Содержание
Гайморит: симптомы, признаки, лечение в домашних условиях
Вам наверняка знаком термин «ринит» — воспаление слизистой оболочки носа. А знаете ли вы о том, что нос окружают особые костные полости, называемые пазухами (иначе — синусами)? Знаете ли вы, что они также могут воспаляться?
Вам наверняка знаком термин «ринит» — воспаление слизистой оболочки носа. А знаете ли вы о том, что нос окружают особые костные полости, называемые пазухами (иначе — синусами)? Знаете ли вы, что они также могут воспаляться?
О воспалении одной из этих пазух мы поговорим сегодня с кандидатом медицинских наук, врачом-отоларингологом ООО «Клиника Эксперт Курск» Емельяновой Александрой Николаевной.
— Александра Николаевна, скажите, пожалуйста, что такое гайморит?
Это воспаление слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, или, иначе, верхнечелюстного синуса.
С точки зрения лечения целесообразно деление гайморита на острый и хронический. Острый гайморит протекает менее 12 недель, хронический – более этого срока.
— Каковы основные симптомы гайморита у взрослых и у детей?
Среди типичных признаков — заложенность носа, выделения из него. Также могут наблюдаться чувство тяжести, распирания или болей в области проекции носовых пазух, снижение или полное отсутствие обоняния, головные боли. Встречаются и общие симптомы в виде повышения температуры тела, недомогания. У детей, помимо этих симптомов, часто отмечается кашель, причем как в дневное, так и в ночное время.
— Возможно ли лечение гайморита в домашних условиях и если да, насколько оно эффективно?
Лечение в домашних условиях возможно, но только при условии, когда речь идет о гайморите легкой степени тяжести. Это ситуация, когда, например, общее состояние больного, будь то взрослый или ребенок, не изменено, нет повышения температуры, головных болей, работоспособность не страдает. При этом пациент должен понимать, что обращение к врачу для него обязательно даже в этом случае.
Только врач может определить возможность лечения на домашнем режиме.
— Если больному все же разрешено остаться дома, то как при этом проводится лечение гайморита?
При принятии врачом решения о лечении больного в домашних условиях, скорее всего, возможно будет обойтись без применения антибиотиков. Традиционно применяемыми при лечении гайморита препаратами являются противоотечные средства, снимающие отек как слизистой оболочки полости носа, так и в самой гайморовой пазухе, облегчая, тем самым, отток воспалительной жидкости из нее.
Также применяются гормональные препараты — глюкокортикостероиды, обладающие мощным противовоспалительным действием; лекарственные средства, улучшающие расщепление и выведение воспалительного слизистого содержимого из пазухи; препараты, повышающие устойчивость клеток слизистой оболочки к веществам, образующимся при воспалении.
— Скажите, пожалуйста, когда при лечении гайморита применяются антибиотики?
Антибиотики назначаются при средней и тяжелой степени тяжести заболевания.
Но в ряде случаев антибиотики могут быть рекомендованы и пациенту с легким течением гайморита — например, если он протекает более 7-10 дней.
— Сколько дней обычно лечат гайморит? От чего это зависит?
Если мы говорим об остром гайморите, то срок лечения колеблется обычно от 10 дней до трех недель. К факторам, от которых зависит время терапии, можно отнести, например, индивидуальную сопротивляемость организма, анатомические особенности строения носа и придаточных пазух, факторы внешней среды, условия труда (к примеру, вредные производства).
— Александра Николаевна, применяются ли при лечении гайморита какие-нибудь капли, небулайзер?
Безусловно. Имеется две группы капель.
Первая группа — сосудосуживающие капли для носа. Они снимают отек слизистой оболочки и способствуют улучшению оттока содержимого из пазухи.
Ко второй группе относятся различные капли общего действия, принимаемые внутрь. Они обладают антибактериальным, противовирусным, противовоспалительным действием, благотворно сказываются на иммунитете, разжижают слизь в пазухе, способствуя более легкому ее отхождению.
Небулайзеры также применятся в лечении гайморита для ингаляционного введения лекарственного препарата — например антисептиков, антибиотиков.
— Прокол многих пациентов ввергает в ужас. Эта процедура действительно является страшной? И когда без прокола не обойтись?
Основным показанием для прокола является полная блокада выведения содержимого из гайморовой пазухи в полость носа, если иными способами обеспечить отток этого содержимого не удается.
Еще одним показанием является так называемый одонтогенный («вызванный зубом») гайморит. Формально это область работы хирургов-стоматологов, однако наша задача как врачей-отоларингологов заключается в этом случае в первоначальном опорожнении пазухи через прокол и обеспечении последующего постоянного оттока ее содержимого. Окончательно же проблема при такой форме гайморита решается стоматологами.
Процедура прокола проводится после полного обезболивания слизистой оболочки носа, так что бояться ее не следует.
— Но возможно ли лечение гайморита без проколов? Или прокол и гайморит – всегда синонимы?
Лечение без применения прокола существует. Его принцип основан на создании в полости носа отрицательного давления, для того чтобы воспалительная жидкость, содержащаяся в пазухе, могла оттекать в полость носа. Разумеется, при этом проводится соответствующая ее подготовка.
После того, как жидкость из пазухи извлечена, ее можно промыть различными лечебными растворами.
Решение о том, какой именно метод будет применяться в каждом конкретном случае, всегда принимается лечащим врачом.
— Александра Николаевна, что можно порекомендовать для профилактики гайморита у взрослых и детей?
Прежде всего стараться не болеть острыми респираторными, простудными заболеваниями. Для этого можно посоветовать занятия физической культурой и спортом, активный образ жизни, прогулки на свежем воздухе, регулярные проветривания помещений (существуют даже нормативы: так, в холодное время года каждая комната проветривается 5 раз в день по 15 минут, а в теплое время окна должны находиться в режиме проветривания почти круглосуточно).
