Содержание
Критические сроки беременности — чем они опасны?
Услуги
Виртуальный тур. Клиника «АРНИКА»
Чудесный период ожидания малыша практически для каждой женщины является далеко не безмятежным: сколько тревог, волнений и сомнений возникает у будущих мам в это время — их просто невозможно перечесть. В большинстве случаев все опасения бывают напрасны — малыш благополучно развивается и растет. Однако нужно помнить, что существуют и так называемые критические сроки беременности, когда невнимательность к себе и своему организму может привести к плачевному результату — ее самопроизвольному прерыванию.
Первый триместр
Начало зарождения новой жизни в организме женщины, или 2-3 неделя беременности, считается первым критическим периодом. Связано это с тем, что яйцеклетка может быть оплодотворена, но из-за изменений в результате воспалений, нарушений гормонального фона, наличия узлов, рубцов, миом или синехий на внутренней слизистой оболочки матки имплантация не происходит, зародыш погибает и удаляется из организма матери во время менструации.
Однако даже если имплантация и произошла, зародыш может перестать развиваться и произойдет самопроизвольный выкидыш на раннем сроке, и основная причина такого хода событий — хромосомные аномалии.
Второй критический период первого триместра начинается на 8 и заканчивается на 12 неделе беременности. В это время основной причиной прерывания считают гормональную недостаточность, нарушающую процесс формирования плаценты. Это состояние может быть связано со сниженной работой желтого тела яичников, чрезмерной выработкой надпочечниками андрогенов — мужских половых гормонов, а также сбоями в работе гипофиза или щитовидной железы. Угроза прерывания беременности может быть устранена с помощью правильно подобранного и своевременно назначенного гормонального лечения, которое позволит благополучно кроху до положенного срока.
Кроме того, на всем протяжении первого триместра беременности плод может перестать развиваться из-за следующих неблагоприятных факторов окружающей среды:
- прием матерью несовместимых с беременностью лекарств
- вредные условия ее работы
- наличие вредных привычек
- физические воздействия — радиация, вибрация, интенсивные спортивные тренировки и т.
п. - острые инфекционные заболевания (грипп, цитомегаловирус, герпес, краснуха и прочие)
- тяжелые стрессовые ситуации
И даже если плод развивается дальше, негативное воздействие большинства указанных факторов может проявиться через несколько месяцев беременности или даже после появления малыша на свет: это могут быть анатомические нарушения или тяжелые пороки развития. Поэтому весь первый триместр развития новой жизни можно считать «критическим».
Второй триместр
Третий критический период беременности выпадает на 18-24 недели беременности и в большей степени связан он с активным ростом матки. В это время самопроизвольное прерывание чаще всего происходит из-за истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН), в результате которой плодное яйцо под действием силы тяжести опускается вниз, теряет целостность и запускает механизм родовой деятельности. Однако вовремя выявленное укорочение и расширение цервикального канала позволяет наложить швы на шейку матки или установить акушерский пессарий и благополучно продлить беременность. Здесь же следует вспомнить и об инфекционных заболеваниях, в том числе внутриматочной инфекции, которые могут нарушить функции плаценты, привести к излитию вод из плодного пузыря и позднему выкидышу.
Еще одна распространенная причина прерывания процесса вынашивания плода на этом сроке — предлежание плаценты или ее низкое расположение: по разным причинам она может отслоиться, вызвать сильнейшее кровотечение и смерть плода. Кроме того, на этом сроке беременность может перестать развиваться из-за нарушений развития мозга и важнейших функциональных систем малыша, вызванных вредным воздействием на них разных негативных факторов в первом триместре.
Третий триместр
В этом триместре — на 28-32 неделях — имеет место четвертый критический период. Угроза преждевременных родов может возникнуть из-за недостаточности работы плаценты, ее преждевременной отслойки, тяжелых формам позднего токсикоза беременных,ИЦН и различных гормональных нарушений. Кроме того, из-за перерастяжения матки большинство многоплодных беременностей завершаются именно в этот срок. Дети, появившиеся на свет в этот период, уже жизнеспособны, однако нуждаются в длительной квалифицированной медицинской помощи.
Кроме всех перечисленных выше периодов, критическими сроками для женщин, имевших в прошлом репродуктивные потери, являются дни плановой менструации, выкидышей или «замирания» беременностей. Врачи считают, что в эти сроки организм может «вспомнить» о необходимости гормональных перестроек, поэтому внимательно наблюдают за состоянием будущей мамы и малыша и своевременно назначают лечение при возникновении любой угрозы.
Чтобы благополучно преодолеть опасные периоды беременности, необходимо при приближении данных сроков избегать любых физических нагрузок, стрессов и при необходимости посещать врача. Кроме того, при появлении болей, кровянистых выделений или других настораживающих симптомов следует также как можно скорее обращаться за медицинской помощью. Только внимательное отношение к себе поможет благополучно выносить здорового малыша и родить его в положенное природой время.
Берегите себя и своего кроху!
Невынашивание беременности
Гинекология
Невынашиванием беременности (спонтанный аборт, самопроизвольный выкидыш) считается самопроизвольное прерывание беременности в период с зачатия до 28-й недели. Невынашивание беременности до 28 недель относят к самопроизвольным выкидышам (абортам), прерывание беременности в сроки свыше 28 недель – к преждевременным родам. Самопроизвольные выкидыши подразделяют на ранние (до 16 недель) и поздние (с 16 по 28 недели). Выделяют также привычное невынашивание беременности (прерывания беременности два и более раз подряд).
