Ингаляции с небулайзером физраствором: Ингаляции с физраствором при кашле у детей и взрослых

Безопасность при распылении лекарств требует междисциплинарного командного подхода

Проблема: Распыление вдыхаемых лекарств обеспечивает превосходный путь доставки для лечения как легочных, так и внелегочных заболеваний. Туман легко вдыхается при нормальном дыхании, не требуя скоординированных вдохов для вдыхания лекарства (как это требуется для дозированных ингаляторов). Этот метод доставки обычно использует меньшие дозы лекарств, обеспечивает быстрое начало действия лекарства и сводит к минимуму системные эффекты. Дополнительным преимуществом является то, что небулайзер адаптируется и может использоваться с загубником, маской для взрослых или детей, трахеостомическим воротником, тройником или контуром ИВЛ.

К сожалению, также могут быть ошибки с распыляемыми лекарствами, которые связаны с широким спектром общих системных сбоев и человеческим фактором. Тем не менее, анализ ошибок, о которых сообщалось в ISMP ISMP National Medication Errors Reporting Program (ISMP MERP)  и других источниках в течение 2016 и 2017 годов, выявил закономерности среди типов ошибок и причинных факторов, которые были относительно уникальными для распыляемых лекарств и/или условий, при которых их прописывают, отпускают и вводят.

Пропуски из-за недоступности респираторного терапевта или неудачного общения

До сих пор наиболее часто сообщаемыми ошибками, связанными с использованием небулайзерных препаратов, были пропуски, которые происходили, когда персонал респираторной терапии не знал о назначенном лечении, не имел возможности проводить лечение, или неправильно предположил, что пациент не нуждается в лечении. За этот двухлетний период более половины просмотренных нами отчетов были связаны с упущениями, что составляет сотни сообщений об ошибках.

Во многих случаях лечение не проводилось, потому что респираторный терапевт был занят критическим пациентом, часто в отделении неотложной помощи. Были многочисленные сообщения о том, что несколько доз подряд не вводили отдельным пациентам, несмотря на неоднократные призывы к респираторной терапии. Также сообщалось о нескольких ошибках, допущенных медсестрами, которые пытались подменить занятых респираторных терапевтов. В одном случае медсестра заметила, что в электронном журнале приема лекарств (eMAR) было отмечено давно просроченное лечение с помощью небулайзера. Но в спешке, чтобы убедиться, что пациент получил запланированное лечение, она схватила не тот пластиковый флакон и ввела по мере необходимости (PRN) дозу распыляемого альбутерола вместо запланированной дозы комбинированного продукта, ипратропия и альбутерола.

Еще одна часто упоминаемая причина упущений заключалась в том, что назначенное лечение не было передано в электронном виде или записано в список респираторных задач, или что терапевт не был иным образом уведомлен о новом заказе. Более чем в половине этих пропусков пациенты пропускали повторные дозы назначенного им лечения. В одном случае фармацевт выбрал в качестве пути введения «ингаляцию» вместо «небулайзер», поэтому новый заказ не появился в списке респираторных задач. Пациент пропустил 4 дня лечения, прежде чем ошибка была обнаружена. В двух других ошибках упущения новые заказы были переданы на принтер в отделении респираторной терапии, но занятый терапевт не вернулся в отделение, чтобы проверить принтер. Несмотря на то, что небулайзерная терапия часто указывалась в eMAR, респираторные терапевты полагались на список задач, чтобы определить, какие пациенты нуждаются в лечении.

Другая серия упущений связана с неоднократным недопониманием между респираторными терапевтами. Распыляемый амфотерицин В был назначен пациенту после долевой трансплантации легкого из-за высокого риска инвазивной грибковой инфекции. Дозы были исключены в течение более чем 3 дней. При смене смены единственным сообщением, которым поделились респираторные терапевты, было то, что лечение не проводилось. Никаких причин для проведения лечения не было предложено, и не было проведено никакого последующего наблюдения для определения причины.

Похожие пластиковые флаконы с рельефными этикетками

Большинство лекарств для небулайзеров представляют собой бесцветные растворы, расфасованные в прозрачные одноразовые пластиковые флаконы (иногда называемые «пулями» или «подушками»), изготовленные из полиэтиленовой смолы низкой плотности. Эти пластиковые флаконы часто похожи по форме и размеру, а название лекарства и сила действия часто выбиты на маленьких флаконах, учитывая риск выщелачивания химических загрязнителей в пластиковый контейнер при использовании клея или чернил для маркировки флаконов. ¹ Это чрезвычайно затрудняет чтение названия препарата и дозировки на тисненом контейнере ( Рисунок 1 ). Сообщалось о продолжающейся путанице во время дозирования и введения между различными лекарствами для распыления, упакованными в эти пластиковые флаконы, особенно альбутеролом и комбинированным продуктом, ипратропием и альбутеролом; дорназа альфа и тобрамицин; и 3% и 7% гипертонический раствор.