Кроме того, профилактике способствуют закаливающие процедуры, прием поливитаминных препаратов, особенно в весеннее время — разумеется, при отсутствии противопоказаний.
Важна также профилактика и на рабочем месте. Например, на вредных производствах, там, где имеется загрязнение воздуха, обязательно использование индивидуальных средств защиты.
К специальным методам профилактики могут относиться, например, корригирующие операции на ЛОР-органах. Такие операции могут быть показаны в случаях, когда у человека имеются какие-то анатомические особенности строения носовой перегородки (например в виде ее искривления), других отделов ЛОР-органов, создающие условия для более легкого возникновения гайморита.
Для справки:
Емельянова Александра Николаевна — кандидат медицинских наук, врач-отоларинголог ООО «Клиника Эксперт Курск».
Выпускница Курского государственного медицинского университета. Прошла первичную специализацию в ординатуре по специальности «оториноларингология».
В этом же учебном заведении закончила очную аспирантуру.
Как лечить гайморит в домашних условиях: советы, народные средства
Гайморит — одно из тех заболеваний, которое доставляет нам много неприятностей. Все, кто знаком с этим диагнозом, знают, что он тяжело поддается лечению, а при хронической форме — изматывает постоянными обострениями. Как лечить гайморит и чем помочь себе в домашних условиях?
Таня Щелканогова, редактор сайта
Коллаж: Зарина Ярхамова, фото: Unsplash, Rawpixel
Если вам поставили такой диагноз, то приготовьтесь к длительному лечению. Помимо назначений врача, можно использовать и народные методы. Они помогают облегчить отхождение слизи и уменьшить воспаление. Рассказываем, как должно проходить лечение воспаления гайморовых пазух дома.
Не занимайтесь самолечением! В наших статьях мы собираем последние научные данные и мнения авторитетных экспертов в области здоровья. Но помните: поставить диагноз и назначить лечение может только врач.
Промывание. Если вас мучает сильный насморк и распирающая боль, то первым делом народная медицина советует промывать нос несколько раз в день. В качестве раствора можно использовать специальные физиологические спреи, которые продаются в аптеке, а также обычную воду и слабый раствор с морской солью. Будьте осторожны при промывании, при неправильной процедуре вода может попасть по слуховой трубе в ухо, что чревато воспалениями и снижением слуха. Для лечения гайморита дома можно промывать нос настоями зверобоя, прополиса или цикламены. Эти средства также снимают воспаления, но, конечно, не заменяют прием антибиотиков и других лекарств, назначенных врачом.
Прогревающие процедуры. Нельзя прогревать гайморовы пазухи, если у вас повышенная температура тела или в пазухах скопился гной. Об этом обычно свидетельствует сильная боль в области носа. В остальных случаях, чтобы вылечить гайморит в домашних условиях, можно использовать сухое тепло для кратковременного прогревания.
Но не перестарайтесь! В качестве сухого тепла можно использовать вареное яйцо, завернутое в ткань, мешочек с нагретой солью или свет синей лампы, которая в советское время была у многих в домашней аптечке.Закапывания в нос. Как лечить гайморит народными средствами без закапывания в нос? Это невозможно. Если без промывания и тепловых процедур еще можно обойтись, то капли попадают непосредственно в пазухи, в очаг воспаления, поэтому закапывания очень эффективны. Так, например, чтобы вылечить гайморит дома, рекомендуется закапывать масло чайного дерева или ментоловое масло, по 2−3 капли в каждую ноздрю. Также этими каплями можно смазывать пазухи снаружи, лоб и виски. Если у вас дома растет каланхоэ, то, выдавив сок из листочка, закапайте 2−3 капли. Это растение вызывает сильное чихание, благодаря чему освобождаются носовые ходы от слизи.
Питьевой режим. Не забывайте, что при гайморите важно постоянно разжижать слизь, чтобы выделения не скапливались в пазухах.
Для этого нужно много пить. Если вы хотите быстро вылечить гайморит, делайте вместо обычного чая клюквенный морс, лимонный напиток, заварите чай со зверобоем или липой. Можно использовать практически все ягоды, которые есть у вас дома. Морсы, компоты, соки — все это помогает бороться с инфекцией и способствует очищению носовых пазух.Ингаляции. Как лечить хронический гайморит в домашних условиях? Вдыхая горячий воздух с эфирными маслами или настоями трав. Для ингаляций можно использовать многие эфирные масла, а также добавлять в воду настойку прополиса, сухой ментол, экстракт лаванды. Можно и просто сварить картофель и подышать горячим паром над кастрюлей.
Но не перестарайтесь! В качестве сухого тепла можно использовать вареное яйцо, завернутое в ткань, мешочек с нагретой солью или свет синей лампы, которая в советское время была у многих в домашней аптечке.
Для этого нужно много пить. Если вы хотите быстро вылечить гайморит, делайте вместо обычного чая клюквенный морс, лимонный напиток, заварите чай со зверобоем или липой. Можно использовать практически все ягоды, которые есть у вас дома. Морсы, компоты, соки — все это помогает бороться с инфекцией и способствует очищению носовых пазух.Теперь вы знаете, как лечить гайморит в домашних условиях народными средствами. Если вы знаете другие методы нетрадиционной медицины, напишите нам! Ведь, возможно, у вас есть свой эффективный способ лечения этого коварного недуга.
А вы предпочитаете народную или традиционную медицину?
Острый бактериальный риносинусит у взрослых: Часть II.
Лечение
ДЬЮИ К. ШЕЙД, доктор медицины, магистр здравоохранения, и Роберт. М. ХАММ, доктор философии.