К сожалению, на сегодняшний день, преждевременное прерывание беременности не такое уж и редкое явление. По статистическим данным в последние 40 лет почти каждая пятая беременность заканчивалась выкидышем. Научные исследования говорят, что на самом деле самопроизвольных выкидышей – больше половины! Но происходит это в течение первых трех-четырех дней беременности, и поэтому женщины даже не догадываются, что были какое-то время беременными: ведь очередная менструация наступала либо во время, либо с небольшой задержкой. Естественно, что такие случаи медицинская статистика учитывать не могла. Анализ зарегистрированных случаев спонтанных абортов показывает, что 80% таковых происходит в первые 12 недель беременности.
Причины самопроизвольного выкидыша многочисленны. Больше половины из них связаны с генетическими причинами – нарушениями количества и качества хромосом в клетках зародыша, в результате чего он становится нежизнеспособным, погибает и удаляется из матки. В этом случае самопроизвольный выкидыш – результат действия естественного отбора, работающего против нежизнеспособных плодов.
Кроме этого, невынашивание беременности может быть вызвано различными инфекциями, хроническими болезнями, нарушениями в системе иммунитета. Важную роль играют и гинекологические проблемы – воспалительные заболевания половых органов, миома матки, кисты яичников, послеоперационный рубец на матке, пороки развития матки, недостаточность шейки матки и различные гормональные нарушения, из которых наиболее частыми являются гипофункция яичников и гиперандрогения,генитальный и общий инфантилизм.
На невынашивание беременности практически не влияют лёгкие падения и подъём матерью умеренных тяжестей. Плод достаточно защищен, и, если организм матери здоров, а генетическая программа плода нормальна, то травма должна быть поистине жуткой, чтобы причинить вред зародышу.
Причины привычного невынашивания беременности (т.е. многократных спонтанных абортов) практически те же самые, но более определенную роль играет нарушение системы иммунитета, когда имеет место развитие сенсибилизации матери к тканевым антигенам плода или реакции эритроцитарной и лейкоцитарной сенсибилизации.
Клиническая картина преждевременного прерывания беременности зависит от стадии выкидыша и срока беременности. Обычно при угрозе прерывания беременные жалуются на боль внизу живота и пояснице, периодическое напряжение (тонус) матки. Различают пять стадий течения раннего аборта: угрожающий, начавшийся аборт, аборт в ходу, неполный и полный аборт. Для ранних абортов характерно рождение всего плодного яйца. Правильный режим и лечение при первых двух стадиях позволяют сохранить беременность. При последующих стадиях требуется удаление всего плодного яйца или его задержавшихся частей. Симптомы угрожающего и начавшегося аборта различают по состоянию шейки матки: она неизмененная при угрожающем аборте и несколько укороченная с закрытым или приоткрытым каналом — при начавшемся аборте. Кроме того, учитывается интенсивность болевого синдрома, степень напряжения матки и/или наличие кровяных выделений.
Поздний выкидыш протекает по типу родов: возникает раскрытие шейки матки, затем излитие околоплодных вод, рождение плода и, наконец, рождение последа. Клинически он проявляется схваткообразной или ноющей болью внизу живота, периодическим напряжением матки и, реже, кровяными выделениями.
При угрозе прерывания беременности назначается комплексное лечение: медикаменты, особенно гормональные, назначаются только по строгим показаниям и в минимальных дозах, так как последствия гормонального лечения и на плод, и на будущего ребенка могут проявиться даже спустя много лет.
Для установления причины невынашивания беременности врачами нашей Клиники в каждом конкретном случае назначается индивидуальное комплексное обследование: генетическое, гинекологическое, ультразвуковое, лабораторное и т.д. При подозрении на наличие внутриматочной патологии и/или патологии эндометрия проводят раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии, а при подозрении на наличие эндометриоза, патологии труб и спаечного процесса в малом тазу, при миоме матки и склерополикистозных яичниках бывает необходима и оперативная лапароскопия. Такой большой объём обследования должен быть понятен пациентке: ведь невынашивание беременности, как правило, является следствием не одной, а нескольких причин, оказывающих свое действие одновременно или последовательно. Кроме того, многие женщины, пережившие спонтанный выкидыш, могут нуждаться в помощи психотерапевта, который может дать профессиональные советы, способствующие ликвидации отрицательных психологических последствий этого явления. После проведенного обследования намечают комплекс соответствующих лечебных мероприятий, в зависимости от выявленных факторов невынашивания беременности. Проводится и обследование партнёра пациентки, которое включает в себя выявление наследственных заболеваний, уточнение наличия перенесенных ранее или имеющихся в настоящее время заболеваний различных органов и систем, проводится анализ спермы и обследование на инфекции.
Профилактика невынашивания беременности проводятся и до, и во время беременности. Наши акушеры-гинекологи проводят всем женщинам, перенёсшим самопроизвольный аборт и преждевременные роды, специальное обследование, включающее целенаправленный сбор анамнеза, выяснение особенностей менструальной функции (по тестам функциональной диагностики), гистеросальпингографию и ультразвуковое сканирование. По строгим показаниям назначается строго определённое бактериологическое, вирусологическое, иммунологическое и генетическое исследование. При выявлении отклонений от нормы проводится их коррекция. Во время беременности нами выделяется группа риска по невынашиванию, намечаются сроки и способы лечебно-профилактических мероприятий, рекомендуется санация очагов хронической инфекции, чем создаются оптимальные условия для развития беременности. Если очередной врачебный осмотр подтверждает наличие угрозы выкидыша, то назначаются срочные мероприятия по сохранению беременности, и чаще всего проведённое нами лечение оказывается эффективным.
