Хелп синдром в акушерстве: Эфферентная терапия как мера профилактики и лечения Hellp-синдрома

клинико-лабораторные особенности и дисбаланс плацентарных факторов ангиогенеза » Акушерство и Гинекология

Цель исследования. Изучить клинико-лабораторные характеристики HELLP-синдрома, сравнить клинические проявления нефропатии у женщин с умеренной и тяжелой преэклампсии (ПЭ) и HELLP-синдромом, сопоставив их с содержанием PLGF и sFlt-1 в крови.

Материал и методы. Изучены течение и исход беременностей у 141 женщины, которые были разделены на 4 основные группы: HELLP-синдром, тяжелая ПЭ, умеренная ПЭ и контрольная группа. Были оценены и сопоставлены основные лабораторные, клинические, биохимические, иммунологические показатели, в том числе дисбаланс плацентарных факторов ангиогенеза (sFlt-1,PLGF), а также выполнены инструментальные исследования.

Результаты. Обнаружено, что соотношение sFlt-1/PLGF у женщин с HELLP-синдромом (Мо 254±93,51 пг/мл) достоверно ниже, чем у пациенток с тяжелой (Мо 439,08±112,29) и умеренной ПЭ (306,62±164,59). Помимо поражения печени почти все пациентки имеют признаки вовлечения в патологический процесс других органов, при этом почечная недостаточность по сравнению с пациентами с ПЭ более выражена (Мо креатинина сыворотки при HELLP-синдроме 110,80±20,62 мкмоль/л, при тяжелой ПЭ 73,26±4,55 мкмоль /л и при умеренной ПЭ 71,73±6,16 мкмоль/л). Обнаружена умеренная прямая связь уровня ЛДГ с уровнем креатинина (r=0,539) и с уровнем общего билирубина (r=0,606), и обратная корреляция ЛДГ с тромбоцитами (r=-0,384). Обсуждается роль дисбаланса плацентарных маркеров ангиогенеза в формировании клинических проявлений при HELLP-синдроме.

Заключение. Вероятно, HELLP-синдром не является более тяжелым вариантом ПЭ. HELLP-синдром – клинически манифестный вариант тромботической микроангиопатии. По-видимому, ПЭ является всего лишь триггером для развития HELLP-синдрома.

1. Sibai B.M., Ramadan M.K., Usta I., Salama M., Mercer B.M., Friedman S.A. Maternal morbidity and mortality in 442 pregnancies with hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP syndrome). Am. J. Obstet. Gynecol.1993; 169(4): 1000-6.

2. Sibai B.M., Ramadan M.K., Chari R.S., Friedman S.A. Pregnancies complicated by HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets): subsequent pregnancy outcome and long-term prognosis. Am. J. Obstet. Gynecol. 1995; 172(1, Pt 1): 125-9.

3. Sibai B.M., Ramadan M.K. Acute renal failure in pregnancies complicated by hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets. Am. J. Obstet. Gynecol. 1993; 168(6): 1682-7.

4. Fakhouri F., Jablonski M., Lepercq J., Blouin J., Benachi A., Hourmat M. et al. Factor H, membrane cofactor protein, and factor I mutations in patients with hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count syndrome. Blood. 2008; 112(12): 4542-5.

5. Ходжаева З.С., Холин А.М., Вихляева Е.М. Ранняя и поздняя преэклампсия: парадигмы патобиологии и клиническая практика. Акушерство и гинекология. 2013; 10: 4-11.

6. Carty D.M., Delles C., Dominiczak A.F. Novel biomarkers for predicting preeclampsia. Trends Cardiovasc. Med. 2008; 18(5): 186-94.

7. Redman C.W., Sargent I.L. Placental stress and preeclampsia: a revised view. Placenta. 2009; 30A: 38-42.

8. Guller S. Role of the syncytium in placenta-mediated complications of preeclampsia. Thromb. Res. 2009; 124(4): 389-92.

9. Landi B., Tranquilli A.L. HELLP syndrome and placental inflammatory pathology. Minerva Ginecol. 2008; 60(5): 389-98.

10. Tranquilli А.L., Landi B., Corradetti A., Giannubilo S.R., Sartini D., Pozzi V. et al. Inflammatory cytokines patterns in the placenta of pregnancies complicated by HELLP (hemolysis, elevated liver enzyme, and low platelet) syndrome. Cytokine. 2007; 40(2): 82-8.