Хотя в большинстве случаев острый риносинусит вызывается вирусами, острый бактериальный риносинусит является довольно частым осложнением. Несмотря на то, что большинство пациентов с острым риносинуситом быстро выздоравливают без него, антибиотикотерапия должна рассматриваться у пациентов с длительными или более тяжелыми симптомами. Во избежание появления и распространения устойчивых к антибиотикам бактерий следует применять антибиотики узкого спектра действия, такие как амоксициллин, в течение 10–14 дней. У пациентов с легкой формой заболевания и аллергией на бета-лактамы вариантами лечения являются триметоприм/сульфаметоксазол или доксициклин.
Антибиотики второй линии следует рассмотреть, если у пациента заболевание средней тяжести, недавний прием антибиотиков (последние шесть недель) или отсутствие ответа на лечение в течение 72 часов. Амоксициллин-клавуланат калия и фторхинолоны лучше всего подходят для лечения Haemophilus influenzae и Streptococcus pneumoniae. Пациентам с гиперчувствительностью к бета-лактамам при средней степени тяжести заболевания следует назначать фторхинолоны. Доказательства, подтверждающие использование дополнительных методов лечения, ограничены. Часто рекомендуются деконгестанты, и есть некоторые данные, подтверждающие их использование, хотя местные деконгестанты не следует использовать более трех дней, чтобы избежать рецидива заложенности носа. Местный ипратропий и седативные антигистаминные препараты обладают антихолинергическими эффектами, которые могут быть полезными, но нет клинических исследований, подтверждающих эту возможность. Промывание носа гипертоническим и нормальным солевым раствором было полезным при хроническом синусите и не имело серьезных побочных эффектов.
Назальные кортикостероиды также могут быть полезны при лечении хронического синусита. Дым, леденцы с солью цинка, экстракт эхинацеи и витамин С не имеют доказанной пользы при лечении острого бактериального риносинусита.
В этой статье рассматриваются доказательства, поддерживающие различные методы лечения острого бактериального риносинусита (ОБРС). В первой части 1 этой статьи, состоящей из двух частей, описаны клинические критерии для оценки ОБРС.
| Основные клинические рекомендации | Этикетка | Ссылки |
|---|---|---|
| Амоксициллин в течение 10–14 дней является разумным препаратом первой линии. | A | 4,5,10 |
У пациентов с легкой формой заболевания и гиперчувствительностью к бета-лактамам триметоприм-сульфаметоксазол (Бактрим, Септра) или доксициклин (Вибрамицин) являются разумными, экономически эффективными, в первую очередь варианты линии. | A | 16 |
| Пациентам с заболеванием средней степени тяжести, недавним применением антибиотиков или отсутствием ответа на лечение в течение 72 часов следует назначить амоксициллин-клавуланат калия (аугментин) или фторхинолон. | C | 16 |
| Дополнительные методы лечения, такие как деконгестанты, местные антихолинергические средства, гвайфенезин (Hytuss), промывание носа физиологическим раствором и назальные кортикостероиды, могут быть полезными. | C | 27,28,31,3–36,38,39,44,45 |
| Раствор, пастилки с солью цинка, эхинацея и витамин С не имеют доказанной пользы. | A | 46,47 |
Пациенты с осложнениями или неэффективностью лечения после длительной антибактериальной терапии должны быть направлены к отоларингологу. Пациенты с частыми рецидивами острого бактериального риносинусита и неадекватно контролируемым аллергическим ринитом должны быть направлены к аллергологу для рассмотрения вопроса об иммунотерапии. | С | 6,48 |
Антибиотики
Около двух третей пациентов с ОБРС выздоравливают без лечения антибиотиками, а у большинства пациентов с вирусной инфекцией верхних дыхательных путей (ОРИ) выздоровление наступает в течение семи дней. 2 Антибиотикотерапия должна быть зарезервирована для пациентов, у которых симптомы наблюдаются более семи дней и у которых имеются два или более клинических критерия ОБРС (гнойные выделения из носа, боль в зубах верхней челюсти или лице (особенно односторонняя), односторонняя болезненность верхнечелюстных пазух, или ухудшение симптомов после первоначального улучшения) или для пациентов с тяжелыми симптомами 3 (рис. 1) .
РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) антибиотикотерапии ОБРС с использованием культур аспирата из носовых пазух до и после лечения не проводилось, хотя нерандомизированные исследования продемонстрировали бактериологическое излечение.
Пять РКИ и два метаанализа сравнивали антибиотики, обычно амоксициллин и триметоприм-сульфаметоксазол (ТМП-СМХ; Бактрим, Септра), с плацебо, с клиническим улучшением в качестве результата, который является клинически значимым исходом, ориентированным на пациента. 4,5 Около 47 процентов пациентов, получавших антибиотики, и 32 процента в контрольной группе вылечились через 10–14 дней. Восемьдесят один процент пациентов, получавших антибиотики, и 66 процентов контрольной группы вылечились или улучшились, то есть один пациент получил пользу на каждые семь пролеченных антибиотиками. Эффект лечения в этих исследованиях мог быть недооценен, потому что отсутствие специфичности диагноза ослабляло эффект лечения.
Амоксициллин-клавуланат калия (Аугментин), цефалоспорины (цефуроксим [Цефтин] и цефиксим [Супракс]) и макролиды (азитромицин [Зитромакс] и кларитромицин [Биаксин]) широко изучались. 6,7 Все продемонстрировали одинаковые показатели клинического успеха — как правило, более 85 процентов.