Ранняя потеря беременности | ACOG
РЕФЕРАТ: Ранняя потеря беременности или потеря внутриутробной беременности в течение первого триместра часто встречается в клинической практике. Акушеры и гинекологи должны понимать, как использовать различные диагностические инструменты, чтобы различать жизнеспособную и нежизнеспособную беременность, и предлагать пациенткам полный спектр терапевтических возможностей, включая выжидательную так, консервативную и хирургическую тактику. Целью данного практического бюллетеня является обзор диагностических подходов и описание вариантов ведения невынашивания беременности на ранних сроках.
Общие сведения
Определение
Ранняя потеря беременности
определяется как нежизнеспособная внутриматочная беременность с пустым плодным мешком или плодным мешком, содержащим эмбрион или плод без сердечной деятельности плода в течение первых 12 6/7 недель беременности 1. В первом триместре используются термины выкидыш, самопроизвольный аборт , и потеря беременности на ранних сроках используются взаимозаменяемо, и в литературе нет единого мнения по терминологии. Тем не менее, ранняя потеря беременности — это термин, который будет использоваться в данном практическом бюллетене.
Заболеваемость
Ранняя потеря беременности является распространенным явлением, встречается в 10% всех клинически признанных беременностей 2 3 4. Приблизительно 80% всех случаев потери беременности приходится на первый триместр 2 3.
Этиология и факторы риска
Приблизительно 50% всех случаев потери беременности на ранних сроках связаны с хромосомными аномалиями плода 5 6. Наиболее распространенными факторами риска, выявленными среди женщин, перенесших потерю беременности на ранних сроках, являются старший возраст матери и предшествующая потеря беременности на раннем сроке 7 8. Частота клинически распознаваемых Ранняя потеря беременности у женщин 20–30 лет составляет 9–17%, и этот показатель резко возрастает с 20% в возрасте 35 лет до 40% в возрасте 40 лет и 80% в возрасте 45 лет. данного документа и более подробно рассматривается в других публикациях 6 7.
Клинические соображения и рекомендации
Какие данные можно использовать для подтверждения диагноза потери беременности на ранних сроках?
Общие симптомы потери беременности на ранних сроках, такие как вагинальное кровотечение и маточные спазмы, также распространены при нормальной беременности, внематочной беременности и пузырном заносе. Перед началом лечения важно отличить прерывание беременности на ранних сроках от других осложнений беременности на ранних сроках. Лечение потери беременности на ранних сроках до подтверждения диагноза может иметь неблагоприятные последствия, включая прерывание нормальной беременности, осложнения беременности или врожденные дефекты 9. Поэтому для постановки окончательного диагноза необходимо тщательное обследование. В сочетании с тщательным сбором анамнеза и физикальным обследованием ультразвуковое исследование и анализ сывороточного β-ХГЧ могут помочь в постановке точного диагноза.
Ультразвуковое исследование, если оно доступно, является предпочтительным методом подтверждения наличия жизнеспособной внутриматочной беременности. В некоторых случаях постановка диагноза потери беременности на ранних сроках довольно проста и требует ограниченного тестирования или визуализации. Например, ранняя потеря беременности может быть с уверенностью диагностирована у женщины с подтвержденной ультразвуковым исследованием внутриматочной беременностью, которая впоследствии сообщает о значительном вагинальном кровотечении и пустой матке при ультразвуковом исследовании. В других случаях диагностика потери беременности на ранних сроках не столь однозначна. В зависимости от конкретных клинических обстоятельств и желаемой пациенткой диагностической достоверности однократного анализа на β-ХГЧ в сыворотке или ультразвукового исследования может быть недостаточно для подтверждения диагноза невынашивания беременности на ранних сроках.
Об использовании ультразвуковых критериев для подтверждения диагноза невынашивания беременности на ранних сроках впервые сообщалось в начале 1990-х годов, вскоре после того, как вагинальное ультразвуковое исследование стало широко доступным. Основываясь на этих ранних исследованиях, в качестве диагностических критериев для подтверждения потери беременности на ранних сроках использовались коронарно-крестцовая длина (CRL) 5 мм без сердечной активности или пустое плодное яйцо со средним диаметром плодного яйца 16 мм 10 11 . чтобы оспорить эти пороговые значения, были проведены крупные проспективные исследования. В первом исследовании 1060 женщин с внутриматочной беременностью неопределенной жизнеспособности находились под наблюдением до 11-14 недель 12-й гестации. В этой группе женщин у 55,4% был установлен диагноз нежизнеспособной беременности за период наблюдения. Порог CRL 5 мм был связан с 8,3% ложноположительных результатов для ранней потери беременности. Для достижения 0% ложноположительных результатов в этом исследовании требовалось пороговое значение CRL 5,3 мм 12. Точно так же авторы сообщили о 4,4% ложноположительных результатов для ранней потери беременности при использовании среднего порогового значения диаметра плодного яйца 16 мм. . Для достижения 100% специфичности ранней потери беременности требовалось среднее отсечение диаметра плодного яйца 21 мм (без эмбриона и с желточным мешком или без него) при первом ультразвуковом исследовании. Во втором исследовании 359женщин из первой группы исследования, авторы пришли к выводу, что темпы роста плодного яйца (средний диаметр плодного яйца) и эмбриона (CRL) не могут точно предсказать жизнеспособность 13. Однако авторы пришли к выводу, что если плодное яйцо было пустым на начальном этапе отсутствие видимого желточного мешка или эмбриона при втором сканировании, выполненном через 7 дней или более после первого сканирования, всегда ассоциировалось с прерыванием беременности 13. Триместровая диагностика выкидыша и исключение жизнеспособной внутриматочной беременности создали рекомендации, которые значительно более консервативны, чем предыдущие рекомендации, а также имеют более строгие пороговые значения, чем исследования, на которых они основаны. 14 Таблица 1. Авторы рекомендаций сообщают, что необходимы более строгие пороговые значения для учета изменчивости между наблюдателями; тем не менее, это уже было учтено в первоначальном исследовании за счет использования нескольких ультразвуковых аппаратов 12, 15. Следует признать и другие важные ограничения в разработке этих рекомендаций. Например, было несколько случаев на уровне или рядом с измерениями, которые в конечном итоге были определены как границы принятия решений. Точно так же время между наблюдением плодного яйца и ожиданием увидеть желточный мешок или эмбрион было увеличено с 7 дней или более в клиническом исследовании 13 до 14 дней в руководстве 14. Основание для этой рекомендации неясно.
