Skip to content

Можно ли проходить флюорографию при беременности: Можно ли делать флюорографию при беременности

Содержание

Опасна ли флюорография во время месячных когда можно и когда нельзя делать флюорографию

Флюорография при месячных вводит в ступор женскую половину нашей страны. Стоит ли проводить такую диагностику в период менструаций? Как отразится диагностика на здоровье? Эти вопросы волнуют женщин при необходимости проведения ФЛГ.

Российская Федерация сегодня является страной с неблагоприятной обстановкой по заболеванию туберкулёзом. К сожалению, население мало просвещено о необходимости правильной профилактики болезни. Всем в обязательном порядке требуется проходить обследование ежегодно.

Флюорография во время месячных: можно ли обследоваться

Флюорография — это диагностическая методика, посредством которой можно обнаружить заболевания бронхолёгочной системы на ранних стадиях. Подобное обследование родственно рентгену, но оно отличается меньшей долей излучения. Обычно процедуру делают раз в год, проходя плановый осмотр. Если приходится делать флюорографию во время месячных, женщины часто испытывают беспокойство и неуверенность, опасаясь за своё здоровье.

Лучшее время для обследования

На самом деле, нет никаких причин для волнений. В критические дни смело можно отправляться на обследование. Однако врачи всё-таки рекомендуют это делать в первой половине менструального цикла, когда кровь уже перестала идти, а овуляция ещё не наступила. Это связано со следующими факторами:

  • Возможная беременность. Если обследоваться во второй половине цикла, не может быть уверенности, что в женском организме не развивается плод. А в первые дни даже ничтожная доля радиации способна вызвать осложнения в развитии и стать причиной серьёзных заболеваний.
  • Общая слабость. Даже если обычно менструация проходит безболезненно, флюорография способна вызвать головную боль, усиление кровотечения, вялость, раздражительность, болевые ощущения в животе, головокружение, обморок. Это легко объясняется радиационным воздействием на кровь.

Если же девушка использует контрацептивы, и беременность в её планы не входит, а также её гормональная система находится в норме, ей смело можно делать флюорографию во время месячных. Как бы ни было, каждая женщина самостоятельно принимает решение. Менструация не является абсолютным противопоказанием.

Следует ли волноваться полностью здоровой женщине

Сама по себе менструация не может помешать женщине проходить флюорографическое обследование: слишком ничтожна доля радиации, которая будет получена в процессе. Но врачи рекомендуют делать флюорографию в первую половину менструального цикла, когда кровь уже перестала идти, но овуляция ещё не началась. Вызвано это двумя причинами:

  • Возможная беременность. Если проходить обследование во второй половине цикла, когда овуляция уже прошла, нет гарантии, что в организме женщины не развивается плод. А в первый триместр, особенно в первый месяц, даже самая низкая доза радиации может негативно сказаться на его развитии и привести к глубоким деформациям и серьёзным заболеваниям.
  • Общая слабость. Даже если женщина легко переносит месячные, есть шанс, что флюорография повлияет на неё негативно и принесёт с собой неприятные симптомы, которые обычно не наблюдаются: усиление кровотечения, головные боли, раздражительность, вялость, боли в животе, головокружения, обмороки. Связано это с тем влиянием, которое радиация оказывает на состав крови.

Повод перенести процедуру

Не каждая барышня может похвастаться идеальным здоровьем. Конечно, когда всё хорошо, флюорографию при месячных делать можно, но если менструация проходит проблемно, стоит отложить намеченный визит в клинику. Врачи советуют воздержаться от обследования в следующих случаях:

  • Критические дни сопровождаются сильными болями, женщина страдает 2−3 дня и может облегчить состояние только сильными обезболивающими средствами.
  • Обильные месячные, при которых кровь вытекает сгустками. Девушка вынуждена часто менять тампоны или прокладки.
  • Сильная слабость, когда ощущается постоянная усталость. У женщины всё валится из рук, она чувствует себя опустошённой и изнеможённой, ей трудно заниматься привычными домашними делами.
  • Повышенная восприимчивость, проблемы со сном, подавленное состояние, мигрень, плаксивость, апатия и другие причины неврологического характера.

Каждый из перечисленных симптомов является нормой и может наблюдаться при отсутствии каких-либо сбоев. Но всё-таки, если хотя бы один из них имеется, стоит повременить с флюорографией. Дорога до медицинского учреждения может вызвать утомление, да и радиация способна ухудшить.

Девушки, у которых месячные проходят обильно, часто страдают от анемии. Это абсолютное противопоказание для прохождения обследования. Во время менструации даже незначительная доля радиации может оказать воздействие на состав крови, что чревато усилением кровотечения и анемией.

