Содержание
Лечение острого гнойного гайморита у взрослых
Лечение острого гнойного гайморита в ЛОР клинике №1
Рейтинг статьи
5.00 (Проголосовало: 3)
Содержание
- Механизм развития воспаления в гайморовых пазухах
- Кто особо угрожаем по развитию гнойного гайморита
- Когда можно заподозрить развитие острого гнойного гайморита
- Почему при появлении симптомов острого гнойного гайморита необходимо срочно обратиться к ЛОР врачу
- Современные возможности диагностики и лечения острого гнойного гайморита
Острый гнойный гайморит – это воспаление придаточных гайморовых пазух носа. Заболевание достаточно распространенное, чаще всего является осложнением острого респиратиорного вирусного заболевания или любой длительной заложенности носа (вазомоторный ринит, аллергический ринит и проч.
). То есть любой длительно протекающий насморк и заложенность носа, независимо от причины его возникновения, если его не лечить может осложниться гнойным воспалением придаточных гайморовых пазух носа. (P.S.:Также причиной развития одностороннего гнойного гайморита может явиться воспалительные процессы в корнях зубов верхней челюсти или пломбный материал, как инородное тело, попадание которого в гайморову пазуху возможно в некоторых случаях при пломбировании корней 5-6-го зубов верхней челюсти.)
Механизм развития воспаления в гайморовых пазухах
В связи с отеком слизистой оболочки носа блокируется выходное отверстие гайморовой пазухи (соустье), что затрудняет физиологический отток слизи из пазухи. Кроме того, само по себе отсутствие нормального воздухообмена в пазухе провоцирует увеличение слизеобразования, слизь накапливается, застаивается и становится идеальной средой для размножения бактерий и той условно-патогенной микрофлоры, которая заселяет слизистые оболочки, что и приводит к гнойному воспалению.
Кто особо угрожаем по развитию гнойного гайморита
Риск развития острого гнойного гайморита многократно повышается у людей имеющих анатомические особенности носа и гайморовых пазух (искривление носовой перегородки, анатомические особенности в области расположения соустья гайморовой пазухи), затрудняющих нормальную аэрацию гайморовой пазухи и эвакуацию отделяемого из пазухи.
Когда можно заподозрить развитие острого гнойного гайморита
Если на фоне насморка и заложенности носа:
- отделяемое из носа становится желто-зеленого цвета, иногда приобретает зловонный запах
- заложенность носа усиливается
- присоединяется чувство заложенности или тяжести в области гайморовых пазух (подглазничная область справа и слева от носа)
- головная боль
- боль в проекции гайморовой пазухи (лицевые боли), чувство давления и боли в гайморовых пазухах может усиливаться при наклоне головы вниз.
- часто появляется ощущение невозможности сосредоточения, ухудшение общего самочувствия
- возможно повышение температуры до субфебрильных цифр (37-37,8 град.
)
)Почему при появлении симптомов острого гнойного гайморита необходимо срочно обратиться к ЛОР врачу
Не забывайте, что «нос растет на голове», а значит любые гнойные заболевания околоносовых пазух – это наличие гноя в черепе, в непосредственной близости к полости глазниц и к головному мозгу, следовательно и осложнения могут быть крайне серьезными, с самыми непредсказуемыми последствиями:
- Отиты
- Внутриглазничные осложнения (флегмона орбиты, абсцесс орбиты)
- Внутричерепные осложнения (менингит, энцефалит, абсцесс головного мозга)
Не надо пытаться справиться с гайморитом самостоятельно. Наличие гнойного процесса в пазухе говорит о том, что сама она опорожниться не может и если время будет упущено, большая вероятность, что гной сам проложит себе путь в один из близлежащих органов.
Современные возможности диагностики и лечения острого гнойного гайморита
В современных специализированных ЛОР клиниках или ЛОР кабинетах есть все необходимые условия для выявления диагноза острого гнойного гайморита в день обращения.
Врач оториноларинголог проведет эндоскопический осмотр носа и носоглотки, на котором с помощью видеокамеры, с освещением и увеличением будет осмотрено в том числе место соустья гайморовых пазух, на предмет наличия и характера отделяемого из соустья.
Ультразвуковое исследование придаточных пазух носа подтвердит наличие или отсутствие отека и отделяемого в гайморовых пазухах.
После постановки диагноза ЛОР врач назначит медикаментозную терапию, а также индивидуально подберет пациенту курс лечебных манипуляций и аппаратного лечения, облегчающий эвакуацию гнойного содержимого из пазух, что позволит уже с первых дней лечения облегчить состояние пациента, снизить болевой синдром, облегчить носовое дыхание, значительно улучшить прогноз выздоровления, избежать повторных курсов антибиотикотерапии.
При необходимости (при высоком риске развития внутричерепных осложнений) проводится пункция гайморовых пазух носа с промыванием и введением в пазуху лекарственных веществ.
Современные методы обезболивания позволяют провести эту манипуляцию безболезненно, с минимальным дискомфортом для пациента. Альтернативой пункции является экстракция гнойного отделяемого с помощью Ямик-катетера (эффективный неинвазивный метод).
В части случаев возможно промывание пазух носа методом перемещения (с помощью электроотсоса).
Для того, чтобы ускорить процесс выздоровления, тщательно санировать носоглотку от патогенной микрофлоры, снять отек, облегчить самостоятельный отток отделяемого из пазухи, купировать воспаление и усилить местный иммунитет, применяется аппаратные методы лечения: УЗОЛ терапия, лазеротерапия, фотохромотерапия, магнитотерапия.
Врачами-оториноларингологами медицинского центра «Лор клиника плюс 1» разработана комплексная программа для лечения острого гнойного гайморита.
Не затягивайте обращение к ЛОР врачу, помните, чем быстрее Вы обратитесь за помощью, тем легче будет специалисту справиться с симптомами заболевания, тем более щадящие методы лечения применимы, меньше вероятность хронизации и формирования осложнений!
Наши специалисты
Все специалисты
Хронический гайморит – симптомы, причины, признаки, диагностика и лечение в «СМ-Клиника»
Лечением данного заболевания занимается Отоларинголог (ЛОР)
Записаться онлайн
Заказать звонок
- Что такое хронический гайморит?
- Симптомы хронического гайморита
- Причины хронического гайморита
- Диагностика хронического гайморита
- Лечение хронического гайморита
- Хирургическое лечение хронического гайморита
- Реабилитация после операции
- Вопросы и ответы
- Врачи
Чаще всего хронический гайморит является следствием острого риносинусита.
При воспалении слизистых дыхательных путей нарушается аэрация придаточных синусов и их естественное очищение за счет сокращений мерцательного эпителия. В результате патогенные микроорганизмы длительное время напрямую контактируют со слизистой верхнечелюстной пазухи. Воспалительный процесс прогрессирует.