Рис. 1. Раствор для ингаляций Альбутерола имеет рельефную этикетку, которую трудно прочитать.

Также возникла путаница с лекарствами для небулайзера, которые доступны в различных дозировках или формах. В одном случае госпитализированный ребенок получил 2 мл (40 мг) GASTROCROM , перорального раствора кромолина, через небулайзер вместо 2 мл (20 мг) кромолина раствора для ингаляций . Ребенок получал обе формы кромолина. Оба продукта поставлялись в небольших пластиковых флаконах с тиснеными этикетками (, рисунок 2, ), и респираторный терапевт по ошибке удалил один из пероральных хромолиновых флаконов из ящика стола пациента. Хотя он использовал сканер штрих-кода, терапевт отменил предупреждение о том, что пероральная доза не должна быть назначена в течение нескольких часов. Он также не заметил, что пероральный прием препарата был задокументирован. Ошибка была обнаружена, когда через несколько часов медсестра пошла вводить пероральную дозу. Ребенок находился под наблюдением, но не пострадал.

Рисунок 2. Пероральный Гастрокром (кромолин, вверху) поставляется в пластиковом флаконе, похожем на раствор кромолина для ингаляций (внизу).

Некоторые офтальмологические продукты и педиатрические пероральные растворы также упаковываются в похожие на вид пластиковые флаконы с тисненой маркировкой. Например, искусственные слезы, упакованные в одноразовые пластиковые флаконы, путают с различными лекарствами для распыления в похожих флаконах. В другом случае фармацевт недавно сообщил, что во время нехватки 24% раствора сахарозы единственным продуктом, доступным для покупки, был SWEET-EASE , который упакован в пластиковый флакон, похожий на флаконы с лекарствами для небулайзера ( Рисунок 3 ). Фармацевт беспокоился, что случайное распыление этого перорального раствора может причинить вред.

Рисунок 3. Раствор для приема внутрь Sweet-Ease (24 % сахарозы) для младенцев поставляется в пластиковом флаконе, внешне похожем на флаконы с лекарствами для небулайзера.

Хотя лекарства, которые поставляются в пластиковых флаконах, часто упаковываются в картонную коробку с хорошей маркировкой, а некоторые из них упаковываются индивидуально в пакет из фольги с хорошей маркировкой, все рассмотренные ошибки, связанные с перепутыванием продукта, произошли, когда прозрачные пластиковые флаконы были удалены. из картонного или фольгированного пакета. Фактически, многие из этих перепутанных случаев произошли после того, как пластиковые флаконы были смешаны с другими лекарствами для распыления в одном и том же контейнере для хранения или случайно смешаны с похожими флаконами в автоматических дозирующих шкафах (ADC) из-за ошибок при хранении.

Другие похожие контейнеры

Небулайзерные препараты и растворители, не упакованные в пластиковые флаконы, также путают с другими лекарствами. В одном случае респираторный терапевт получил то, что, по его мнению, было флаконом физиологического раствора, чтобы приготовить небулайзерную терапию, содержащую альбутерол 2,5 мг, для педиатрического пациента. Протыкая пробку, он заметил, что случайно схватил флакон с атракурием, который кто-то непреднамеренно вернул в коробку для респираторной терапии в холодильнике. В другом случае рядом с небулайзером был оставлен 1-литровый пластиковый контейнер с 5% уксусной кислотой, использованной для очистки трахеостомы пациента. Бутылка с уксусной кислотой была ошибочно принята за бутылку со стерильной водой и использовалась для разбавления дозы альбутерола перед распылением. Обе бутылки были идентичными по форме и размеру. Ошибка была выявлена, когда состояние больного ухудшилось на фоне лечения. В третьем случае медсестра-анестезиолог случайно взяла шприц, содержащий рокуроний, вместо шприца, содержащего ФЛОЛАН (эпопростенол), и ввела миорелаксант путем распыления через контур вентилятора для лечения интраоперационной легочной гипертензии у пациента во время операции на сердце. Ни на одном шприце не было этикетки с названием и силой действия препарата.