11. Wallace K., Martin J.N. Jr, Tam Tam K., Wallukat G., Dechend R., Lamarca B. et al. Seeking the mechanisms of action for corticosteroids in HELLP syndrome: SMASH study. Am. J. Obstet. Gynecol. 2013; 208(5): 380. e1-8.

12. Weiner Е., Schreiber L., Grinstein E., Feldstein O., Rymer-Haskel N., Bar J., Kovo M. The placental component and obstetric outcome in severe preeclampsia with and without HELLP syndrome. Placenta. 2016; 47: 99-104.

13. Shinohara S., Ushida Y., Kasai M., Sunami R. Association between the high soluble fms-like tyrosine kinase-1 to placental growth factor ratio and adverse outcomes in asymptomatic women with early-onset fetal growth restriction. Hypertens. Pregnancy. 2017; 36(3): 269-75.

14. Stepan H., Hund M., Gencay M., Denk B., Dinkel C., Kaminski W.E. et al. A comparison of the diagnostic utility of the sFlt-1/PlGF ratio versus PlGF alone for the detection of preeclampsia/HELLP syndrome. Hypertens. Pregnancy. 2016; 35(3): 295-305.

15. Иванец Т.Ю., Алексеева М.Л., Кан Н.Е., Тютюнник В.Л., Амирасланов Э.Ю., Насонова Д.М., Фанченко Н.Д. Диагностическая значимость определения плацентарного фактора роста и растворимой FMS-подобной тирозинкиназы-1 в качестве маркеров преэклампсии. Проблемы репродукции. 2015; 21(4): 129-33.

16. Козловская Н.Л., Кирсанова Т. В., Калашникова Л.А., Смирнова Т.В., Боброва Л.А., Садовников В.И., Платова Е.Н., Беляева Л.Е., Варшавский В.А., Рощупкина С.В. Поражение почек при синдроме Снеддона. Нефрология и диализ. 2011; 13(4): 408-19.

17. Шилов Е.М., Козловская Н.Л., Метелева Н.А., Козловская Л.В., Варшавский В.А., Мирошниченко Н.Г., Блохина Г.В., Серова А.Г., Нестерова С.Г., Смоляницкий A.Я. Клинические проявления нефропатии, связанной с антифосфолипидным синдромом, при первичном антифосфолипидном синдроме. Терапевтический архив. 2003; 75(6): 22-8.

18. Ballermann B.J. Glomerular endothelial cell differentiation. Kidney Int. 2005; 67(5): 1668-71.

19. Erkılınç S., Eyi E.G.Y. Factors contributing to adverse maternal outcomes in patients with HELLP syndrome. J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2017;Aug 8: 1-7.

20. Калашникова Л.А. Неврология антифосфолипидного синдрома. М.: Медицина; 2003. 256с.

21. Takahashi H., Matsubara T., Makino S., Horie K., Matsubara S. Color vision abnormality as the sole manifestation of posterior reversible encephalopathy due to post-partum HELLP syndrome. J. Obstet. Gynaecol. Res. 2017; 43(3): 592-4.

22. Morisawa H., Makino S., Takahashi H., Sorita M., Matsubara S. Retinal detachment in hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count (HELLP) syndrome: Color vision abnormality as the first and predominant manifestation. J. Obstet. Gynaecol. Res. 2015; 41(11): 1835-8.

23. Trese M.G., Thanos A., Yonekawa Y., Randhawa S. Optical coherence tomography angiography of paracentral acute middle maculopathy associated with primary antiphospholipid syndrome. Ophthalmic Surg. Lasers Imaging Retina. 2017; 48(2): 175-8.

24. Giorgi D., David V., Afeltre A., Gabrieli C.B. Transient visual symptomus in systemic lupus erythematosus and antiphospholipid syndrome. Ocul. Immunol. Inflamm. 2001; 9(1): 49-57.

25. Gerber S.L., Cantor L.B. Progressive optic atrophy and the primary antiphospholipid antibody syndrome. Am. J. Ophthalmol.1990; 110(4): 443-4.

26. Bolling J.P., Brown J.C. The antiphospholipid antibody syndrome. Curr. Opin. Ophthalmol. 2000; 11(3): 211-3.

27. Castanon C., Amigo M.C., Banales J.L., Nava A., Reyes P.A. Ocular vasoocclusive disease in primary antiphospholipid syndrome. Ophthalmology. 1995; 102(2): 256-62.