В зависимости от патологических изменений на слизистой хронический гайморит может быть катаральным, гнойным, полипозным или кистозным, а также смешанным. Инфекция способна проникать в пазухи через естественные соустья с носовой полостью, гематогенным путем (с током крои), одонтогенным (при заболеваниях зубов верхней челюсти), а также при травмах лица в области пазух.
Без правильного лечения хронический гайморит может привести к серьезным осложнениям. Среди них воспаление оболочек мозга, абсцесс, флегмона глазницы, воспаление лицевых нервов.
Симптомы хронического гайморита
Хроническое воспаление гайморовой пазухи протекает волнообразно – с периодами ухудшения самочувствия пациента (обострение) и улучшения (ремиссия).
В остром периоде возможны следующие проявления:
- Боль. Чаще всего пациенты жалуются на головную боль и дискомфортные ощущения в проекции воспаленного синуса. Возможна иррадиация боли в зону надбровья, висок, скулы, верхнюю челюсть.
-
Нарушения носового дыхания. Возможна периодическая или постоянная заложенность носа, спровоцированная отеком слизистой. -
Выделения из носа. Сначала наблюдаются жидкие серозные выделения. На 3-4-й день они становятся вязкими, мутными, с белесыми или гнойными включениями. -
Общее ухудшение самочувствия. Как правило, наблюдается субфебрилитет (температура редко повышается выше 37,5°С), слабость, сонливость, нарушения сна, снижение работоспособности. -
Другие симптомы. У пациентов с хроническим гайморитом нередко наблюдается кашель, который не поддается стандартному лечению. Этот симптом связан со стеканием слизи по задней стенке глотки. Также может иметь место снижение обоняния и чувство заложенности ушей.
В период ремиссии симптомы ослабевают. Периодически затрудняется носовое дыхание, появляются скудные выделения и непостоянная головная боль. Общее самочувствие, как правило, остается удовлетворительным.
Причины хронического гайморита
В большинстве случаев гайморит развивается из-за вирусной инфекции. На фоне ОРВИ слизистые оболочки отекают, из-за чего страдает вентиляция синусов. Со временем на оболочки пазух попадают бактерии, которые в условиях скопления слизи начинают активно размножаться. Хронический гайморит у взрослых чаще всего вызван стафилококками и стрептококками, у детей – микоплазмами. При дисфункции иммунитета воспалительные процессы вызывает грибковая флора.
Таким образом, повышают вероятность развития хронического гайморита частые ОРВИ и риниты различной природы. При наличии хронического тонзиллита, фарингита, кариеса существует большой риск проникновения болезнетворных микроорганизмов в околоносовые пазухи.
Заболеванию более подвержены люди с врожденной узостью носовых ходов и искривлением перегородки носа (врожденного характера или травматического).
Определенную роль в развитии хронического гайморита играет снижение иммунитета. Заболевание чаще регистрируется осенью и зимой.
Получить консультацию
Если у Вас наблюдаются подобные симптомы, советуем записаться на прием к врачу. Своевременная консультация предупредит негативные последствия для вашего здоровья.
Узнать подробности о заболевании, цены на лечение и записаться на консультацию к специалисту Вы можете по телефону:
+7 (495) 292-39-72
Заказать обратный звонок
Записаться онлайн
Почему «СМ-Клиника»?
1
Лечение проводится в соответствии с клиническими рекомендациями
2
Комплексная оценка характера заболевания и прогноза лечения
3
Современное диагностическое оборудование и собственная лаборатория
4
Высокий уровень сервиса и взвешенная ценовая политика
Диагностика хронического гайморита
Диагностика хронического гайморита начинается с опроса пациента, сбора жалоб и анамнестических данных.
Большинство людей не могут точно указать, когда появились симптомы или связать их с каким-либо событием. Достоверно выявить причину удается только при одонтогенном происхождении заболевания, когда симптомы возникают вскоре после перенесенного стоматологического вмешательства. Объективная диагностика патологии подразумевает инструментальное и лабораторное обследование.
Первичное инструментальное обследование включает в себя переднюю и заднюю риноскопию или более продвинутый вариант – эндоскопию. Во время исследования врач может обнаружить скопления патологической слизи на задней стенке глотки, увеличение миндалин, гнойные выделения в области соустий синуса.
Методом выбора для диагностики хронического гайморита признана компьютерная томография. По результатам исследования можно определить степень распространенности воспалительных изменений, а также факторы, которые способствуют постоянному воспалению (суженные ходы, кисты, полипы). При КТ также оценивают состояние окружающих тканей, выявляют искривление носовой перегородки.
Результаты компьютерной томографии являются основанием для выбора метода лечения – консервативное или хирургическое (они позволяют определить, какой объем операции наиболее рационален).
Микробиологическое исследование не всегда целесообразно. Посевы из носовых ходов и гайморовых пазух могут отличаться, что нередко становится причиной неправильного подбора антибиотиков и неэффективности назначенного лечения. Если ЛОР подозревает инфекционный фактор в качестве основного, поддерживающего воспаление, проводится диагностическая пункция пазухи с аспирацией ее содержимого для анализа.
Мнение эксперта
Хронический гайморит – это постоянно присутствующий в организме инфекционный очаг. В любой момент патогены могут попасть в кровоток и «поселиться» в другом органе. Поэтому важно вовремя справиться с хроническим гайморитом. Особенно это важно для женщин, планирующих беременность. Многочисленные исследования показали причинно-следственную связь гайморита с акушерскими осложнениями (невынашиванием беременности, плацентарной недостаточностью, задержкой роста плода и т.
д.).
Новикова Александра Владимировна,
врач-отоларинголог, врач первой категории
Лечение хронического гайморита
Терапию хронического гайморита подбирают строго в индивидуальном порядке. Методов лечения, которые гарантировано приведут пациента к выздоровлению, не разработано до сих пор. Это связано с вариативностью причин развития болезни. В комплексной терапии хронического гайморита используют гормональные препараты, антибиотики, промывание носовых ходов, а также хирургические методики.
Консервативное лечение
Консервативная терапия направлена на подавление воспалительного процесса в пазухах, а также восстановление их нормальной аэрации и дренажа слизи. С этой целью назначают:
- глюкокортикостероиды для интраназального применения;
-
муколитики; -
антибиотики; -
ирригационную терапию.
Хирургическое лечение хронического гайморита
Хирургическое лечение проводят при неэффективности консервативных методов, грибковом происхождении синусита с развитием новообразований (кисты, полипы), а также при выявлении анатомических аномалий строения носовых ходов, которые способствуют затяжному воспалению.
Операция подразумевает формирование доступа к пазухе, удаление гнойного содержимого, кистозных или полипозных образований, а также промывание синуса лекарственными препаратами.