Получение лекарств из АЦП с помощью переопределения

Попытка получить лекарство для небулайзера с помощью переопределения из АЦП было фактором, связанным с многочисленными ошибками, связанными с неправильным лекарством/дозировкой/формой, а также с неправильными ошибками пациента. Например, ингалятор с ипратропиумом HFA (гидрофторалканом) был удален из ADC путем переопределения и введен пациенту вместо альбутерола 2,5 мг/3 мл через распылитель. Хотя аллергия на ипратропий, вызвавшая отек, была задокументирована в истории болезни пациента, у пациента не было аллергической реакции. Многие другие ошибки были связаны с перепутыванием при выборе альбутерола и комбинированного препарата, ипратропия и альбутерола. В большинстве случаев, о которых сообщалось, респираторный терапевт удалял лекарство путем переопределения до начала лечения. В нескольких случаях медсестры получали лекарство с помощью переопределения и либо вводили его, либо отдавали респираторному терапевту, которому не разрешили получить доступ к ADC.

Неиспользование сканирования штрих-кода

Один из неоднократных замечаний, отмеченных при просмотре отчетов об ошибках, заключался в том, что доступная система сканирования штрих-кода в месте оказания медицинской помощи не использовалась до проведения неправильного лечения небулайзером. Многие лекарства и растворы для небулайзеров поставляются в мультиупаковках и не имеют штрих-кодов на отдельных одноразовых флаконах (хотя штрих-коды могут быть на внешней коробке или внутреннем пакете из фольги). Тем не менее, комментарии к некоторым сообщениям об ошибках предполагают, что даже при наличии штрих-кода, нанесенного в аптеке, медсестры и респираторные терапевты обходят процесс сканирования перед введением распыляемых лекарств. В нескольких отчетах отмечалось, что администрация никогда не документировалась в eMAR, если обходился процесс сканирования штрих-кода. В двух случаях это привело к тому, что медсестра или респираторный терапевт ввели двойную дозу, которые не знали, что лечение уже проводилось.

Путаница в отношении пути введения

Некоторые из ошибок были связаны с растущим количеством распыления лекарств не по прямому назначению, многие из которых чаще вводятся другим путем. ² Например, ингаляционный гепарин иногда назначают для ослабления легочной коагулопатии и воспаления у пациентов с острыми повреждениями легких, а также для уменьшения зависимости от вентилятора у пациентов с отравлениями дымом. ^3,4 В двух сообщениях об ошибках, в которых был назначен ингаляционный гепарин, отмечалось, что медсестры случайно вводили препарат подкожно — более знакомый способ введения. Сообщалось также об одной ошибке, когда врач намеревался ввести гепарин подкожно, но две дозы были введены с помощью респираторной терапии через небулайзер. В другом случае небулайзер ЦИПРОДЕКС (ципрофлоксацин и дексаметазон) был назначен для лечения молодого пациента с трахеитом. Препарат, представляющий собой ушную суспензию, отпускается в оригинальном флаконе-капельнице. Когда медсестра просканировала штрих-код на лекарстве, на экране появилось обозначение «отика», и медсестра неправильно прочитала «отика» как «оптика» и ввела ципродекс в оба глаза.

Многочисленные ошибки неправильного введения были связаны с ацетилцистеином, который можно вводить через небулайзер, перорально или внутривенно (в/в). В нескольких случаях препарат для внутривенного введения использовали для приготовления ингаляционной дозы посредством распыления. В другом случае перед катетеризацией сердца был назначен пероральный ацетилцистеин для снижения риска контраст-индуцированной нефропатии (использование не по назначению, не подтверждено 9).0023 5 ). Правильный путь введения был выбран при вводе заказа, но описание базы данных привело к тому, что заказ заполнил список респираторных задач. Поскольку лекарство было в его списке задач, респираторный терапевт позвонил в аптеку, чтобы изменить способ введения с перорального на ингаляционный. Фармацевт подчинился, не уточнив маршрут у назначающего врача, заметив, что у пациента также было респираторное заболевание. Тем не менее, респираторный терапевт не вводил ацетилцистеин через небулайзер, потому что не было заказа на бронхорасширяющее средство, которое рекомендуется для распыления за 10-15 минут до ацетилцистеина при использовании в качестве адъювантной терапии респираторных заболеваний. Респираторный терапевт не уточнил порядок, и только в день запланированной катетеризации медсестра поняла, что пациент не получил назначенную дозу.