Использование фторхинолонов при ОБРС является относительно новым. Ципрофлоксацин (Cipro) и цефуроксим имели 90-процентную частоту выздоровления при введении пациентам в условиях первичной медико-санитарной помощи. 8 В открытом РКИ левофлоксацин (левахин) и кларитромицин показали клиническую эффективность в 96 и 93 процентах случаев соответственно. 9
Четыре метаанализа, опубликованные за последние семь лет, пришли к выводу, что новые антибиотики широкого спектра действия не более эффективны, чем антибиотики узкого спектра действия. 4,5,10,11 В большинстве этих исследований амоксициллин сравнивали с цефалоспорином, фторхинолоном или макролидом. Быстрое появление устойчивых к антибиотикам микроорганизмов, связанных с ОБРС, усложнило выбор антибиотика. Эпиднадзорные исследования показали рост распространенности устойчивых к антибиотикам Streptococcus pneumoniae . 12,13 До 25 процентов этих бактерий устойчивы к пенициллину, а 15 процентов имеют промежуточную устойчивость к пенициллину.
Распространена устойчивость к макролидам, доксициклину (вибрамицину) и TMP-SMX. 12 Распространенность штамма Haemophilus influenzae , продуцирующего бета-лактамазу, составляет около 30 процентов, и распространена устойчивость к TMP-SMX. 12 Почти все изоляты Mycobacterium catarrhalis продуцируют бета-лактамазу.
ВЫБОР АНТИБИОТИКА
Чтобы интегрировать текущие данные эпиднадзора за устойчивостью к антибиотикам в рекомендации по антибиотикам, Sinus and Allergy Health Partnership (SAHP) использовала модель терапевтических результатов Пула, математическую модель, которая прогнозирует клиническую эффективность каждого из антибиотиков, обычно назначаемых при ОБРС. (Таблица 1) . 13–16 Модель включает предположения о вероятности бактериальной инфекции, распространении патогенов, частоте спонтанного разрешения и активности антибиотиков in vitro. 15
| Antibiotic | Dosage/frequency | Calculated clinical efficacy (%)* | Cost † | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Mild disease and no recent antibiotic use | ||||||||
| Amoxicillin-clavulanate potassium (Augmentin)‡ | 500 mg every 8 hours, 875 mg every 12 hours§ | 91 | $83. 96 to 112.08 | |||||
| High dose (Augmentin XR) | 2,000 mg every 12 hours§ | — | 112.08 | |||||
| Amoxicillin (Amoxil) | 500 mg every 8 hours, 875 mg every 12 hours | 88 | 7.35 to 8.77 (8.25) | |||||
| High dose | 1,000 mg every 8 hours | — | 14.70 to 17.54 (16.50) | |||||
| Cefpodoxime (Vantin)‡ | 200 mg every 12 hours | 87 | 118.48 | |||||
| Cefuroxime (Ceftin)‡ | 250 mg or 500 mg every 12 hours | 85 | 108.53, 197.75 | |||||
| Cefdinir (Omnicef)‡ | 300 mg every 24 hours | 83 | 44. 66 | |||||
| If beta-lactam allergic: | ||||||||
| TMP-SMX DS (Bactrim DS, Septra) | 160 to 800 mg every 12 hours | 83 | 6.64 to 27.76 (38.85) | |||||
| Доксициклин (вибрамицин) | 100 мг каждые 12 часов | 81 | 5.00 до 27,36 (97,13) | |||||
| Azithromycin (Zithromax) | 500 мг. | 47.44 | ||||||
| Clarithromycin (Biaxin) | 250 mg or 500 mg every 12 hours | 77 | 90.22, 90.22 | |||||
| Telithromycin (Ketek) | 800 mg every 24 hours | 77 | — | |||||
| Умеренное заболевание или недавнее использование антибиотиков | ||||||||
| Gatifloxacin (Tequin) | 400 мг. 0031 | |||||||
| Levofloxacin (Levaquin) | 500 mg every 24 hours | 92 | 101.47 | |||||
| Moxifloxacin (Avelox) | 400 mg every 24 hours | 92 | 101.92 | |||||
| Amoxicillin-clavulanate ( Высокая доза) | 2000 мг каждые 12 часов § | 91 | 112.09 | |||||
| CEFTRIAXONE (ROCEPHIN) | 1 G каждые 24 часа | 91 | 2555.80 | 900 | 2555.80 | 900 | 2555.80 | |
| Combination therapy¶ | — | — | — | |||||
| If beta-lactam allergic: | ||||||||
| Gatifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin | As above | As above | As above | |||||
| Клиндамицин (Клеоцин) плюс рифампин (Рифадин)** | 150–450 мг каждые 6 часов, 300 мг каждые 12 часов | — | 76,49–183,10031 | |||||
При выборе антибиотикотерапии для лечения ОБРС врачи должны учитывать недавнее применение антибиотиков, их эффективность и стоимость.
В рекомендациях SAHP пациенты с ОБРС классифицируются на две группы для определения начального лечения: (1) пациенты с легкими симптомами, которые не получали антибиотики в течение шести недель, и (2) пациенты с заболеванием средней тяжести или получавшие антибиотики в течение шести недель. 16 Считается, что у пациентов с умеренным заболеванием вероятность спонтанного выздоровления ниже, и, следовательно, у них выше частота неэффективности лечения. В рекомендациях нет критериев тяжести. Классификация средней или легкой степени тяжести оставлена на усмотрение врача, но был предложен пример с более ранними рекомендациями, в которых подчеркивались воспалительные признаки лихорадки и болезненности. 17
Несмотря на отсутствие полного охвата H. influenzae , амоксициллин по-прежнему является хорошим выбором в качестве антибиотика первой линии при внебольничном ОБРС, поскольку многие инфекции, вызванные резистентными микроорганизмами, в любом случае улучшаются, 18 и поскольку он хорошо переносится и недорогой (Таблица 1) .