Врачи-акушеры-гинекологи, ухаживающие за женщинами с возможной потерей беременности на ранних сроках, должны учитывать другие клинические факторы при интерпретации рекомендаций Общества радиологов по УЗИ, включая желание женщины сохранить беременность; ее готовность отложить вмешательство для достижения 100% уверенности в прерывании беременности; и потенциальные последствия ожидания вмешательства, в том числе нежелательное самопроизвольное отхождение беременной ткани, необходимость незапланированного визита или процедуры и беспокойство пациента. Важно включить пациента в диагностический процесс и индивидуализировать эти рекомендации в зависимости от обстоятельств пациента.
Критерии, которые считаются предполагающими, но не диагностическими признаками потери беременности на ранних сроках, перечислены в
Таблица 1
14. Низкая частота сердечных сокращений плода (менее 100 ударов в минуту на 5-7 неделе беременности) 16 и субхориальное кровоизлияние также связаны с преждевременной потерей беременности, но не должны использоваться для постановки окончательного диагноза 17. Эти результаты требуется дальнейшее обследование через 7–10 дней. 14.
В случаях, когда внутриутробная беременность не может быть определена с достаточной уверенностью, перед началом лечения могут потребоваться серийные измерения уровня β-ХГЧ в сыворотке крови и ультразвуковое исследование, чтобы исключить возможность внематочной беременности. Подробное описание рекомендуемого подхода к диагностике и ведению внематочной беременности доступно в Практическом бюллетене № 19. 3,
Трубная внематочная беременность
18.
Каковы варианты лечения потери беременности на ранних сроках?
Принятые варианты лечения потери беременности на ранних сроках включают выжидательную тактику, медикаментозное лечение или хирургическую эвакуацию. Хотя эти варианты значительно различаются по процессу, все они оказались достаточно эффективными и приемлемыми для пациентов. У женщин без медицинских осложнений или симптомов, требующих срочной хирургической эвакуации, планы лечения могут безопасно учитывать предпочтения пациента. Нет никаких доказательств того, что какой-либо подход приводит к различным долгосрочным результатам. Пациенты должны быть проинформированы о рисках и преимуществах каждого варианта. Следующее обсуждение относится к симптомным и бессимптомным пациентам.
Выжидательная тактика
Из-за отсутствия исследований безопасности выжидательной тактики во втором триместре и опасений по поводу кровотечения выжидательная тактика обычно должна ограничиваться беременностями в первом триместре. При наличии достаточного времени (до 8 недель) выжидательная тактика приводит к полному изгнанию примерно у 80% женщин 19. Ограниченные данные свидетельствуют о том, что выжидательная тактика может быть более эффективной у женщин с симптомами (те, которые сообщают о пассировании тканей или имеют согласующиеся результаты УЗИ). с неполным изгнанием), чем у бессимптомных женщин 20, 21. Кроме того, исследования, включавшие женщин с неполной ранней потерей беременности, как правило, сообщают о более высоких показателях успеха, чем те, которые включали только женщин с замершей или анэмбриональной потерей беременности 22.
Пациенты, проходящие выжидательную тактику, могут испытывать умеренное или сильное кровотечение и спазмы. Должны быть предоставлены обучающие материалы, инструктирующие пациента о том, когда и к кому обращаться в случае обильного кровотечения, а также рецепты обезболивающих препаратов. Также важно сообщить пациентам, что может потребоваться хирургическое вмешательство, если полное изгнание не будет достигнуто. Исследования среди женщин с потерей беременности на ранних сроках обычно использовали ультразвуковые критерии, симптомы, о которых сообщают пациенты, или и то, и другое, чтобы подтвердить полное прохождение гестационной ткани. Хотя в литературе нет единого мнения, обычно используемым критерием полного изгнания беременной ткани является отсутствие плодного яйца и толщина эндометрия менее 30 мм 23 . Однако нет никаких доказательств того, что заболеваемость увеличивается у бессимптомных женщин. с более толстым эндометрием 24. Хирургическое вмешательство не требуется у бессимптомных женщин с утолщенной полосой эндометрия после лечения по поводу ранней потери беременности. Таким образом, использование ультразвукового исследования для любых диагностических целей, кроме подтверждения отсутствия плодного яйца, не рекомендуется. Другие подходы к последующему наблюдению, такие как стандартизированные последующие телефонные звонки, тесты на беременность в моче или серийные количественные измерения β-ХГЧ в сыворотке, могут быть полезны, особенно для женщин с ограниченным доступом к последующему ультразвуковому исследованию 25. Однако эти подходы недостаточно изучены среди женщин с потерей беременности на ранних сроках, чтобы дать значимые рекомендации.