Ошибки, связанные с оборудованием

Сообщалось о многочисленных ошибках, связанных с оборудованием, используемым для приготовления и введения распыляемых лекарств. Некоторые из этих событий приводили к пропускам, включая забывание включить или включить небулайзер. Другие приводили к ошибкам при подготовке и введении, например, забывали использовать фильтр при переносе метахолина из флакона в небулайзер. Одно событие привело к снижению уровня насыщения крови кислородом ниже 60% у критического пациента из-за неисправности контура вентилятора во время распыления Флолана, когда лекарство попало в чашу небулайзера. Настройки не менялись более 24 часов. После изменения настройки и возобновления распыления уровень насыщения крови кислородом пациента повысился до 100%.

Рекомендации по безопасной практике: Учитывая закономерности, выявленные в ходе нашего анализа ошибок при распылении лекарств, рассмотрите возможность формирования междисциплинарной группы, включающей врачей, фармацевтов, медсестер и персонал респираторной терапии, для оценки текущих практик и реализации следующих рекомендаций по снижению риск ошибок.

Сообщать заказы. Создать надежную систему для информирования персонала респираторной терапии о новых и измененных заказах на распыляемые лекарства. Протестируйте систему перед использованием, отслеживайте ее надежность и расследуйте все неудачные передачи заказов, чтобы определить возможности для улучшения.

Совместная работа над оценками. Рассмотрите возможность сотрудничества между медсестрой и респираторным персоналом, чтобы определить, следует ли удерживать дозу распыляемого лекарства на основе оценки состояния пациента. Определить состояния, требующие уведомления врача о проведенном лечении небулайзером.

Задокументировать причину проведения лечения и переоценки. Требовать документации и сообщения о причине хранения или отсутствия каких-либо лекарств для распыления во время смены сменного отчета. Получите разъяснения по неясным или неуместным приказам об удержании. Если в течение смены для конкретного пациента была проведена одна или несколько доз, повторная оценка этого пациента должна быть высокоприоритетной в списке задач респираторного терапевта.

Штатное расписание. Оцените структуру штатного расписания респираторной терапии, чтобы убедиться, что покрытие подходит для предоставления всех необходимых небулайзерных процедур. Разработайте реалистичный и надежный резервный план для экстренной помощи, который хорошо скоординирован с медсестринским персоналом и доведен до его сведения. Мониторинг и оценка причин пропуска лечения и ошибок для обеспечения адекватного охвата.

Храните пластиковые флаконы в картонной упаковке или пакете из фольги. Поскольку пластиковые флаконы очень похожи, а рельефная маркировка трудночитаема, дозируйте и храните флаконы в оригинальном пакете из фольги и/или оригинальной картонной упаковке. Избегайте дополнительных этикеток или использования чернил непосредственно на пластиковых флаконах, летучие вещества которых могут просачиваться через пластик. Не смешивайте лекарства для небулайзера в одном контейнере для хранения.

Хранить флаконы отдельно. Картонные коробки/пакеты из фольги с каждым лекарством и раствором для небулайзера в отдельном кармане в ADC. Используйте сканирование штрих-кода для хранения ADC, чтобы убедиться, что в каждый карман помещен правильный продукт. Если требуется коробка в холодильнике, убедитесь, что она закрыта, чтобы в ней случайно не оказались лекарства.

Вынимать из контейнера непосредственно перед использованием. Извлекайте любое лекарство для небулайзера, предоставленное в стеклянном флаконе или ампуле, непосредственно перед тем, как оно будет опорожнено в чашу небулайзера, чтобы шприц никогда не выпадал из рук. Если лекарство необходимо набрать в шприц заранее, напишите на шприце название лекарства, концентрацию, время и дату, а также четкое предупреждение о том, что лекарство предназначено для распыления.

Не удалять через переопределение. За исключением чрезвычайных ситуаций, не позволяйте распыляемым лекарствам удаляться из ADC с помощью переопределения. В экстренных случаях потребуйте повторной независимой проверки другим практикующим врачом, если лекарство будет удалено путем переопределения. Мониторинг переопределений для обеспечения соответствия.

Не храните неразбавляющие растворы рядом с небулайзером. Храните уксусную кислоту и другие прозрачные растворы, особенно растворы для промывания, которые не следует использовать для разбавления лекарств для небулайзера, вдали от места хранения небулайзера и лекарств для небулайзера.