Вмешательство могут проводить по следующим методикам:
- классическая – подразумевает создание доступа через разрез под верхней губой;
-
микрохирургическая – доступ формируют через прокол под губой; -
интраназальная – манипуляции совершают через естественные или искусственно созданные отверстия синусов.
В ряде случаев врачи проводят не хирургическую операцию, а пункцию гайморовой пазухи. Процедура выполняется под местной анестезией и подразумевает прокол синуса с последующей аспирацией содержимого и промыванием.
Если хронический гайморит прогрессирует из-за искривления носовой перегородки, пациенту предлагают провести пластическую операцию, в ходе которой дефект будет устранен.
Реабилитация после операции
Реабилитация после хирургического лечения длится до 2 недель.
Как правило, пациента выписывают в тот же день, когда проводилось вмешательство. Однако до полного восстановление желательно соблюдение домашнего режима. Пациенту нельзя чихать или кашлять, сморкаться, пить жидкости через трубочку. Важно соблюдать рекомендации врача и принимать назначенные им препараты.
Вопросы и ответы
Околоносовые синусы служат для согревания и очищения воздуха, перед тем как он попадет в нижние дыхательные пути. Именно строением пазух обусловлен индивидуальный тембр голоса. Гнусавость действительно может быть признаком гайморита, особенно, если она сочетается с нарушениями обоняния, периодическим выделением слизи, слезоточивостью и нарушениями носового дыхания. Однако самостоятельно ставить себе диагноз нельзя. Гайморит подтверждают по результатам риноскопии (выявляют характерные изменения слизистых) и КТ.
Речь идет об увлажнении слизистой носа с помощью солевого или буферного раствора. Метод применяют в комплексной терапии хронического гайморита с целью очищения, увлажнения слизистых и повышения их способности противостоять инфекции.
Систематические орошения помогают восстановить местный иммунитет. Чаще всего «носовой душ» назначают в послеоперационном периоде. Для проведения этой процедуры раствор лучше приобретать в аптеке в специально упакованном баллоне. Так больше вероятности, что он попадает в труднодоступные места.
Упомянутые препараты относятся к средствам с недоказанной эффективностью. Они могут применяться исключительно по назначению врача, параллельно с медикаментам из клинических рекомендаций. Самолечение подобными средствами может привести к усугублению патологического процесса и ухудшению ситуации, вплоть до развития осложнений. Например, если гайморит вызван искривлением перегородки или кистой в пазухе, медикаменты вообще будут малоэффективны, и единственно оправданным методом лечения будет являться хирургическое вмешательство. Любые лекарства нужно использовать только по назначению отоларинголога.
Хронический риносинусит: патогенез, диагностика и принципы лечения: (клинические рекомендации) / [Арефьева Н.
А.и др.] ; под ред. А. С. Лопатина
Синусит острый и хронический, Клинические протоколы МЗ РК — 2013
>
Заболевания по направлению Отоларинголог (ЛОР)
Аденоидит
Ангина
Ангина катаральная
Ангина лакунарная
Ангина фолликулярная
Болезнь Меньера
Гайморит
Гнойный отит
Искривление носовой перегородки
Киста в пазухе
Ларингит
Наружный отит
Неврит слухового нерва
Нейросенсорная тугоухость
Остеома лобной пазухи
Отомикоз
Отосклероз
Перелом носа
Перфорация барабанной перепонки
Полипы в носу
Полисинусит
Поллиноз
Ринит
Ринит вазомоторный
Серная пробка
Синусит
Средний отит
Стеноз гортани
Сфеноидит
Тонзиллит хронический
Трахеит
Тубоотит (евстахиит)
Тугоухость (глухота)
Ушной шум (тиннитус)
Фарингит
Фиброма гортани
Фронтит
Хронический ринит
Этмоидит
Все врачи
м.
ВДНХ
м. Белорусская
ул. Лесная, д. 57, стр. 1
Переулок Расковой, д. 14/22
м. Молодёжная
м. Текстильщики
м. Динамо
м. Курская
м. Севастопольская
м. Чертановская
м. Крылатское
м. Войковская
Старопетровский проезд, 7А, стр. 22
ул. Клары Цеткин, д. 33 корп. 28
м. Балтийская
Старопетровский проезд, 7А, стр. 22
ул. Клары Цеткин, д. 33 корп. 28
м. Марьина Роща
м. Новые Черёмушки
м. Водный стадион
м. Улица 1905 года
м. Юго-Западная
Все врачи
Загрузка
Лицензии
Перейти в раздел лицензииПерейти в раздел правовая информация
Острый бактериальный риносинусит у взрослых: Часть I. Оценка
ДЬЮИ К.
ШЕЙД, доктор медицины, магистр здравоохранения, и Роберт. М. ХАММ, доктор философии.
Острый риносинусит является одним из наиболее частых состояний, которые лечат врачи в амбулаторной практике. Хотя это часто вызывается вирусами, иногда оно вызывается бактериями, состояние, которое называется острым бактериальным риносинуситом. Признаки и симптомы острого бактериального риносинусита и длительной вирусной инфекции верхних дыхательных путей схожи, что затрудняет точную клиническую диагностику. Поскольку две трети пациентов с острым бактериальным риносинуситом выздоравливают без лечения антибиотиками, а большинство пациентов с вирусной инфекцией верхних дыхательных путей выздоравливают в течение семи дней, антибактериальную терапию следует зарезервировать для пациентов, у которых симптомы сохраняются более семи дней и которые соответствуют клиническим критериям.
Четыре признака и симптома являются наиболее полезными для прогнозирования острого бактериального риносинусита: гнойные выделения из носа, зубная или лицевая боль (особенно односторонняя), односторонняя болезненность верхнечелюстных пазух и ухудшение симптомов после первоначального улучшения. Рентгенография придаточных пазух носа и ультразвуковое исследование не рекомендуются для диагностики неосложненного острого бактериального риносинусита, хотя компьютерная томография играет важную роль в лечении пациентов с рецидивирующими или хроническими симптомами.
Острый риносинусит определяется как воспаление или инфекция слизистой оболочки носовых ходов и по крайней мере одной из околоносовых пазух. Это одно из 10 наиболее распространенных заболеваний, которые лечат в амбулаторной практике в Соединенных Штатах, и в 1995 г. на его долю пришлось около 25 миллионов посещений врачей.