Медикаментозное ведение
Медикаментозное ведение при невынашивании беременности на ранних сроках можно рассматривать у женщин без инфекций, кровотечений, тяжелой анемии или нарушений свертываемости крови, которые хотят сократить время до полного изгнания, но предпочитают избегать хирургической эвакуации. По сравнению с выжидательной тактикой медикаментозное ведение потери беременности на ранних сроках сокращает время до экспульсии и увеличивает частоту полных экспульсий без необходимости хирургического вмешательства 26.
Схемы на основе мизопростола широко изучались для медикаментозного ведения потери беременности на ранних сроках 26 Большинство исследований показывают, что большая доза мизопростола более эффективна, чем меньшая, а вагинальное или сублингвальное введение более эффективно, чем пероральное введение, хотя сублингвальное введение связано с большим количеством случаев диареи 26. Крупнейшее рандомизированное контролируемое исследование, проведенное в В Соединенных Штатах продемонстрировано полное изгнание на 3-й день у 71% женщин с прерыванием беременности в первом триместре после введения одной дозы 800 мкг вагинального мизопростола 23. Показатель успеха увеличился до 84% после введения второй дозы 800 мкг вагинального мизопростола. вводят при необходимости.
Таким образом, у пациенток, которым показано медикаментозное лечение потери беременности на ранних сроках, рекомендуется начальное лечение с использованием 800 мкг вагинального мизопростола с повторной дозой по мере необходимости. Вставка 1.
Протокол медицинской помощи при потере беременности на ранних сроках
Мизопростол 800 мкг вагинально, с одной повторной дозой при необходимости, не ранее, чем через 3 часа после первой дозы и, как правило, в течение 7 дней, если нет ответа на первую дозу *
При наличии мифепристона следует принять дозу мифепристона (200 мг перорально) за 24 часа до приема мизопростола.
† Пациенту должны быть выданы рецепты на обезболивающие препараты.
Женщины с отрицательным резус-фактором (D) и несенсибилизированные должны получить Rh(D)-иммуноглобулин в течение 72 часов после первого введения мизопростола.
Последующее наблюдение для документирования полного прохождения ткани может быть выполнено с помощью ультразвукового исследования, обычно в течение 7–14 дней. Вместо этого можно использовать серийные измерения β-ХГЧ в сыворотке в условиях, когда ультразвуковое исследование недоступно. Симптомы, о которых сообщают пациенты, также следует учитывать при определении того, произошло ли полное изгнание.
Если медикаментозное лечение не помогает, пациентка может выбрать выжидательную тактику на время, установленное женщиной и ее акушером-гинекологом или другим гинекологом, или аспирационное выскабливание.
*Zhang J, Gilles JM, Barnhart K, Creinin MD, Westhoff C, Frederick MM. Сравнение медикаментозного лечения мизопростолом и хирургического лечения невынашивания беременности на ранних сроках. Национальный институт развития человеческого здоровья ребенка (NICHD) Лечение неудачной беременности на ранних сроках. N Engl J Med 2005; 353: 761–9..
† Шрайбер К.А., Крейнин М.Д., Атрио Дж., Соналкар С., Рэтклифф С.Дж., Барнхарт К.Т. Предварительная терапия мифепристоном для медикаментозного ведения невынашивания беременности на ранних сроках. N Engl J Med 2018; 378: 2161–70.
Добавление дозы мифепристона (200 мг перорально) за 24 часа до приема мизопростола может значительно улучшить эффективность лечения и должно рассматриваться при наличии мифепристона. рандомизированное контролируемое исследование 2018 г. показало, что комбинированный режим мифепристон-мизопростол превосходил монотерапию мизопростолом в лечении невынашивания беременности на ранних сроках 28. ) с последующим введением мизопростола (800 мкг вагинально) через 24 часа значительно увеличили частоту полного изгнания (относительный риск [ОР], 1,25; 95% ДИ, 1,09–1,43) по сравнению с женщинами, получавшими только мизопростол (800 мкг вагинально) ДИ, 0,21–0,68). Сообщения об интенсивности кровотечения и боли, а также о других побочных эффектах в целом были одинаковыми для двух групп лечения, а возникновение серьезных побочных эффектов среди всех участников было редким. Эти результаты согласуются с продемонстрированной эффективностью и безопасностью комбинированной схемы мифепристон-мизопростол при медикаментозном аборте [29].30. В настоящее время доступность мифепристона ограничена ограничениями, установленными Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США в рамках оценки рисков и стратегии снижения рисков. данные пришли к выводу, что среди женщин с неполным выкидышем (т. е. с неполным пассированием тканей) добавление мизопростола явно не приводит к более высоким показателям полной эвакуации по сравнению с выжидательной тактикой (на 7-10 день показатели успеха составляли 80-81%). по сравнению с 52–85% соответственно) 33. Таким образом, в настоящее время недостаточно данных, подтверждающих или опровергающих использование мизопростола женщинами с неполной потерей беременности.