13–16 Более высокие суточные дозы амоксициллина (от 3 до 4 г в день) могут быть необходимы в районах с высокой распространенностью резистентных к пенициллину S. pneumoniae . TMP-SMX и доксициклин являются альтернативами для использования у пациентов с аллергией на бета-лактамы, но они имеют ограниченный охват для H. influenzae и S. pneumoniae , а вероятность неудач составляет до 25 процентов. 16 Эритромицин, цефалоспорины второго поколения с меньшей активностью в отношении H. influenzae (например, цефаклор [Цеклор], цефпрозил [Цефзил], лоракарбеф [Лорабид]) и тетрациклин не следует использовать для лечения ОБРС. 19
Хотя цефалоспорины (цефподоксим [Вантин], цефуроксим, цефдинир [Омницеф], цефтриаксон [Роцефин]) и амоксициллин/клавуланат калия также были рекомендованы для начальной терапии, 16 любая польза от этих препаратов в качестве начальной терапии должна быть сбалансирована против их гораздо более высокой стоимости и опасений по поводу роста устойчивости к антибиотикам в обществе.
Ретроспективное когортное исследование фармацевтической базы данных 29 000 взрослых с ОБРС показало эквивалентные показатели успеха при использовании более старых недорогих антибиотиков за половину стоимости. 20 Анализ эффективности затрат показал, что даже если бы более дорогие препараты были на 23% эффективнее амоксициллина, их эмпирическое использование было бы рентабельно только в том случае, если распространенность истинного бактериального синусита у пролеченных пациентов превышала 80%. 21
Применение антибиотиков второго ряда следует рассматривать, если у пациента заболевание средней степени тяжести, если он принимал антибиотики в течение последних шести недель или если в течение 72 часов не было ответа на лечение. Амоксициллин-клавуланат калия и фторхинолоны (гатифлоксацин [Tequin], левофлоксацин и моксифлоксацин [Avelox]) в настоящее время имеют наилучшее покрытие для H.influenzae и S.pneumoniae . Другие варианты включают внутримышечное введение цефтриаксона или комбинированную терапию, включающую высокие дозы амоксициллина; клиндамицин (клеоцин) плюс цефиксим; или высокие дозы амоксициллина или клиндамицина плюс рифампин (рифадин).
16 Пациентам с аллергией на бета-лактамы в анамнезе рекомендуется применение фторхинолонов или комбинированная терапия клиндамицином и рифампицином. 16
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ
В большинстве клинических испытаний использовались 10–14-дневные курсы антибактериальной терапии. Исследования с помощью пункции пазухи показали эрадикацию возбудителей как минимум в 9 случаях.5 процентов больных после 10-дневного курса антибиотиков. 22 Результаты одного исследования не показали различий в клиническом или рентгенологическом улучшении между пациентами, получавшими 3- или 10-дневные курсы TMP-SMX. 23 Однако это исследование было проведено до 1995 года, и с тех пор характер микробной резистентности изменился. Совсем недавно были признаны эффективными пятидневные курсы лечения азитромицином и телитромицином (Кетек). 24,25
НЕУДАЧА ЛЕЧЕНИЯ
Если пациент не отвечает на терапию, может потребоваться дополнительная история болезни, физикальное обследование, посев или визуализация.
При внесении изменений в антибактериальную терапию следует учитывать ограничения в покрытии исходного антибиотика. После неэффективности амоксициллина или доксициклина рекомендуется переход на фторхинолоны. 16 Комбинированная терапия может быть полезной, особенно у пациентов, ранее получавших цефдинир или макролиды.
Дополнительная обработка
Доказательства, подтверждающие использование вспомогательного лечения ОБРС, относительно слабы (Таблица 2) . 26–48 Некоторые исследования показывают улучшение симптомов, но не было доказано, что какое-либо лечение влияет на продолжительность болезни. 26–28 Пероральные деконгестанты можно использовать до исчезновения симптомов. У пациентов со стабильной артериальной гипертензией деконгестанты не вызывают серьезного повышения артериального давления. 29 Деконгестанты следует использовать с осторожностью у пациентов с ишемической болезнью сердца, глаукомой или гипертрофией предстательной железы.
| Agent | Dosage | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Likely to be effective | ||||||||
| Oral decongestants | ||||||||
| Pseudoephedrine (Sudafed) | 60 mg every 6 hours or 120 mg every 12 часов | |||||||
| Деконгестанты для местного применения* | ||||||||
| Оксиметазолин (Африн) [скорректировано] | 2 распыления каждые 12 часов | |||||||
| Xylometazoline (Otrivin) | 2 sprays every 8 hours | |||||||
| Phenylephrine (Neo-Synephrine) [ corrected] | 2 sprays every 4 hours | |||||||
| Possibly effective | ||||||||
| Topical антихолинергические средства | ||||||||
| Ипратропий (Атровент) 0,06% | 2 впрыскивания каждые 6 часов | |||||||
| 8-12 мг каждые 12 часов | ||||||||
| Хлорфенирамин (хлор-триметон) | 8–12 мг каждые 12 часов | |||||||
| Дифенгидрамин (Benadryl) | дифенгидрамин (Benadryl) | Diphenhydramin | Гвайфенезин (Hytuss)† | 600 мг каждые 12 часов | ||||
| Назальные кортикостероиды | Дозировка варьируется‡ | |||||||
| No proven benefit | ||||||||
| Saline spray | ||||||||
| Mist | ||||||||
| Less sedating antihistamines | ||||||||
| Zinc salt lozenges | ||||||||
| Echinacea extract | ||||||||
| Vitamin С | ||||||||
Несмотря на то, что в прошлом пропагандировались местные деконгестанты, их использование вызывает больше споров.
У некоторых пациентов симптомы улучшаются, но снижение кровотока в слизистой оболочке может усилить воспаление. 30 Местные деконгестанты не следует использовать дольше трех дней, чтобы избежать рикошетной вазодилатации.