Подростковый возраст

Девушкам, которым ещё не исполнилось пятнадцать, следует воздерживаться от флюорографии во время критических дней. Это обусловлено следующими причинами:

  • Стресс. У девушки-подростка организм ещё не сформировался до конца, и даже пустяковая процедура способна стать причиной стресса. Находясь долгое время в очереди, девушка может испытывать ненужные волнения. Да и общая атмосфера в медицинском учреждении нередко оказывает угнетающее воздействие.
  • Нестабильность. В подростковом возрасте менструация проходит бессистемно, часто случаются гормональные сбои. У девочек в это время наблюдаются эмоциональные всплески, немотивированная агрессия.

Дополнительная нагрузка способна ещё больше нарушить гормональный баланс. Когда обследование нужно пройти срочно, применяются более щадящие методы, не влияющие на организм.

Планирование беременности и послеродовой период

Пригодная для оплодотворения яйцеклетка в момент окончания менструации перемещается из яичников. Обследование лёгких, сделанное в это время, может сделать яйцеклетку не фертильной или нарушить развитие плода, вызвав аномалии. Поэтому, планируя беременность, стоит отсрочить флюорографию минимум на полгода. Это касается всех подобных процедур.

Если с момента рождения малыша прошло меньше, чем полгода, и женщина собирается делать флюорографию при месячных, можно отсрочить процедуру. Подобное решение окажется правильным по следующим причинам:

  • Высокий уровень стресса. Беременность и вынашивание ребёнка всегда воспринимается организмом, как определённая нагрузка. Организму необходимо восстановиться, и на это требуется время. Как правило, подобный процесс длится не менее шести месяцев. Так, лучше всего перенести обследование лёгких.
  • Последствия гормональных сбоев. Когда появляется менструация, это сигнализирует о том, что гормональная система восстанавливается. Однако малейшее вмешательство может привести к нарушению баланса, и тогда организм будет вынужден начинать восстановление сначала.
  • Кормление грудью. В этот период также не стоит проходить флюорографию. Во время месячных можно повлиять на состав грудного молока.

Лучше не рисковать, если есть те или иные проблемы с репродуктивной системой. В этом случае обследование делается лишь при крайней необходимости.

Когда от флюорографии лучше воздержаться

Если речь идёт о здоровой женщине, волноваться о месячных не нужно. Но далеко не все женщины здоровы – и далеко не у всех обстоятельства позволяют делать флюорографию при месячных. Есть ряд ситуаций, при которых менструация становится противопоказанием.

Проблемные менструации

Не у всех женщин менструации проходят легко и безболезненно. Напротив, у большинства наблюдается хотя бы один неприятный симптом. Это могут быть:

  • очень болезненные менструации, при которых женщина два или три дня страдает от болей в животе, которые можно снять только при помощи сильных обезболивающих;
  • обильные менструации, при которых кровь выходит помногу, с темными сгустками, и женщине приходится постоянно менять прокладки или тампоны;
  • общая слабость, при которой женщина постоянно чувствует себя усталой и не выспавшейся, у неё все валится из рук, тяжело заниматься повседневными делами;
  • неврологические симптомы, такие, как сильные головные боли, общее подавленное состояние, депрессивные настроения, сонливость или бессонница, повышение аппетита, раздражительность, плаксивость, повышенная эмоциональность.

Все симптомы являются вариантом нормы и могут наблюдаться, даже если гинеколог не может найти никаких сбоёв. Однако если у женщины наблюдается один из них, ей лучше воздержаться от флюорографии во время месячных. Во-первых, в этот период путь до поликлиники и очередь могут утомить женщину, во-вторых, есть шанс, что даже маленькая доза радиации повлияет на её состояние и изменит его в худшую сторону.

Анемия, характерная для женщин с обильными менструациями, однозначное противопоказание к флюорографии во время месячных. Из-за дозы радиации может немного измениться состав крови, что усилит кровотечение и, соответственно, анемию.

Подростковый возраст

Для девочки-подростка младше пятнадцати флюорография во время месячных – однозначно плохое решение по нескольким причинам:

  • Нестабильность. Организм подростка только формируется. Месячные проходят без всякой системы, гормональная система страдает от дисбаланса, девочка переживает вспышки агрессии и плаксивости, излишне эмоциональна, может страдать от болей в животе, головных болей, тошноты. Дополнительная нагрузка способна помешать формированию и окончательно нарушить гормональный баланс.
  • Стресс. Даже небольшая процедура может вызвать у девочки-подростка стресс: необходимость стоять в очереди, общая атмосфера поликлиники могут негативно на неё повлиять и вызвать нарушения.