Как и в случае выжидательной тактики при невынашивании беременности на ранних сроках, женщин, выбирающих лечение, следует проконсультировать о том, чего ожидать при выходе тканей беременной, предоставить информацию о том, когда звонить по поводу кровотечения, и дать рецепты на обезболивающие препараты. При консультировании следует подчеркнуть, что у женщины, вероятно, будет кровотечение, более сильное, чем менструация (и потенциально сопровождающееся сильными спазмами). Женщина должна понимать, какое кровотечение считается слишком большим. Простым ориентиром для использования пациенткой является замачивание двух макси-прокладок в час в течение 2 часов подряд 34. Пациентке следует посоветовать позвонить своему акушеру-гинекологу или другому гинекологу, если она испытывает такой уровень кровотечения. Как и в случае с выжидательной тактикой, также важно сообщить пациентам, что может потребоваться хирургическое вмешательство, если медикаментозное лечение не приводит к полному изгнанию.
Последующее наблюдение обычно включает подтверждение полной экспульсии с помощью ультразвукового исследования, но вместо этого можно использовать серийное измерение β-ХГЧ в сыворотке в условиях, когда ультразвуковое исследование недоступно. Симптомы, о которых сообщают пациенты, также следует учитывать при определении того, произошло ли полное изгнание.
Хирургическое лечение
Хирургическая эвакуация матки долгое время была традиционным подходом к женщинам с невынашиванием беременности на ранних сроках и наличием остаточной ткани. Женщин с кровотечением, гемодинамической нестабильностью или признаками инфекции следует срочно лечить хирургическим удалением матки. Хирургическая эвакуация также может быть предпочтительнее в других ситуациях, включая наличие сопутствующих заболеваний, таких как тяжелая анемия, нарушения свертываемости крови или сердечно-сосудистые заболевания. Многие женщины предпочитают хирургическую эвакуацию выжидательному или медикаментозному лечению, потому что это обеспечивает более быстрое завершение процесса с меньшим количеством последующих действий.
В прошлом опорожнение матки часто выполнялось только с помощью острого выскабливания. Тем не менее, исследования показывают, что использование аспирационного выскабливания лучше, чем использование только острого выскабливания [35, 36]. гинеколог или другой гинеколог уверен, что матка пуста. Аспирационный кюретаж также может быть выполнен в амбулаторных условиях с помощью источника электрического вакуума или ручного вакуумного аспиратора, под местной анестезией с добавлением седативных средств или без них 37, 38. Хирургическое лечение в амбулаторных условиях обеспечивает значительную экономию средств по сравнению с той же процедурой, выполняемой в стационаре. операционная 38 3940. Пациенты часто выбирают ведение в условиях кабинета из-за его удобства и доступности расписания 38.
Как различные варианты лечения ранней потери беременности сравниваются по эффективности и риску осложнений?
Исследования показали, что выжидательная, медикаментозная и хирургическая тактика при невынашивании беременности на ранних сроках приводит к полному удалению беременной ткани у большинства пациенток, а серьезные осложнения возникают редко. В качестве основного подхода хирургическая эвакуация приводит к более быстрой и предсказуемой полной эвакуации 22. Успех хирургической эвакуации матки при ранней потере беременности приближается к 99% 23. Крупнейшее исследование в США показало, что показатели успеха после медикаментозного лечения анэмбриональных беременностей (81%) были ниже, чем при эмбриональной или внутриутробной гибели (88%) или неполной или неизбежной ранней потере беременности (93%) 23. Однако последующий многопараметрический анализ тех же данных показал, что только активное кровотечение и отсутствие родов были сильными предикторами успеха 41. Таким образом, медикаментозное лечение является разумным вариантом для любого типа невынашивания беременности.
В целом, серьезные осложнения после лечения невынашивания беременности на ранних сроках встречаются редко и сопоставимы между типами лечения. Клинически значимое образование внутриматочных спаек является редким осложнением после хирургической эвакуации. Кровоизлияние и инфекция могут возникать при всех подходах к лечению. В исследовании Management of Early Pregnancy Failure Trial у женщин, рандомизированных в группу мизопростола, значительно чаще наблюдалось снижение уровня гемоглобина, превышающее или равное 3 г/дл, чем у женщин в группе вакуумной аспирации 23–42. частота госпитализаций, связанных с кровотечением, с переливанием крови или без него, одинакова для разных подходов к лечению (0,5–1%) 23 43. Тазовая инфекция также может возникать после любого типа лечения потери беременности на ранних сроках. В одном систематическом обзоре сделан вывод о том, что, хотя уровень инфицирования оказался ниже среди тех, кто подвергался выжидательной тактике, чем среди тех, кто подвергался хирургической эвакуации (RR, 0,29).; 95% ДИ, 0,09–0,97), общая частота инфицирования была низкой (1–2%) 43. Поскольку ни один из подходов не был явно лучше, обозреватели пришли к выводу, что предпочтения пациента должны определять выбор вмешательства 43.
Риск инфицирования после аспирационного выскабливания при замершей беременности на ранних сроках должно быть аналогично после аспирационного выскабливания при искусственном аборте. Таким образом, несмотря на отсутствие данных, антибиотикопрофилактика также должна быть рассмотрена у пациенток с невынашиванием беременности на ранних сроках [44, 45]. Использование однократной предоперационной дозы доксициклина рекомендуется для предотвращения инфекции после хирургического лечения невынашивания беременности на ранних сроках. Некоторые эксперты рекомендуют однократное введение доксициклина в дозе 200 мг за 1 час до хирургического лечения потери беременности на ранних сроках для предотвращения послеоперационной инфекции. Использование антибиотиков, основанное только на диагнозе неполной потери беременности на ранних сроках, не снижает инфекционных осложнений до тех пор, пока не возникает подозрение на небезопасный искусственный аборт 46. Польза профилактического применения антибиотиков для медикаментозного лечения потери беременности на ранних сроках неизвестна.