Нет клинических исследований, подтверждающих использование антигистаминных препаратов для лечения пациентов с ОБРС. Несмотря на то, что гистамин не играет роли в этом инфекционном состоянии, за исключением, возможно, пациентов с предрасполагающим аллергическим ринитом, эти препараты обладают некоторыми противовоспалительными эффектами, которые могут быть полезными. 31 Однако антихолинергические эффекты антигистаминных препаратов первого поколения могут ухудшить клиренс за счет сгущения слизи. 31 Новые антигистаминные препараты второго поколения практически не обладают антихолинергическим эффектом и могут быть полезны при лечении пациентов с аллергией и хроническим синуситом, но не рекомендуются для лечения ОБРС. 48
Местный антихолинергический препарат ипратропия бромид (Атровент) применялся для уменьшения ринореи у пациентов с простудой, 32 , но исследований у пациентов с ОБРС не проводилось.
Теоретически ипратропий может повышать вязкость слизи и ухудшать ее клиренс, но этот эффект менее выражен при приеме ипратропия, чем при приеме антигистаминных препаратов. 31
Большинство исследований интраназальных стероидов у пациентов с ОБРС не показали влияния на клинические исходы. Эти исследования часто были недостаточно мощными и включали пациентов с хроническим синуситом и полипозом носа, а также с ОБРС. 33–36 Недавнее РКИ, 37 , ограниченное пациентами с рецидивирующим или хроническим синуситом в анамнезе, сравнивали флутиказон (Фловент) с плацебо при лечении пациентов с ОБРС. Обе группы получали цефуроксим и местно ксилометазолин (Отривин) в течение трех дней. Пациенты, получавшие флутиказон, показали более быстрое улучшение (6,0 против 9,0).0,5 дней), чем у пациентов, получавших плацебо.
Назальный солевой спрей, промывание носа и увлажнение были рекомендованы в прошлом для улучшения мукоцилиарного очищения за счет уменьшения заложенности носа, увлажнения носовой полости и удаления твердой слизи.
31 Большинство испытаний были небольшими, многие из них не контролировались, а методы различались, поэтому доказательства, подтверждающие их использование, являются справедливыми. 27,28,38 Орошение солевым раствором безопасно, серьезных побочных эффектов не зарегистрировано. 38 Промывание гипертоническим солевым раствором улучшило симптомы и уменьшило использование лекарств у пациентов с хроническим синуситом. 39,40 Было показано, что спреи с солевым раствором уменьшают симптомы ринита, 41 , но исследований у пациентов с ОБРС не проводилось. Контролируемые исследования использования тумана при URI не показали пользы. 42,43
Гвайфенезин (Hytuss), муколитическое средство, должно улучшать клиренс слизи за счет разжижения секрета, но доказательств клинической пользы нет. РКИ не выявили влияния на мукоцилиарный клиренс у здоровых добровольцев. 44 Тем не менее, гвайфенезин уменьшал заложенность носа в РКИ пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, у которых был острый или хронический риносинусит.
45
Недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать применение витамина С, пастилок с солями цинка или эхинацеи у пациентов с ОБРС. Используя исход симптомов простуды через семь дней, метаанализ восьми клинических испытаний лечения насморка пастилками с солью цинка не обнаружил существенной пользы (отношение шансов 0,50; 9).5-процентный доверительный интервал, от 0,19 до 1,29). 46 В нескольких испытаниях экстракта эхинацеи при лечении простуды сообщалось о небольшом эффекте, но каждое испытание имело серьезные методологические недостатки. Недавнее РКИ эхинацеи у студентов колледжей с простудой не показало пользы. 47
Осложнения и направление к врачу
Пациенты с осложнениями или неэффективностью лечения после длительной антибактериальной терапии должны быть направлены к отоларингологу (таблица 3) . 6,48 Пациенты, направленные к отоларингологу, обычно обследуются с помощью назальной эндоскопии и компьютерной томографии пазух.
Пациенты с частыми рецидивами ОБРС и неадекватно контролируемым аллергическим ринитом должны быть направлены к аллергологу для рассмотрения вопроса об иммунотерапии.
| Признаки тяжелого острого бактериального риносинусита | |||
| Осложнения | |||
| Периорбитальный целлюлит | |||
| Intracranial abscess | |||
| Meningitis | |||
| Cavernous sinus thrombosis | |||
| Pott’s puffy tumor (infectious erosion of the ethmoid or frontal sinus) | |||
| Anatomic defects causing obstruction | |||
| Неэффективность лечения после длительного курса антибиотикотерапии | |||
| Частые рецидивы (более трех эпизодов в год) | |||
| Носокомиальные инфекции | |||
| ИМУМУЛОКОМПОРИРОВАННЫЙ ВОС | |||
| Биопсия, чтобы исключить гранулематозные заболевания, новообразование, или грибковые инфекции | |||
66666666666 гг. Лечение острого синусита — Австралийский врачРезюме Инфекции носа поражают пазухи, поскольку слизистая оболочка носа и придаточных пазух непрерывна. Основные пазухи впадают в общий тракт — остиомеатальный комплекс, расположенный под средней носовой раковиной. Острый синусит обычно следует за простудой и проявляется заложенностью носа, лицевой болью, зубной болью, гнойной ринореей, болезненностью придаточных пазух и в некоторых случаях лихорадкой и недомоганием. Диагноз ставится на основании анамнеза, отсутствия реакции пациента на местные деконгестанты и обнаружения гноя в носу с ассоциированной болезненностью придаточных пазух. Лечение заключается в сочетании местных или системных деконгестантов с промыванием физиологическим раствором и антибиотиком, обычно амоксициллином. Направление к специалисту следует рассмотреть, если пациенты не реагируют на терапию антибиотиками второй линии и у тех, у кого возникают рецидивирующие эпизоды синусита. ВведениеСлизистая оболочка носа и придаточных пазух носа