. Часть II 2 обзоров вариантов лечения.
| Основные клинические рекомендации | Этикетка | Ссылки |
|---|---|---|
| B | 1,4 | |
| Бактериальный и вирусный острый риносинусит трудно дифференцировать. Диагноз ОБРС следует зарезервировать для пациентов с продолжительностью симптомов семь дней и более. | C | 3 |
| В диагностике ОБРС, вероятно, помогают четыре признака и симптома: гнойные выделения из носа, зубная или лицевая боль (особенно односторонняя), односторонняя болезненность верхнечелюстных пазух и ухудшение симптомов после первоначального улучшения. | C | 3 |
Рентгенография придаточных пазух носа не рекомендуется для диагностики неосложненного ОБРС. | Б | 5,6,7 |
Хотя острый риносинусит обычно вызывается вирусами, иногда он осложняется бактериальной инфекцией, состоянием, называемым острым бактериальным риносинуситом (ОБРС). 3 Рабочая группа по риносинуситу, спонсируемая Американской академией отоларингологии – хирургии головы и шеи, разработала рабочую классификацию ОБРС в зависимости от времени и продолжительности симптомов (таблица 1) . 4
| Classification | Duration |
|---|---|
| Acute | ≤ 4 weeks |
| Subacute | 4 to 12 weeks |
| Recurrent acute | ≥ 4 episodes per year, with каждый эпизод продолжительностью от 7 до 10 дней |
| Хронический | ≥ 12 недель |
| Острое обострение хронического синусита | Внезапное ухудшение хронического синусита с возвращением к исходному уровню после лечения |
Признаки и симптомы ОБРС и длительной вирусной инфекции верхних дыхательных путей (ОРЗ) схожи, что затрудняет постановку точного клинического диагноза.
Хотя примерно у каждого восьмого пациента с симптомами ОРВИ имеется ОБРС, 3 семейные врачи назначают антибиотики в 98% подозрительных случаев. 5 Врачи понимают потенциал развития устойчивости к антибиотикам, 6 , но назначают антибиотики, потому что считают, что пациенты хотят их получить. 7 Однако несколько исследований показали, что врачи неточно понимают, какие пациенты ожидают назначения антибиотиков. 8,9 На самом деле больные больше нуждаются в успокоении, тщательном обследовании, облегчении симптомов и возможности возобновить свою деятельность, чем в антибиотиках. 10
Во избежание появления и распространения устойчивых к антибиотикам бактерий важен разумный подход к применению антибиотиков у пациентов с симптомами ОРВИ. Краеугольными камнями лечения являются дифференциация ОБРС от вирусного риносинусита и применение антибиотиков узкого спектра действия.
Патофизиология
Остиомеатальный комплекс, область впадения дренажей из пазух, особенно подвержен воспалительным изменениям, отеку и обструкции.
Анатомические вариации и другие факторы обычно предрасполагают пациентов к ОБРС, вызывая воспаление в остиомеатальном комплексе (таблица 2) . 11–13 Двумя наиболее частыми причинами внебольничного ОБРС у взрослых являются Streptococcus pneumoniae и нетипируемый Haemophilus influenzae (таблица 3) . 14 У пациентов с внутрибольничными инфекциями чаще встречаются грамотрицательные микроорганизмы. 15 Анаэробные инфекции носовых пазух часто связаны с стоматологическими инфекциями или процедурами. 16 Пациенты с ослабленным иммунитетом склонны к грибковым инфекциям, особенно к инфекциям, вызываемым видами Aspergillus и Mucor. 17 Важно помнить, что в большинстве случаев риносинусит имеет вирусное происхождение. 3
| Viral infection | Cystic fibrosis | ||
| Allergic/nonallergic rhinitis | Mechanical ventilation | ||
| Anatomic variations | Head injuries | ||
| Abnormality of the ostiomeatal complex | Use of nasal tubes | ||
| Искривление перегородки | Триада Самтера† | ||
| Буллезная раковина | Саркоидоз | ||
| Hypertrophic middle turbinates | Wegener’s granulomatosis | ||
| Haller cells* | Immune deficiency | ||
| Topical nasal medications | Common variable | ||
| Cigarette smoking | IgA | ||
| Diabetes mellitus | Подкласс IgG | ||
| Плавание/дайвинг/альпинизм | Ятрогенный | ||
| Стоматологические инфекции и процедуры | Синдром приобретенного иммунодефицита | ||
| Злоупотребление кокаином | Синдром неподвижных ресничек | ||
| Agents | Percentage |
|---|---|
| Haemophilus influenzae | 35 |
| Streptococcus pneumoniae | 34 |
| Anaerobes | 6 |
| Gram-negative bacteria | 4 |
| Staphylococcus aureus | 4 |
| Moraxella catarrhalis | 2 |
| Streptococcus пиоген | 2 |
Clinical Evaluation
Основываясь на общем клиническом впечатлении, врачи правильно диагностируют у пациентов с бактериальным риносинуситом лишь около 50% случаев.
18,19 Продолжительность симптомов часто упоминается врачами как важный фактор при принятии решения о наличии у пациента вирусной ОРЗ или ОБРС. 20 В одном испытании 19 изучалось естественное течение риновирусной инфекции у взрослых и было обнаружено, что продолжительность заболевания колеблется от 1 до 33 дней, при этом большинство пациентов чувствуют себя хорошо или улучшаются через 7–10 дней. Шестьдесят процентов культур аспирации носовых пазух от пациентов, у которых были симптомы ОРВИ в течение как минимум 10 дней, положительны на бактерии. 21 Таким образом, семь дней (10 дней у детей 22 ) были предложены в качестве разумного предела, после которого у пациента с типичными клиническими проявлениями следует рассмотреть вопрос о диагнозе ОБРС. 23 Целевая группа по риносинуситу 4 , спонсируемая Американской академией отоларингологии – Хирургия головы и шеи, рекомендует рассматривать возможность постановки диагноза ОБРС через 10–14 дней после появления симптомов ИВДП или при ухудшении симптомов через 5–7 дней.
Исследования точности признаков и симптомов синусита были ограничены выбором эталонного стандарта (Таблица 4) . 18,24–28 Ни один из них не использовал «золотой стандарт» — посев, показывающий не менее 10 5 микроорганизмов на мл при прямой аспирации из носовых пазух. Только в двух исследованиях клинические данные сравнивали с наличием гнойных аспиратов из носовых пазух. Одно исследование было ограничено совпадением клинических критериев и отсутствием аспирационных культур 29 , а во втором исследовании аспирацию носовых пазух выполняли только пациентам с положительными результатами компьютерной томографии (КТ). 18 В пяти исследованиях в качестве эталонного стандарта использовались КТ, УЗИ или простая рентгенография аномалий придаточных пазух носа. Эти исследования, вероятно, переоценивают наличие ОБРС, что приводит к необъективным оценкам точности клинических данных. 24,25,30,31 Однако ясно, что ни один клинический признак не позволяет точно диагностировать ОБРС.