Чем отличаются по стоимости различные подходы к лечению потери беременности на ранних сроках?
Исследования постоянно показывают, что хирургическое лечение в операционной является более дорогостоящим, чем выжидательная тактика или медикаментозное лечение 47 48. Однако хирургическое лечение в условиях офиса может быть более эффективным и менее затратным, чем медикаментозное лечение, если оно проводится без общей анестезии и в обстоятельствах, при которых вероятны многочисленные визиты к врачу или мало шансов на успех медикаментозного лечения или выжидательной тактики 49. Результаты исследований, сравнивающих экономическую эффективность медицинских схем и схем выжидательной тактики, противоречивы. Однако проведенный в США анализ всех трех подходов к ведению показал, что медикаментозное лечение мизопростолом было наиболее рентабельным вмешательством 48. Одно из ограничений доступных исследований стоимости лечения потери беременности на ранних сроках заключается в том, что ни одно из этих исследований не может адекватно учитывать клинические нюансы или предпочтения пациента в лечении, которые могут повлиять на приверженность пациента основному режиму лечения и, следовательно, на эффективность этого лечения. Например, в одном обсервационном исследовании эффективность медикаментозного лечения невынашивания беременности на ранних сроках была намного ниже, чем показатели, о которых сообщалось в рандомизированных клинических исследованиях, что в значительной степени было связано с нежеланием пациенток завершить схему лечения 50.
Как следует консультировать пациенток относительно интервала между беременностями после потери беременности на раннем сроке?
Нет качественных данных в поддержку отсрочки зачатия после потери беременности на раннем сроке для предотвращения последующей потери беременности на раннем сроке или других осложнений беременности. Небольшие обсервационные исследования не показывают преимуществ отсроченного зачатия после прерывания беременности на раннем сроке 51, 52. Воздержание от вагинальных половых контактов в течение 1–2 недель после полного отхождения беременных тканей обычно рекомендуется для снижения риска инфицирования, но это не доказательная рекомендация. .
Как следует консультировать пациенток относительно использования контрацепции после потери беременности на раннем сроке?
Женщины, желающие использовать контрацептивы, могут начать использовать гормональные контрацептивы сразу после прерывания беременности на ранних сроках 53. Противопоказаний к установке внутриматочной спирали сразу после хирургического лечения прерывания беременности на ранних сроках нет, если нет подозрения на септический аборт 53 Частота экспульсии при немедленном введении внутриматочной спирали после аспирационного выскабливания в первом триместре клинически значимо не отличается от частоты экспульсии через 2–6 недель после операции (5% против 2,7% через 6 месяцев) 54.
Как следует консультировать пациенток относительно профилактики аллоиммунизации после потери беременности на ранних сроках?
Хотя риск аллоиммунизации низок, последствия могут быть значительными, и в случаях невынашивания беременности на ранних сроках, особенно в более поздних сроках первого триместра, следует рассмотреть вопрос о назначении иммуноглобулина RhD. При назначении следует вводить дозу не менее 50 мкг. Из-за более высокого риска аллоиммунизации, резус-отрицательные женщины, которым проведено хирургическое лечение ранней потери беременности, должны получать профилактику резус-иммуноглобулином 55.
Какое обследование необходимо после потери беременности на раннем сроке?
Обследование обычно не рекомендуется до второй подряд клинической потери беременности на раннем сроке. 7. Хромосомные анализы матери или плода или тестирование на наследственные тромбофилии не рекомендуются рутинно после одной потери беременности на раннем сроке. Хотя тромбофилии обычно рассматриваются как причины невынашивания беременности на ранних сроках, только антифосфолипидный синдром последовательно ассоциировался с прерыванием беременности на ранних сроках [56, 57]. риск потери беременности на ранних сроках у женщин с тромбофилиями, за исключением женщин с антифосфолипидным синдромом 58 59.
Существуют ли какие-либо эффективные меры для предотвращения потери беременности на ранних сроках?
Эффективных мер по предотвращению потери беременности на ранних сроках не существует. Исторически рекомендованные методы лечения, такие как тазовый покой, витамины, маточные релаксанты и введение β-ХГЧ, не предотвращают преждевременную потерю беременности 60, 61, 62. 63. Кокрановский обзор 2008 г. не выявил эффекта профилактического введения прогестерона (перорально, внутримышечно или вагинально) в предотвращении потери беременности на ранних сроках 64. При угрозе потери беременности на ранних сроках использование прогестинов является спорным, и имеются убедительные доказательства, подтверждающие их эффективность. применение отсутствует 65. Тем не менее, женщинам, у которых в анамнезе было как минимум три потери беременности, может помочь терапия прогестероном в первом триместре 7.
Краткое изложение рекомендаций и выводов
Следующие рекомендации и выводы основаны на достоверных и последовательных научных данных (уровень A):
рекомендуется использовать 800 мкг мизопростола вагинально с повторной дозой по мере необходимости.
Добавление дозы мифепристона (200 мг перорально) за 24 часа до приема мизопростола может значительно повысить эффективность лечения, и это следует учитывать при наличии мифепристона.Использование антикоагулянтов, аспирина или того и другого не снижает риск потери беременности на ранних сроках у женщин с тромбофилией, за исключением женщин с антифосфолипидным синдромом.
Следующие рекомендации основаны на ограниченных или противоречивых научных данных (уровень B):
Ультразвуковое исследование, если оно доступно, является предпочтительным методом подтверждения наличия жизнеспособной внутриматочной беременности.
Хирургическое вмешательство не требуется у бессимптомных женщин с утолщенной полосой эндометрия после лечения по поводу ранней потери беременности.