непрерывна, и воспаление, поражающее слизистую оболочку носа, распространяется в различной степени на пазухи (рис. 1). Воспалительный процесс, локализующийся преимущественно в придаточных пазухах, в свою очередь распространяется на носовую полость и приводит к различной степени ринита. Таким образом, большинство заболеваний носа затрагивают как полость носа, так и придаточные пазухи (риносинусит). Острый синусит определяется как инфекция носа, которая распространилась на придаточные пазухи носа и длится от одного дня до трех недель. Хронический синусит определяется как наличие у пациента двух или более симптомов заложенности носа, ринореи, лицевой боли или головной боли или аносмии в течение более трех месяцев. Лечение хронического синусита отличается от лечения острого синусита. Анатомия Околоносовые пазухи состоят из четырех пар пазух. Нос и пазухи выстланы псевдомногослойным столбчатым эпителием, аналогичным эпителию нижних дыхательных путей. Этот эпителий покрыт слизистой оболочкой, состоящей из двух слоев: жидкого слоя, в котором движутся реснички (зольный слой), и тонкого, более вязкого слоя (гелевый слой), который перемещают реснички. Вдыхаемые частицы обычно прилипают к гелевому слою и перемещаются из носовых пазух в носоглотку, прежде чем их проглотят. Здоровье носа и околоносовых пазух в первую очередь зависит от этого самоочищающегося действия слизисто-цилиарных путей. В пазухах эти пути всегда ведут к остиомеатальной единице. Закупорка устьев приводит к заболеванию пазух. Рис. 1. Верхнечелюстные, лобные, решетчатые и клиновидные пазухи Эпителий, выстилающий полость носа и пазухи, сплошной. Остиомеатальная единица является конечным общим путем для слизисто-цилиарного дренажа верхнечелюстной, лобной и передней решетчатой пазух. РаспространенностьСимптомы риносинусита распространены у 16% населения в целом. 1,2 На острый синусит приходится до 4,6% обращений молодых людей. 3 Приблизительно 0,5% простудных заболеваний осложняются синуситом, а среднее количество простудных заболеваний у взрослого человека в год составляет 2–3, поэтому у многих пациентов проявляются признаки и симптомы синусита. Патогенез острого синусита Острый синусит обычно следует за острой инфекцией верхних дыхательных путей (простуда). По мере распространения вирусной инфекции по слизистой оболочке носа возникает отек и отек слизистой оболочки. Диагностика Симптомами и признаками острого синусита являются заложенность носа, лицевая боль, зубная боль, гнойная ринорея, болезненность придаточных пазух и в некоторых случаях системные проявления, такие как лихорадка и недомогание. Обзор литературы показал, что наиболее чувствительными симптомами и признаками для диагностики острого синусита были зубная боль в верхней челюсти, плохая реакция на деконгестанты, окрашенные выделения из носа (симптомы), гнойные выделения из носа и аномальная трансиллюминация верхнечелюстных пазух (признаки). Золотым стандартом диагностики острого бактериального синусита остается аспирация гноя из одной из крупных пазух. Поскольку верхнечелюстные пазухи являются наиболее доступными для аспирации, а также наиболее часто поражаемыми пазухами при остром синусите, они были наиболее часто аспирируемыми пазухами. В настоящее время пункция верхнечелюстной пазухи и аспирация выполняются редко, так как процедура может быть болезненной. Осмотр После сбора анамнеза следующим шагом является передняя риноскопия. В нормальной полости носа можно увидеть открытые носовые дыхательные пути и нормальные нижнюю и среднюю носовые раковины (рис. 2). Обратите внимание, что слизистая оболочка носа не воспалена и не отечна, внутриносовых выделений нет. Таблица 1. Сходства и различия между простудой и острым синуситом | Простуда | Острый синусит | |
| Заложенность носа | +++ | +++ | |
| Ринорея (прозрачная или бледно-желтая) | ++++ | ± | |
| Лицевое давление | ++ | ++++ (особенно при наклоне вперед) | |
Плохой ответ на местные деконгестанты | — | ++ | |
| Гнойная ринорея (желтая/зеленая) | — | +++ | |
| Лицевая боль | — | +++ | |
| Зубная боль | — | + | |
| Болезненность придаточных пазух носа | — | ++ | |
| Лихорадка | — | + | |
Это верхнечелюстная, лобная, решетчатая и клиновидная пазухи (рис. 1). Верхнечелюстные, лобные и передние решетчатые пазухи открываются в остиомеатальную единицу под средней носовой раковиной, а задние решетчатые и клиновидные пазухи открываются в верхний носовой ход над средней носовой раковиной.
Инфекции носа обычно в некоторой степени поражают пазухи, а инфекции пазух поражают нос. (Клиновидная пазуха не показана.)
Поскольку поверхности слизистой оболочки остиомеатальной единицы находятся в непосредственной близости друг от друга (рис. 1), возникает обструкция устьев пазух. Кроме того, вирусная инфекция может снижать нормальную подвижность ресничек. Это препятствует нормальному мукоцилиарному клиренсу, что приводит к скоплению слизи в пазухах и развитию симптомов синусита. Если эта слизь вторично заражается бактериями, развивается острый бактериальный синусит.
4 Одной из частых проблем, с которыми сталкивается врач, является дифференциация острой инфекции верхних дыхательных путей (простуды) от острого синусита, так как симптомы и признаки в значительной степени совпадают (таблица 1).
В случае простуды слизистая оболочка носа эритематозная и отечная, а также имеются прозрачные или бледно-желтые выделения из носа (рис. 3). У пациентов с острым синуситом часто все, что можно увидеть, это обильные выделения из носа желтого или зеленого цвета (рис. 4). Если это очищается, основная слизистая оболочка носа становится эритематозной и отечной. Болезненность лобной или верхнечелюстной пазухи проверяется постукиванием по лбу чуть выше бровей или по щекам под глазами.