28. Kleiner R.C., Najarian L.V., Schatten S., Jabs D.A., Patz A., Kaplan H.J. Vaso-occlusive retinopathy associated with an antiphospholipid antibodyes (lupus anticoagulant retinopathy). Ophthalmology. 1989; 96(6):896-904.

29. Patschan D., Witzke O., Dührsen U., Erbel R, Philipp T., Herget-Rosenthal S. Acute myocardial infarction in thrombotic microangiopathies — clinical characteristics, risk factors and outcome. Nephrol. Dial. Transplant. 2006; 21(6): 1549-54.

30. Orabona R., Vizzardi E., Sciatti E., Prefumo F., Bonadei I., Valcamonico A. et al. Maternal cardiac function after HELLP syndrome: an echocardiography study. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2017; 50(4): 507-13.

31. Hosokawa A., Umazume T., Yamada T., Minakami H. Maternal bradycardia occurring prior to onset of HELLP syndrome in a woman with pre-eclampsia. BMJ Case Rep 2017; May 13; 2017. pii: bcr-2016-217964.

32. Hedengran K., Andersen M., Stender S., Szecsi P. Large D-dimer fluctuation in normal pregnancy: a longitudinal cohort study of 4,117 samples from 714 healthy Danish women. Obstet. Gynecol. Int. 2016; 2016: 3561675.

33. Jakobsen I.M., Helmig R.B., Stengaard-Pedersen K. Maternal and fetal outcomes in pregnant systemic lupus erythematosus patients: incident cohort from a stable referral population followed during 1990-2010. Scand. J. Rheumatol. 2015; 44(5): 377-84.

34. Servais A., Devillard N., Frémeaux-Bacchi V., Hummel A., Salomon L., Contin-Bordes C. et al. Atypical haemolytic uraemic syndrome and pregnancy: outcome with ongoing eculizumab. Nephrol. Dial. Transplant. 2016; 31(12):2122-30.

35. Woodside K.J., Knisely A.S., Strauss A.W., Gugluizza K.K., Daller J.A. Progression of hepatic damage during cold storage after procurement in a liver and kidney donor with HELLP syndrome. Transplantation. 2001;72(12): 1990-3.

36. Kitchens W.H., Adams A.B., Hughes C.B., Subramanian R.M. Diagnostic challenges in the evaluation of hepatic grafts from donors with HELLP syndrome: case report and review of the literature. Transplant. Proc. 2011; 43(10): 4010-2.

37. George J.N., Terrell D.R., Vesely S.K., Kremer Hovinga J.A., Lämmle B. Thrombotic microangiopathic syndromes associated with drugs, HIV infection, hematopoietic stem cell transplantation and cancer. Presse Med. 2012; 41(3, Pt2): e177-88.

38. Carson J.M., Newman E.D., Farber J.L., Filippone E.J. Tacrolimus-induced thrombotic microangiopathy: natural history of a severe, acute vasculopathy. Clin. Nephrol. 2012; 77(1): 79-84.

39. Duineveld C., Verhave J.C., Berger S.P., van de Kar N.C.A.J., Wetzels J.F.M. Living donor kidney transplantation in atypical hemolytic uremic syndrome: a case series. Am. J. Kidney Dis. 2017; 70(6): 770-7.

40. Andreoli L., Chighizola C.B., Banzato A., Pons-Estel G.J., Ramire de Jesus G., Erkan D. Estimated frequency of antiphospholipid antibodies in patients with pregnancy morbidity, stroke, myocardial infarction, and deep vein thrombosis: a critical review of the literature. Arthritis Care Res. (Hoboken). 2013; 65(11): 1869-73.

41. Berry E.L., Iqbal S.N. HELLP Syndrome at 17 weeks gestation: a rare and catastrophic phenomenon. J. Clin. Gynecol. Obstet. 2014;3(4): 147-50.

42. Kim J.H., Yee C., Kuk J.Y., Choi S.J., Roh C.R., Kim J.H. Hepatic infarction in a pregnant woman with antiphospholipid syndrome and triple antibody positivity: A case report focusing on catastrophic antiphospholipid syndrome. Obstet. Gynecol. Sci. 2016; 59(5): 397-402.