Растворы для распыления штрих-кода. Требовать от медсестер и респираторных терапевтов использования системы сканирования штрих-кода перед введением распыляемых лекарств. Приобретайте только небулайзеры, стандартные дозы которых имеют индивидуальный штрих-код производителя, или создайте этикетку-флажок, на которой будет указан соответствующий штрих-код, и прикрепите ее к выступу пластиковых флаконов с ингаляционным раствором.

Нанесите вспомогательную маркировку. Наклейте дополнительные предупреждающие этикетки на пакеты из фольги (или картонные коробки, если необходимо), чтобы различать различные концентрации гипертонических и 0,9% растворы хлорида натрия. При выдаче распыляемого лекарства не по прямому назначению прикрепите предупреждающую этикетку, чтобы указать правильный путь введения. Включите на этикетке инструкции по использованию соответствующего стерильного удерживающего бактериального фильтра при переносе метахолина из флакона в чашу небулайзера.

Ссылки

1. Шах В. Ингаляционные лекарственные препараты в контейнерах из полиэтилена низкой плотности: перспектива качества (ККМ). Представлен Консультативному комитету FDA по безопасности лекарственных средств и управлению рисками. 5 мая 2004 г. 
2. Ширк М.Б., Донахью К.Р., Ширвани Дж. Немаркированное использование небулайзерных препаратов. Am J Health-Syst Pharm. 2006;63(18):1704-16.
3. Туинман П.Р., Диксон Б., Леви М., Юфферманс Н.П., Шульц М.Дж. Распыляемые антикоагулянты при остром повреждении легких — систематический обзор доклинических и клинических исследований. Критическая помощь . 2012;16(2):R70.
4. McIntire AM, Harris SA, Whitten JA, et al. Исходы после использования распыляемого гепарина при ингаляционной травме (исследование HIHI). J Burn Care Res . 2017;38(1):45-52.
5. Следователи ACT. Ацетилцистеин для профилактики почечных исходов у пациентов, подвергающихся коронарной и ангиографии периферических сосудов: основные результаты рандомизированного исследования ацетилцистеина при контраст-индуцированной нефропатии (ACT). Тираж . 2011;124(11):1250-9.

Небулайзерная обработка

Небулайзер — это дыхательный аппарат, используемый для лечения астмы. Небулайзер превращает жидкое лекарство, обычно бронхорасширяющее средство, такое как альбутерол, в туман, который можно легко и безболезненно вдыхать.

Преимущества небулайзерной терапии

Небулайзеры часто используются у младенцев и детей младшего возраста, которые не могут пользоваться ингаляторами самостоятельно. Когда пациент использует небулайзер, на лицо надевается небольшая маска, пока пациент дышит нормально. Пациентам не обязательно иметь возможность задерживать дыхание или глубоко вдыхать, чтобы получить пользу от небулайзерной терапии. Это особенно полезно, когда пациентом является младенец, маленький ребенок или пожилой пациент с деменцией.

Небулайзеры также являются средством выбора, когда пациенту требуется большая доза ингаляционного лекарства, например, во время приступа острой астмы, пневмонии или хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Маска-распылитель может использоваться пациентом или находиться у лица, осуществляющего уход. Небулайзеры обеспечивают облегчение дыхания быстрее и полностью, чем ингаляторы, поскольку пациент вдыхает лекарство в виде тумана в течение примерно 20 минут, а не всего за несколько длинных вдохов. Поскольку период лечения длится дольше, небулайзер обеспечивает долгожданный интервал более свободного дыхания с более продолжительным эффектом.

Небулайзер Использование

Лечение небулайзером расслабляет дыхательные мышцы и позволяет воздуху легче поступать в легкие и выходить из них. Это также помогает ослабить слизь в легких. Оба этих преимущества небулайзерной терапии помогают уменьшить и предотвратить свистящее дыхание, одышку, кашель и стеснение в груди.

Небулайзерная терапия также может использоваться у восприимчивых людей в качестве средства предотвращения затрудненного дыхания во время физических упражнений. Небулайзеры, которые отпускаются только по рецепту, бывают разных размеров. Некоторым требуются электрические розетки или их можно подключить к автомобильному прикуривателю. Другие очень маленькие, их можно носить в большом кармане, портфеле или записной книжке, чтобы они всегда были под рукой. Поскольку последние работают от батареек и портативны, они особенно полезны при неожиданных приступах астмы или для спортсменов перед напряженными соревнованиями.