Давление также можно оказывать на крышу глазницы, которая является дном лобной пазухи. Остальные пазухи недоступны для исследования болезненности.
Трансиллюминация верхнечелюстных пазух обычно не используется, поскольку для ее проведения требуется опытный персонал и полностью затемненное помещение. Полезен только отрицательный результат (т. е. нормальное трансиллюминирование). Свет проводят по нижнему краю глазницы и осматривают небо через открытый рот больного. Небо светится с нормальным трансиллюминированием.
Рис. 2 – Нормальная нижняя носовая раковина со средней носовой раковиной, едва видимой вдали слизистая из остиомеатального узла, расположенного на переднем конце средней носовой раковины
Исследование
При наличии у пациента всех клинических признаков диагноз острого синусита ясен. Также обычно совершенно ясно, когда у пациента нет острого синусита, если присутствует только один симптом или признак или их нет. Однако трудности в диагностике острого синусита возникают, когда присутствуют два или три симптома и признака.
У этих пациентов может быть полезно простое рентгенологическое исследование пазух. Проекция Waters (прямая переднезадняя) позволит оценить верхнечелюстные пазухи, а проекция Caldwell (затылочная) позволит оценить лобные пазухи. Боковые рентгенограммы могут помочь оценить клиновидные пазухи. На всех рентгенограммах пациент должен находиться в вертикальном положении, чтобы можно было увидеть уровни воздуха и жидкости. Поскольку верхнечелюстные пазухи вовлечены почти в 90% пациентов с острым синуситом однократная проекция Waters может быть всем, что требуется для подтверждения диагноза острого синусита. 4 Если это неубедительно, можно добавить другие представления.
Микробиология
Считается, что острый синусит вызывается вторичной бактериальной инвазией воспаленных пазух, которая может возникнуть при острой вирусной инфекции верхних дыхательных путей. Однако наличие бактерий в пазухах может быть подтверждено только прямой аспирацией пазух.
Это возможно только в верхнечелюстной пазухе и может быть сделано только с некоторым дискомфортом для пациента.
Наиболее часто поражаемыми микроорганизмами являются Haemophilus influenzae и Streptococcus pneumoniae. Другие вовлеченные микроорганизмы включают другие стрептококки, анаэробы, Moraxella catarrhalis и Staphylococcus aureus . 5 Производство бета-лактамаз штаммом Haemophilus influenzae резко возросло за последние 15 лет и обнаруживается у 50% организмов в некоторых регионах мира. 5
Лечение
Нет достоверных данных о лечении синусита. Обычная практика включает деконгестанты, которые уменьшают отек слизистой оболочки носа и помогают открыть естественные устья пазух и обеспечивают повторную аэрацию и слизисто-ресничный дренаж. Например, оксиметазолин 0,5% в виде назального спрея обеспечивает хорошее устранение заложенности слизистой оболочки носа с симптоматическим облегчением.
Кроме того, было обнаружено, что промывание носа назальным спреем с физиологическим раствором также улучшает симптоматику и исход. Антигистаминные препараты, местные и системные стероиды не давали никаких дополнительных преимуществ.
Использование антибиотиков для лечения всех случаев подозрения на острый синусит вызывает споры. Многие исследования дали противоречивые результаты. В общей практике может быть трудно быть уверенным, что симптомы пациента вызваны синуситом. При строгих диагностических критериях острый бактериальный синусит следует лечить антибиотиками, поскольку они значительно более эффективны, чем плацебо. 6 Амоксициллин по-прежнему считается препаратом первой линии. Взрослая доза составляет 500 мг амоксициллина 3 раза в день в течение периода от 10 до 14 дней. 7 Пациентов с аллергией на пенициллин следует лечить либо триметоприм-сульфаметоксазолом, либо цефаклором. Если пациент не отвечает на этот режим, следует выбрать терапию второй линии из комбинации амоксициллина и клавуланата, цефалора, цефуроксима аксетила, лоракарбефа или цефиксима.
Хирургическое вмешательство
Обычно рассматривается только при развитии осложнений острого синусита. К ним относятся периорбитальный целлюлит, внутриглазничные абсцессы, остеит или внутричерепной сепсис. Хирургия будет включать дренирование пораженных пазух плюс лечение осложнения.
Направление к специалисту
В большинстве случаев острый синусит лечит врач общей практики. Однако при развитии осложнений или при отсутствии ответа на терапию второй линии пациенту следует обратиться к врачу. Также следует направлять пациентов с рецидивирующим острым синуситом.
Специалист проведет эндоскопию носа с помощью жесткой назальной оптики, чтобы подтвердить наличие гноя в среднем носовом проходе и/или клиновидно-решетчатом углублении. Мазок гноя под эндоскопическим контролем будет взят для посева и определения чувствительности. От этого зависит дальнейшая антибактериальная терапия.
В дополнение к антибиотикам будет изучен анамнез возможных факторов, таких как аллергия. Если анализы подтвердят наличие аллергии, потребуется дополнительная терапия. Если пациент по-прежнему не реагирует, будет проведена компьютерная томография пазух и пациенту может быть предложена эндоскопическая хирургия пазух.
Каталожные номера
- Джонс Н.С. Риносинусит. Британская ассоциация оториноларингологов, хирургов головы и шеи; август 1998 г.
- Sibbald B, Rink E. Эпидемиология сезонного и круглогодичного ринита: клиническая картина и история болезни. Грудная клетка 1991;46:895-901.
- Норрби Р. Клинические аспекты бактериальных инфекций верхних дыхательных путей. Scand J Infect Dis 1983;39(Приложение):14-8.
- Стаффорд Коннектикут. Взгляд врача на синусит. Otolaryngol Head Neck Surg 1990;103:870-4.
- Gwaltney JM Jr, Scheld WM, Sande MA, Sydnor A.