| Probability of sinusitis if finding is: | ||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Finding | Sensitivity (%) | Specificity (%) | Positive likelihood ratio* | Отрицательное отношение правдоподобия | Positive † | Negative | ||||||||
| Signs and symptoms in guidelines‡ | ||||||||||||||
| Maxillary pain 18,25 | 51 | 61 | 1.4 | 0.8 | 19 | 12 | ||||||||
| Maxillary toothache 24,25 | 18 to 36 | 83 to 93 | 2. 1 to 2.5 | 0.7 to 0.9 | — | — | ||||||||
| Purulent secretions 18,24–26 | 32 to 62 | 67 to 89 | 1.4 to 5.5 | 0.5 to 0.9 | — | — | ||||||||
| Maxillary tenderness 18 | 49 | 68 | 1.5 | 0.8 | 21 | 12 | ||||||||
| Worsening symptoms after initial improvement (“double sickening”) 26 | 72 | 65 | 2.1 | 0.4 | 27 | 7 | ||||||||
| Other signs and symptoms | ||||||||||||||
| General clinical impression 27 | 69 | 79 | 3. 2 | 0.3 | 37 | 6 | ||||||||
| Previous URI 18,25,26 | 85 to 99 | 8 to 28 | 1.1 to 1.2 | 0.1 to 0.6 | — | — | ||||||||
| History of colored discharge 24,26 | 72 to 89 | 42 to 52 | 1.5 | 0.3 to 0.5 | — | — | ||||||||
| Poor response to decongestants 24 | 41 | 80 | 2,1 | 0,7 | 26 | 11 | ||||||||
| Боли при изгибе вперед 25,26 | 67 до 90 | 2 226 | 67 до 90 | 22 226 | 67 до 90 | 22 226 226 до 588. | 67-1 | до | 67 до 90 | .0032 0.5 to 0.6 | — | — | ||
| Abnormal transillumination§ 24 | 73 | 54 | 1.6 | 0.5 | 22 | 8 | ||||||||
| Imaging studies | ||||||||||||||
| Radiography | ||||||||||||||
| Opacification [ corrected] | 41 | 85 | 1. 4 | 0.37 | 20 | 6 | ||||||||
| Air-fluid level or opacification | 73 | 80 | 3.7 | 0.34 | 39 | 6 | ||||||||
| Air-fluid level, opacity, or mucus thickening | 90 | 61 | 2.3 | 0.16 | 29 | 3 | ||||||||
| Ultrasonography | 84 (54 to 98) | 69 (30 to 94) | 2.7 | 0.23 | 32 | 4 | ||||||||
| Computed tomography∥ | NA | NA | NA | NA | — | — | ||||||||
Принимая во внимание результаты этих исследований, 24,25,30,31 документ с изложением позиции, одобренный Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC), Американской академией семейных врачей, Американским колледжем врачей – Американским обществом внутренних болезней.
Медицина и Американское общество инфекционистов пришли к выводу, что четыре признака и симптома являются наиболее полезными для прогнозирования ОБРС: гнойные выделения из носа, зубная или лицевая боль (особенно односторонняя), односторонняя болезненность верхнечелюстных пазух и ухудшение симптомов после первоначального улучшения. 3 Несмотря на то, что этот конкретный набор результатов основан на наилучших доступных диагностических исследованиях, он не был проспективно подтвержден как правило клинического принятия решений.
Другие группы также объединили полученные данные в правила принятия клинических решений в попытке улучшить диагностику ОБРС. Руководство Canadian Sinusitis Symposium 14 рекомендует использовать правило клинического прогнозирования, основанное на критериях Вильямса (таблица 5) . 24 Согласно этому правилу, ОБРС диагностируется, когда не менее четырех положительных результатов, и диагноз исключается, когда положительных результатов менее двух.
Рентгенография пазух рекомендуется при наличии двух или трех положительных результатов. Второе правило клинического прогнозирования основано на результатах исследования Берга и Каренфельта 9.0077 (Таблица 6) . 29 Согласно этому правилу два или более из четырех положительных результатов на 95% чувствительны и на 77% специфичны для ОБРС. Учитывая общую вероятность ОБРС, равную 15 %, вероятность ОБРС составляет 41 %, если правило положительное, и только 1 %, если правило отрицательное. Если вероятность ОБРС выше, например, у пациента, поступившего через 7–10 дней после появления симптомов (т. е. 50 %), вероятность ОБРС составляет 80 %, если правило положительное, и 6 %, если оно отрицательное.
| Probability of sinusitis (%) | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Findings † | Sinusitis | No sinusitis | Likelihood ratio | Given 15% probability | Учитывая вероятность 40%0033 | 81 |
| 3 | 29 | 18 | 2. 6 | 31 | 63 | |
| 2 | 27 | 39 | 1.1 | 16 | 43 | |
| 1 | 14 | 48 | 0.5 | 8 | 24 | |
| 0 | 2 | 32 | 0.1 | 2 | 6 | |
| Totals | 88 | 141 | ||||
| Probability of sinusitis (%) | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Findings † | Sinusitis | No sinusitis | Likelihood ratio | Given 15% probability | Учитывая вероятность 40% |
| 3 or 4 | 55 | 10 | 7. 0 | 55 | 82 |
| 2 | 10 | 10 | 1.3 | 18 | 46 |
| 0 or 1 | 3 | 67 | 0.06 | 1 | 4 |
| Totals | 68 | 87 | |||
Целевая группа по риносинуситу считает наличие двух или более серьезных признаков или одного основного и двух или более второстепенных признаков (из списка семи основных и семи второстепенных признаков) или нагноения в носу при обследовании диагностическим признаком ОБРС. 4 Однако обоснованность этих рекомендаций не изучалась, и неясно, насколько они применимы в условиях первичной медико-санитарной помощи.
Визуализация
В шести исследованиях изучалась точность простых рентгенограмм придаточных пазух носа с использованием аспирации придаточных пазух носа в качестве диагностического критерия. Чувствительность и специфичность различных рентгенологических данных были оценены на основе метаанализа этих исследований (Таблица 4) . 18,24–28 Уровни воздушно-жидкостной среды или непрозрачность чувствительны на 73 % и специфичны на 80 % (Рисунок 1) . Добавление сгущения слизи увеличило чувствительность до 90%, но снизило специфичность. И наоборот, ограничение определения положительной рентгенограммы только помутнением слегка повысило специфичность до 85 процентов, но значительно снизило чувствительность. CDC не рекомендует рентгенографию пазух при диагностике неосложненного ОБРС. 3 Руководства Канадского симпозиума по синуситам 14 рекомендуют рентгенограммы, когда вероятность ОБРС является промежуточной на основании клинической оценки.
Решение о проведении рентгенографии должно учитывать стремление к диагностической достоверности, недостатки ненужного использования антибиотиков, удобство и стоимость.