Рутинное использование острого выскабливания вместе с аспирационным выскабливанием в первом триместре не дает никаких дополнительных преимуществ, пока акушер-гинеколог или другой гинеколог уверен, что матка пуста.
Следующие рекомендации основаны главным образом на консенсусе и мнении экспертов (уровень C):
Принятые варианты лечения потери беременности на ранних сроках включают выжидательную тактику, медикаментозное лечение или хирургическую эвакуацию.
У женщин без медицинских осложнений или симптомов, требующих срочной хирургической эвакуации, планы лечения могут безопасно учитывать предпочтения пациента.Использование однократной предоперационной дозы доксициклина рекомендуется для предотвращения инфекции после хирургического лечения потери беременности на ранних сроках.
Хотя риск аллоиммунизации низок, последствия могут быть значительными, и введение иммуноглобулина Rh D следует рассматривать в случаях потери беременности на ранних сроках, особенно в более поздних сроках в первом триместре.
Из-за повышенного риска аллоиммунизации резус-отрицательным женщинам, которым проведено хирургическое лечение потери беременности на ранних сроках, следует проводить профилактику резус-иммуноглобулином.
Лечение угрозы самопроизвольного аборта
Литература
From Pages to Practice
MaryAnn Wilbur, MD, MPH, MHS
Опубликовано 18 мая 2022 г. начало выкидыша. Выкидышу — или самопроизвольному аборту (САБ) — часто предшествуют вагинальные кровотечения или мажущие выделения. Когда пациентка поступает таким образом и результаты УЗИ подтверждают раннюю внутриматочную беременность (полость плодного яйца, желточный мешок, эмбрион и сердцебиение, если применимо время), у нее диагностируется угроза САБ. И что? Мы проверяем ее резус-статус, даем ей Rhogam, если она указана, и отправляем ее в путь. Однако такое управление часто неудовлетворительно как для пациента, так и для врача. Пациент может посмотреть на вас и спросить: «Вы ничего не можете сделать?»
Мы знаем, что прогестерон важен для поддержания беременности на ранних сроках, по крайней мере, примерно до 8–10 недель беременности, когда начинает действовать ранняя плацента. Данные также свидетельствуют о том, что прогестерон, вводимый как вагинально, так и внутримышечно (в/м), может предотвратить преждевременные роды у пациенток с преждевременными родами в анамнезе. Однако мало данных, касающихся лечения прогестероном женщин с кровотечением на ранних сроках беременности. В больнице Джонса Хопкинса мы не вводим прогестерон внутримышечно таким пациентам. Однако некоторые медицинские работники назначают вагинальный прогестерон.
В большом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании, опубликованном в NEJM, исследователи оценили вагинальный прогестерон у 4153 женщин с вагинальным кровотечением на ранних сроках беременности. Участники получали либо стандартную помощь (только наблюдение), либо вагинальный прогестерон (вагинальный суппозиторий по 400 мг два раза в день) с момента начала кровотечения до 16 недель беременности. Первичный результат — частота живорождений на сроке 34 недели и позже — существенно не отличался между двумя группами.
К сожалению, уместный, но неудобный ответ таким пациентам остается: «Нет, извините. В настоящее время мы ничего не можем сделать, чтобы снизить риск выкидыша». Положительным моментом является то, что теперь вы можете чувствовать себя более уверенно в этом ответе.
Следующая сводка NEJM Journal Watch содержит более подробную информацию об исследовании и результатах.
Прогестерон оказался неэффективен при угрозе выкидыша
В крупном рандомизированном исследовании вагинальный прогестерон оказался не лучше, чем плацебо, в отношении увеличения числа живорождений.
Около 20% беременностей заканчиваются выкидышем (самопроизвольное прерывание беременности после установления клинической беременности и до 20 недель гестации), а экзогенное введение прогестерона дает противоречивые результаты. Чтобы проверить, может ли вагинальный прогестерон увеличить вероятность живорождения в условиях угрозы выкидыша, британские исследователи рандомизировали 4153 женщин (возрастной диапазон от 16 до 39 лет) с вагинальным кровотечением до 12 недель беременности и сонографически идентифицированным внутриматочным плодным мешком для прогестерона. 400 мг вагинальных суппозиториев два раза в день) или плацебо в течение 16 полных недель.
Частота живорождения после ≥34 недель беременности не отличалась между группами прогестерона и плацебо (75% и 72%; относительная частота 1,03; P =0,08). Вероятность акушерских нежелательных явлений у матери и врожденных аномалий у новорожденных также была одинаковой между группами.
C comment : Несколько небольших клинических испытаний с методологическими ограничениями показали, что добавки прогестагена увеличивают частоту живорождения у женщин с угрозой выкидыша (Cochrane Database Syst Rev 2018 Aug 6; [e-pub]). Напротив, это крупное исследование показало, что вагинальный прогестерон в течение 16 недель беременности не повышал уровень живорождения на ≥5%. Кроме того, в крупном исследовании с участием женщин с ≥3 повторными выкидышами вагинальный прогестерон был аналогичен плацебо (NEJM JW Womens Health, декабрь 2015 г. и 9).0009 N Engl J Med 2015; 373:2141). Взятые вместе, эти данные показывают, что, если прогестерон полезен, величина его эффекта относительно невелика. Соответственно, я не рекомендую лечение прогестероном женщинам с угрозой или привычным выкидышем.
Просмотреть еще От страниц к практике
МэриЭнн Уилбур была научным сотрудником редакции NEJM в 2015–2016 гг.