Поступила 30.11.2017

Принята в печать 22.12.2017

Кирсанова Татьяна Валерьевна, к.м.н., с.н.с. отделения репродуктивной гематологии и клинической гемостазиологии ФГБУ НМИЦ АГП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (926) 248-45-60. E-mail: [email protected]

Виноградова Мария Алексеевна, к.м.н., зав. отделением репродуктивной гематологии и клинической гемостазиологии ФГБУ НМИЦ АГП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (495) 438-71-35. E-mail: [email protected]

Колыванова Алина Игоревна, клинический ординатор кафедры внутренних болезней факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова.

Адрес: 119991, Россия, Москва, Ломоносовский пр-т., д. 27, корп. 1. Телефон: 8 (985) 875-90-16. E-mail: [email protected]

Шмаков Роман Георгиевич, д.м.н., главный врач ФГБУ НМИЦ АГП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России.

Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4

Для цитирования: Кирсанова Т.В., Виноградова М.А., Колыванова А.И., Шмаков Р.Г. HELLP-синдром: клинико-лабораторные особенности и дисбаланс плацентарных факторов ангиогенеза. Акушерство и гинекология. 2018; 7: 46-55.

https://dx.doi.org/10.18565/aig.2018.7.46-55

Карта сайта

Главная страница

Синдром HELLP • LITFL • CCC Акушерство

Обзор

• Синдром Heldp: H Aemolysis, E Levated L Ever Fenmes, и L OW P Count
• Существует четкое перекрытие между Pre-eclampsia и аду синета. и неясно, является ли последний первичным или вторичным болезненным процессом.
• обычно состояние третьего триместра, которое может возникнуть в течение 7 дней после родов
• affects 05-1% pregnancies
• 1-2% mortality

DIAGNOSTIC CRITERIA

Tennessee Classification System diagnostic criteria for HELLP are:

• haemolysis
• increased LDH (> 600 U/L)
• повышенный уровень АСТ (> или = 70 ЕД/л)
• низкий уровень тромбоцитов < 100 x 10(9)/л.

HELLP-синдром может быть полным или неполным.

Система HELLP тройного класса штата Миссисипи дополнительно классифицирует расстройство по минимальному количеству тромбоцитов.

Патофизиология

Обобщенное эндотелиальное и микрососудистое повреждение при

• Активация каскадов комплемента и коагуляции
• Повышенные сосудистые тонус
• Агрегация тромбоцитов

Это результаты в областях и нецелевой агрегации и NECROS большие гематомы, разрывы капсулы и внутрибрюшинное кровотечение.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

Анамнез

• no ‘typical’ clinical symptoms
• epigastric or RUQ pain
• weight gain (oedema)

Examination

• hypertension
• tender RUQ
• oedema
• polyuria from nephrogenic DI

INVESTIGATIONS

• микроангиопатическая гемолитическая анемия (МАГА)
• повышенные ТФП – билирубин, АСТ, АЛТ, ЛДГ
• низкие тромбоциты
• нормальное ПВ, АЧТВ и скрининг коагуляции
• haemolysis on blood film
• haptoglobins: low

COMPLICATIONS

Haemorrhage

• Abruptio placentae
• Severe postpartum haemorrhage
• Subcapsular liver haematoma
• Intracerebral or brainstem haemorrhage
• DIC

Infarction

• Инфаркт печени
• Инфаркт головного мозга

Беременность

• совпадение с преэклампсией
• Дорожка
• Уличие плода в утробежелом

Другие

• Внутренние нарушения из -за ретинопатии
• Отек легких — более высокий риск в послеродовом начале Hellp
• Отц. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
  • Преэклампсия/эклампсия
  • Острая жировая дистрофия печени беременных
  • Острый гепатит
  • ГУС
  • ТТП (редко при беременности)
  • ITP
  • DIC (например, из PPH или амниотической эмболии жидкости)
  • Другие причины гемолиза (например, AIHA, сепсис)
  • Другие причины острого живота

  .

• серьезные угрозы для жизни — кровотечение из печени, подкапсульная гематома, разрыв печени и полиорганная недостаточность .
• Поиск и лечение осложнений (например, АПО, ДВС, ПОН)
• антигипертензивные препараты для поддержания АД ниже 155/105 мм рт. ст.
  — лабетолол, гидралазин или нифедипин нет явной пользы для HELLP per se
  — вводится для зрелости легких плода от 24 до 34 недель: либо 2 дозы по 12 мг бетаметазона с интервалом в 24 часа, либо 6 мг дексаметазона с интервалом в 12 часов перед родами.
• Кровоизлияние в печень
  — по возможности лечите консервативно
  — лечите коагулопатию
  — хирургическое вмешательство включает дренирование гематомы, тампонирование, зашивание рваных ран или частичную гепатэктомию
  — рассмотреть возможность артериальной эмболизации

падение Hb или PLT и продолжающееся ухудшение состояния матери.