Пять исследований сравнивали ультразвуковое исследование с аспирацией синуса. Результаты продемонстрировали переменную точность теста с чувствительностью в диапазоне от 54 до 98 процентов (в среднем 84 процента) и специфичностью в диапазоне от 30 до 94 процентов (в среднем 69 процентов). 23 Тем не менее, плохие результаты в некоторых исследованиях позволяют предположить, что для точной интерпретации результатов необходимы обучение и опыт; поэтому УЗИ не может быть рекомендовано для рутинного использования.
КТ обеспечивает лучшую визуализацию пазух и остиомеатального комплекса, чем обычные рентгенограммы и УЗИ. КТ-признаками риносинусита являются уровень жидкости, полное затемнение или утолщение слизистой более 5 мм. КТ с ограниченным синусом представляет собой серию из четырех несмежных 5-мм срезов в коронарной плоскости через лобную пазуху, переднюю решетчатую и верхнечелюстную пазухи, заднюю решетчатую и верхнечелюстную пазухи и клиновидную пазуху.
КТ с ограниченным синусом дешевле и приводит к меньшему облучению, чем КТ с полным синусом. Чувствительность КТ неизвестна, поскольку ее никогда не сравнивали с аспирацией синуса. Только у 62 процентов пациентов с синусовыми симптомами обнаруживаются аномалии на КТ. 11 Кроме того, КТ не обладает специфичностью. У 42% пациентов, перенесших КТ головы по другим причинам, имеются аномалии слизистой оболочки пазух, 32,33 и до 87% пациентов с простудными заболеваниями имеют аномалии хотя бы одной верхнечелюстной пазухи. 34
Рентгенография и УЗИ играют ограниченную роль в оценке пациентов с подозрением на ОБРС. КТ не следует использовать для рутинной оценки ОБРС, но она играет важную роль в определении анатомических аномалий, предрасполагающих пациентов к рецидивирующим и хроническим синуситам.
Подход к пациенту
Представляется разумным рассматривать диагноз ОБРС у пациентов, у которых в течение как минимум семи дней наблюдались симптомы с двумя или более ключевыми признаками и симптомами, указанными в руководстве CDC, 3 Правило Вильямса , или правило Берга (таблицы 5 и 6) .
24,29 Этот диагноз также следует рассматривать у пациентов с ухудшением симптомов через пять-семь дней и у пациентов с тяжелыми симптомами независимо от продолжительности. 3 У пациентов без тяжелых симптомов, у которых симптомы наблюдаются менее семи дней, маловероятно наличие ОБРС. Их следует лечить симптоматически по поводу вирусной ОРВИ и не давать антибиотики.
Риносинусит у взрослых: диагностика и лечение
Дж. ДЭВИД ОСГУТОРП, доктор медицины
Риносинусит можно разделить на четыре подтипа: острый, рецидивирующий острый, подострый и хронический, на основании анамнеза пациента и ограниченного физикального обследования.
В большинстве случаев терапия начинается на основе этой классификации. Антибиотикотерапия, дополненная гидратацией и деконгестантами, показана в течение 7–14 дней больным с острым, рецидивирующим острым или подострым бактериальным риносинуситом. Для пациентов с хроническим заболеванием такая же схема лечения показана в течение дополнительных четырех недель или более, а также могут быть назначены назальные стероиды, если известна или подозревается ингаляционная аллергия. Назальная эндоскопия и компьютерная томография придаточных пазух проводятся при обстоятельствах, включающих отсутствие ответа на ожидаемую терапию, распространение инфекции за пределы придаточных пазух носа, вопрос диагностики и рассмотрение вопроса об операции. Лабораторные тесты необходимы нечасто и предназначены для пациентов с подозрением на аллергию, кистозный фиброз, иммунодефицит, мукоцилиарные нарушения и подобные болезненные состояния. Данные культурального исследования микромазков из среднего носового хода под эндоскопическим контролем в 80-85% случаев коррелируют с результатами более болезненной методики антральной пункции и выполняются у пациентов, которые не реагируют на первоначальный выбор антибиотиков.
Хирургическое вмешательство показано при экстраназальном распространении инфекции, признаках мукоцеле или пиоцеле, грибковом синусите или обструктивном полипозе носа и часто выполняется у пациентов с рецидивирующей или персистирующей инфекцией, не купируемой медикаментозной терапией.
Синусит имеет заболеваемость 135 случаев на 1000 населения в год, по самооценке, и был основной причиной почти 12 миллионов визитов к врачу в 1995 г. 1–4 Синусит значительно влияет на показатели качества жизни (например, медицинские результаты Исследование SF-36) со снижением общего восприятия здоровья, жизнеспособности и социального функционирования, сравнимым с таковым, наблюдаемым у пациентов со стенокардией или хронической обструктивной болезнью легких. 5 Синусит является одной из основных причин назначения антибиотиков и снижения производительности труда.
Классификация
Риносинусит является более точным термином для того, что обычно называют синуситом, поскольку слизистые оболочки носа и придаточных пазух соприкасаются и подвержены одним и тем же болезненным процессам.
Синусит без ринита встречается редко. Еще несколько лет назад не существовало диагностических критериев для различения различных подтипов риносинусита и общепринятой системы стадирования заболевания. Консультируясь с другими медицинскими дисциплинами, Американская академия отоларингологии – хирургии головы и шеи установила исходные параметры в 1996 для различения подтипов риносинусита (острый, рецидивирующий острый, подострый и хронический). С тех пор эти параметры стали широко применяться исследователями и организациями по поддержанию здоровья. 6,7
Симптомы, связанные с риносинуситом, делятся на основные и малые группы (таблица 1) , 7 и специфические комбинации этих симптомов (таблица 2) 6 позволяют поставить диагноз на основании анамнеза пациента Единственным физикальным признаком, который может быть включен, является нагноение носа, выявляемое либо при передней риноскопии, либо в виде постназальных выделений при осмотре глотки.
Акцент на сборе анамнеза пациента и выполнении ограниченного физического осмотра основан на том факте, что большинство пациентов можно эффективно лечить (медицински и с точки зрения затрат) без необходимости назальной эндоскопии, рентгенографических исследований или бактериальных культур.
| Основная | Незначительные |
| Боли/давление/полнота* Обложка носа/Закупорка NASAL или посленазальная выписка/пурпульс. только острый риносинусит)† | Головные боли Лихорадка (кроме острого риносинусита) Галитоз Усталость Зубная боль Кашель Боль/давление/заложенность уха |
| Classification | Duration | History, examination | Special notes |
|---|---|---|---|
| Acute | Up to four weeks | The presence of two or more Major signs and symptoms ; один крупный и два или более незначительных признака или симптома; или нагноение носа при осмотре* | Лихорадка или лицевая боль/давление не являются поводом для подозрения в анамнезе при отсутствии других назальных признаков и симптомов. Заподозрить острый бактериальный риносинусит, если симптомы ухудшаются через пять дней, если симптомы сохраняются в течение 10 дней или если симптомы несоизмеримы с симптомами, обычно связанными с вирусной инфекцией. |
| Подострый | От четырех до < 12 недель | То же | Полное разрешение после эффективной медикаментозной терапии. |
| Рецидивирующий острый | Четыре или более эпизодов в год, каждый из которых длится не менее семи дней; отсутствие промежуточных признаков и симптомов | То же | — |
| Хроническое течение | 12 недель и более | То же | Лицевая боль/давление не являются поводом для подозрения в анамнезе при отсутствии других назальных признаков и симптомов. |
Острый риносинусит имеет относительно быстрое начало, обычно длится четыре недели или менее, а симптомы полностью исчезают.
Большинство случаев имеют вирусное происхождение. Разрешение симптомов обычно происходит в течение пяти-семи дней, и большинство пациентов выздоравливают без медицинского вмешательства. 6 Подкатегория острого бактериального риносинусита с большей вероятностью перерастет в хроническое заболевание или распространится за пределы носовых пазух в орбитальную область или мозговые оболочки. Об остром бактериальном риносинусите свидетельствуют такие симптомы, как гнойное отделяемое, которое ухудшается через пять дней или сохраняется более 10 дней, и/или симптомы, которые не соответствуют симптомам, обычно связанным с вирусным процессом верхних дыхательных путей. 6 Рецидивирующий острый риносинусит определяется как четыре или более эпизодов острого заболевания в течение 12-месячного периода с исчезновением симптомов между каждым эпизодом (каждый эпизод длится не менее семи дней). Подострый риносинусит представляет собой в основном континуум острой инфекции низкой степени тяжести продолжительностью более четырех недель, но менее 12 недель.
Хронический риносинусит отличается симптомами, сохраняющимися в течение 12 недель и более.
Этиология
Вирусная инфекция верхних дыхательных путей является наиболее частым предшественником бактериального риносинусита, за которым следует обструкция пазух из-за отека слизистой оболочки при ингаляционной аллергии и анатомических факторов. 1,7–9 Загрязнение воздуха, чаще всего табачным дымом, может быть важным сопутствующим фактором. 1 Менее частые причины включают полипы в носу (например, «аспириновая триада» чувствительности к аспирину, астма и полипы в носу), гормональный отек носовых раковин, связанный с беременностью, побочные эффекты лекарств (например, медикаментозный ринит в результате злоупотребления местными сосудосуживающими средствами). или кокаина, отек слизистой оболочки в результате применения пероральных антигипертензивных препаратов, средств против остеопороза или спреев для замены гормонов) и мукоцилиарная дисфункция, связанная с муковисцидозом и иммунодефицитом.
1,7
Диагностические тесты
Назальная эндоскопия показана пациентам с риносинуситом, которые не реагируют на терапию должным образом, когда анатомические факторы препятствуют адекватному обследованию с помощью передней риноскопии, у детей младшего возраста, у которых анамнез считается недостоверным, как при объективном наблюдении за больными, госпитализированными на предмет распространения инфекции за пределы носовых пазух, так и при периоперационном осмотре и очистке носа. 2,7,10 Эндоскопия обычно проводится отоларингологами с использованием жестких оптических эндоскопов; тем не менее, гибкие назофарингоскопы, используемые во многих отделениях первичной медико-санитарной помощи для осмотра глотки и гортани, вполне подходят для лиц с соответствующей подготовкой. Эндоскопия выполняется после распыления в нос местного назального сосудосуживающего средства, такого как фенилэфрин (нео-синефрин) или оксиметазолин (африн), и анальгетика, такого как понтокаин или лидокаин.
Наиболее важной областью для исследования является полулунная щель, бороздка в форме полумесяца, имеющая примерно 2 см в длину и 3–4 мм в ширину и расположенная чуть латеральнее передней трети средней носовой раковины (рис. 1). . В этот небольшой канал впадают лобная, верхнечелюстная и большая часть решетчатой пазухи. У пациентов с бактериальным риносинуситом из этой области обычно выделяется гной (рис. 2) и следует искать источники обструкции (небольшие полипы, не видимые при передней риноскопии, аномалии перегородки или носовых раковин, грибковые конкременты). У пациентов, которые не ответили на первоначальную антибактериальную терапию, у пациентов с экстрасинусным распространением инфекции и у пациентов с хроническим риносинуситом следует получить культуру микромазка из полулунной щели под эндоскопическим контролем. Защита микротампона от контаминации носовыми вибриссами с помощью назального зеркала или окрашивания вибрисс раствором повидон-йода обеспечивает точность посева от 80 до 85 процентов результатов посева, полученных при более болезненном методе прямой антральной пункции.
1,2,10
Обычная рентгенограмма пазух требуется редко. Хотя такие исследования могут выявить помутнение пазухи или выявить уровень воздушной жидкости, связанный с заболеванием верхней, лобной или клиновидной кости, наиболее часто инфицированной областью является передняя решетчатая область, которая плохо визуализируется на обычных рентгенограммах. Простые рентгенограммы могут быть показаны, когда у врача есть вопросы по поводу диагноза у пациента с неоднозначным анамнезом или для наблюдения за реакцией на терапию у госпитализированного пациента с тяжелым заболеванием носовых пазух. Компьютерная томография (КТ), выполняемая в коронарной плоскости с разрезами 4 мм или менее, считается золотым стандартом рентгенографического очерчивания синусита 1,9,11 (Рисунок 3) . Магнитно-резонансная томография (МРТ) слишком чувствительна к преходящим изменениям слизистой оболочки, связанным с нормальным носовым циклом. Сообщалось о частоте ложноположительных результатов при аномалиях носовых пазух до 40 процентов; тогда как КТ коррелирует с симптомами и назальными эндоскопическими данными по крайней мере у 75 процентов пациентов.
2,7,11 Однако дорогостоящее КТ-очерчивание анатомии пазухи и любого связанного с ней заболевания должно быть зарезервировано для редких обстоятельств экстрасинусного проявления распространения инфекции, например, связанных с госпитализацией пациентов для внутривенной терапии, и гораздо более частых обстоятельств пациентов с рецидивирующим острым или хроническим риносинуситом, которые не ответили на соответствующую медикаментозную терапию и для которых рассматривается хирургическое вмешательство.
Лабораторные исследования не нужны для оценки и лечения большинства пациентов с неосложненным риносинуситом. 1,2,10,12 Если анамнез предполагает аллергическое происхождение синусовой обструкции, скрининг IgE in vitro (от 8 до 12 региональных аллергенов) выявит от 94 до 96 процентов пациентов, у которых агрессивная противоаллергическая фармакотерапия и/или дальнейшая необходимы тесты на аллергию и иммунотерапия. 2,12 При сомнительном анамнезе показано назальное цитологическое исследование для выявления присутствия эозинофилов, связанных с аллергическим ринитом, или для выявления лейкоцитарных инфильтратов, связанных с острыми бактериальными или вирусными инфекциями.