• Новые методы лечения:
  — антитромбин и глутатион – были испытаны с некоторой продемонстрированной пользой, но еще не подвергались испытаниям высокого качества 9

Поддерживающая терапия и мониторинг

• рассмотреть вопрос об инвазивном мониторинге центр трансплантации печени

Справочные материалы и ссылки

FOAM и веб-ресурсы

• ICN — Горячее дело № 14 — Я беременна… ПОМОГИТЕ!

Журнальные статьи

• Харам К., Свендсен Э., Абильдгаард У. HELLP-синдром: клинические вопросы и лечение. Обзор. BMC Беременность Роды. 2009 26 февраля; 9:8. PMC2654858.
• Ли Н.М., Брэди К.В. Заболевания печени при беременности. Мир J Гастроэнтерол. 2009 28 февраля; 15 (8): 897-906. PMC2653411.
• МакКрей КР. Тромбоцитопения при беременности. Гематология Программа Am Soc Hematol Educ. 2010;2010:397-402. PMID: 21239825.
• Нелиган П.Дж., Лаффи Дж.Г. Клинический обзор: Особые группы населения – критическое заболевание и беременность. Критический уход. 2011 12 августа; 15 (4): 227. PMC3387584.
• Shames BD, Fernandez LA, Sollinger HW, Chin LT, D’Alessandro AM, Knechtle SJ, Lucey MR, Hafez R, Musat AI, Kalayoglu M. Трансплантация печени при синдроме HELLP. Трансплант печени. 2005 г., 11 февраля (2): 224-8. PMID: 15666378.

Крис Никсон

Крис — реаниматолог и специалист по ЭКМО в отделении интенсивной терапии Альфреда в Мельбурне. Он также является клиническим адъюнкт-профессором Университета Монаш. Он является соучредителем Сети преподавателей-клиницистов Австралии и Новой Зеландии (ANZCEN) и руководит программой-инкубатором преподавателей-клиницистов ANZCEN. Он входит в совет директоров Фонда интенсивной терапии и является экзаменатором первой части Медицинского колледжа интенсивной терапии. Он является всемирно признанным педагогом-клиницистом, стремящимся помогать врачам учиться и улучшать клиническую эффективность отдельных лиц и коллективов.

После получения степени доктора медицины в Оклендском университете он продолжил последипломное обучение в Новой Зеландии, а также на Северной территории Австралии, в Перте и Мельбурне. Он прошел стажировку как в области интенсивной терапии, так и в области неотложной медицины, а также последипломную подготовку в области биохимии, клинической токсикологии, клинической эпидемиологии и профессионального образования в области здравоохранения.

Он активно участвует в использовании поступательного моделирования для улучшения ухода за пациентами и разработки процессов и систем в Alfred Health. Он координирует образовательные и симуляционные программы отделения интенсивной терапии Альфреда, а также управляет образовательным веб-сайтом отделения INTENSIVE. Он создал курс «Критически больные дыхательные пути» и преподает на многочисленных курсах по всему миру. Он является одним из основателей движения FOAM (бесплатное медицинское образование с открытым доступом) и соучредителем litfl.com, подкаста RAGE, курса реаниматологии и конференции SMACC.

Единственным его большим достижением является то, что он стал отцом троих замечательных детей.

В Твиттере он @precordialthump.

| ИНТЕНСИВ | ЯРОСТЬ | Реаниматология | СМАСС

HELLP-синдром

Онтология:
HELLP-синдром
(C0162739)

Определение (NCI)

Тяжелая преэклампсия, связанная с любым из следующих признаков: тромбоцитопения (тромбоциты менее 100 000 на микролитр), нарушение функции печени (повышение активности печеночных трансаминаз в два раза выше нормы, сильная персистирующая боль в правом подреберье или эпигастрии), прогрессирующая почечная недостаточность (уровень креатинина сыворотки выше 1,1 мг/дл или удвоение исходного уровня при отсутствии другого почечного заболевания), отек легких или впервые возникшие церебральные или зрительные нарушения (НИИЗЗ).

Определение (МСХ)

Синдром ГЕМОЛИЗА, повышенный уровень печеночных ФЕРМЕНТОВ и низкий уровень тромбоцитов в крови (ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ). ➜