Тесты на мукоцилиарный транспорт, биопсию слизистой оболочки носа и иммунологические оценки, например, следует зарезервировать для соответствующих показаний. 12
Бактериальные культуры из носа/пазух следует зарезервировать для случаев, описанных ранее. Наиболее распространенные микроорганизмы, выделяемые у пациентов с острым риносинуситом, включают Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis и виды стафилококков. 9,12–16 Виды стафилококков, особенно Staphylococcus aureus , гораздо чаще встречаются при хронических бактериальных инфекциях, а также при анаэробных и множественных инфекциях. Резистентность к беталактамазе, встречающаяся менее чем у 30% пациентов с острым бактериальным риносинуситом, увеличивается до 40-50 процентилей у пациентов с хроническим заболеванием. 17,18
Аллергический грибковый синусит встречается у 2–4 % пациентов с хроническим риносинуситом и подтверждается характерными данными компьютерной томографии (рис.
4) . Эти характерные находки включают непрозрачные пазухи со сгущенной слизью, содержащей мелкие гранулы кальция. Тем не менее, аллергический грибковый синусит должен быть подтвержден путем получения культуры носовых пазух (наиболее распространенными видами грибов являются Aspergillus, Alternaria и Bipolaris). Культуру обычно можно получить только во время хирургического вмешательства, поскольку грибы, как правило, остаются в костных границах пазух, а не проникают в носовые полости. 15,16
Лечение
Общие цели терапии пациентов с бактериальным риносинуситом заключаются в контроле инфекции, уменьшении отека тканей и устранении обструкции устьевых пазух, чтобы слизистая могла дренироваться. 1,10,17,19–21 Рекомендуется поддерживать гидратацию пациента за счет адекватного перорального приема жидкости, дополненного, по желанию, использованием солевых назальных спреев. Хотя результаты исследований носят лишь предположительный характер, в некоторых исследованиях 8,17,19,20 использовались муколитики (перенасыщенный раствор йодида калия [SSKI], гвайфенезин) и в наибольшей степени предпочтение отдавалось пероральному противоотечному средству (псевдоэфедрин [судафед]) для пациенты с тяжелой обструкцией носа/придаточных пазух.
Это может быть дополнено местным противоотечным средством (например, фенилэфрин, оксиметазолин) в течение трех-пяти дней. Пероральные антибиотики рекомендуются в течение 7–14 дней у пациентов с острым, рецидивирующим острым или подострым бактериальным риносинуситом 1,2,10,17,22 (Рисунок 5) . Антибиотики, одобренные Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для лечения пациентов с острым риносинуситом, включают амоксициллин-клавуланат калия (аугментин) и большинство цефалоспоринов нового поколения, макролидов и фторхинолонов. Поскольку список антибиотиков часто меняется по мере появления на рынке новых лекарств, актуальную информацию о самых последних выпусках антибиотиков и их показаниях можно просмотреть на веб-сайте Центра оценки и исследований лекарственных средств FDA по адресу: http://www. .fda.gov/cder/.
Федеральное агентство по исследованиям и качеству в области здравоохранения (ранее Агентство по политике и исследованиям в области здравоохранения) недавно проанализировало мировую литературу и пришло к выводу, что амоксициллин или ингибиторы фолиевой кислоты (чаще всего триметоприм-сульфаметоксазол [Бактрим, Септра]) являются подходящим выбором в качестве начального выбора.
терапия у здорового взрослого населения с неосложненным острым бактериальным риносинуситом. 17,22 Окончательные рекомендации вполне могут отражать схему антибиотикотерапии для лечения пациентов с острым средним отитом — амоксициллин, 80–90 мг на кг в день в качестве начальной терапии, с резервированием более широкого спектра и более дорогих антибиотиков для тех пациентов, состояние которых не улучшилось через три дня или у которых симптомы ухудшаются. 18
При выборе подходящего антибиотика для пациентов с риносинуситом врачи должны учитывать распространенность устойчивых к лекарственным препаратам бактерий в своем сообществе и учитывать общее состояние здоровья пациента. Особое внимание следует уделять заболеваниям, которые могут препятствовать нормальному выздоровлению от инфекции и/или предрасполагать к осложнениям (например, сахарный диабет, хроническое заболевание легких, астма, муковисцидоз и иммунодефицитные состояния).
Некоторые эксперты отдают предпочтение короткому курсу пероральной стероидной терапии у пациентов с острым (вирусным или бактериальным) риносинуситом для уменьшения отека тканей вокруг устьев пазух и облегчения симптомов.
1,2,10 Это спорный вопрос, учитывая возможность иммуносупрессии, пролонгирующей основной болезненный процесс. Топические стероиды обычно используются у симптоматических пациентов с подострым или хроническим риносинуситом, а также у пациентов с ингаляционной чувствительностью или подозрением на нее; однако эти препараты относительно малоэффективны у больных с острым риносинуситом, так как плохо проникают через сопутствующую ринорею.
Пероральные антигистаминные препараты не показали положительного эффекта у пациентов с риносинуситом, и их обычно избегают из-за опасений, что эффекты утолщения слизистой всех антигистаминных препаратов, кроме последнего поколения, могут препятствовать оттоку слизистой из носовых пазух. 1,2,10 Данных о вредном влиянии местных антигистаминных или антихолинергических препаратов на течение бактериального риносинусита недостаточно; однако проникновение этих препаратов в носовые пазухи (и, следовательно, влияние на дренирование слизистой) минимально.
Антихолинергические средства часто используются для контроля ринореи, связанной с острым риносинуситом, который чаще имеет вирусное, чем бактериальное происхождение.
Ежегодно в США около 175 000 человек проходят операцию на носовых пазухах. 1,23,24 Абсолютные показания к операции включают экстрасинусное распространение синусовой инфекции, мукоцеле или пиоцеле, грибковый синусит или массивные назальные полипы, обтурирующие пазухи. Относительные показания к хирургическому вмешательству, являющиеся причинами преобладания операций на пазухах, включают: (1) рецидивирующий острый бактериальный риносинусит, при котором с помощью назальной эндоскопии и/или КТ была выявлена персистирующая область обструкции аэрации пазухи или рецидив заболевания; или (2) хронический риносинусит, который не разрешился после соответствующего курса медикаментозной терапии, о чем свидетельствуют симптомы пациента или результаты назальной эндоскопии и/или компьютерной томографии. Долгосрочный успех любой конкретной операции на носовых пазухах зависит от причины исходного заболевания.