Если по какой-то причине девочке-подростку все же нужно провести исследование лёгких, обычно применяются более щадящие методы, которые не повлияют на организм.

Планирование беременности в ближайшие месяцы

Яйцеклетка, пригодная для оплодотворения в очередном цикле, перемещается из яичников как раз в момент окончания месячных. Если в процессе сделать флюорографию, есть шанс, что она повлияет на яйцеклетку и сделает её не фертильной – либо отзовётся аномалиями при последующем развитии плода.

В идеале, если женщина планирует беременность, ей следует воздержаться от флюорографии и подобных обследований хотя бы полгода.

Прошедшие роды

Если за последние полгода женщина родила ребёнка, флюорография при месячных ей полностью противопоказана по нескольким причинам:

  • Стресс. Во время беременности и родов организм пережил большую нагрузку, которая не могла сказаться на всех системах. Восстановление его займёт время, потому лучше полгода воздержаться от обследований, которые могут повлиять на этот процесс.
  • Восстановление гормонального баланса. То, что у женщины появились месячные, очевидный знак, что восстановление идёт хорошо и гормональная система приходит в норму. Но любое вмешательство способно нарушить установившийся баланс и снова вернуть организм в начало пути.

Кроме того, если женщина кормит грудью, это также повод отказаться от флюорографии – исследование может повлиять на состав грудного молока.

Любые проблемы с менструальным циклом и репродуктивной системой – повод перестраховаться. Если, конечно, нет необходимости делать флюорографию как можно скорее.

Абсолютные показания

Ни в коем случае нельзя откладывать флюорографию, если имеются подозрения на туберкулёз или иное заболевание лёгких. В этом случае, чем быстрее удастся получить результаты исследования, тем скорее будет начато необходимое лечение. Процедура также осуществляется незамедлительно в следующих случаях:

  • Девушка контактировала с больным туберкулёзом. Если этому человеку был поставлен диагноз, обязательно нужно обследоваться, а также пройти специальные лабораторные тесты.
  • Женщина вынуждена всё время контактировать с человеком, страдающим от туберкулёза. Возможно, это родственник, нуждающийся в постоянном уходе. Тогда флюорография окажется лучшей профилактикой.
  • В районе проживания девушки была обнаружена вспышка туберкулёза. Как правило, в подобных случаях врачи настаивают на обследовании всего населения, и критические дни не могут оказаться преградой.

Результаты флюорографии позволяют понять, страдает ли женщина туберкулёзом. Если диагноз подтверждается, она незамедлительно направляется на лечение. Таким образом, подобная процедура позволяет обнаружить болезни внутренних органов до проявления первых симптомов недуга. Если месячные проходят болезненно, лучше воздержаться от обследования. Но когда имеются основания для подозрений на туберкулёз, флюорография делается как можно скорее, и критические дни не могут стать помехой.

Читайте также: Лечение прогестероном при эндометриозе, миоме матки и кисте яичника: противопоказания и принципы воздействия на организм женщины

Флюорография при грудном вскармливании

При грудном вскармливании флюорография может быть назначена в следующих ситуациях:

  • наличие у кормящей женщины симптомов, указывающих на возможное развитие ;
  • в ближнем окружении женщины, которая практикует грудное вскармливание, есть люди с симптомами серьезных заболеваний легких, таких, как туберкулез, пневмония и прочие;
  • женщине необходимо вместе с ребенком лечь в стационар детской больницы;
  • был контакт с больным туберкулезом;
  • у кормящей мамы есть хронические респираторные заболевания.

В перечисленных ситуациях флюорография при ГВ будет назначена обязательно. Ведь чем раньше патологию удастся выявить, тем больше вероятность благополучного исхода и снижение риска развития осложнений.

Можно ли проходить флюорографию кормящим мамам? Да, делать процедуру разрешается. Кормящая мама может пройти обследование, но только, когда существует реальная необходимость этого. Чтобы минимизировать негативное влияние лучей на организм женщины, которая кормит грудью, ей стоит отказаться от плановой флюорографии, пока ребенок не отлучится от груди.

Итак, можно ли делать флюорографию при ГВ? Проводить процедуру можно, но только в особых ситуациях, когда существует реальная необходимость в обследовании.

Флюорография | Камский доктор

Флюорография — это метод диагностики, при котором с помощью рентгеновских лучей получают изображение органов и тканей. При этом методе на снимках можно увидеть имеющиеся патологические процессы, например, инородные предметы в верхних дыхательных путях, новообразования, полости не физиологического характера (кисты, каверны, абсцессы), воспалительные процессы в легочной ткани.

История флюорографии

В 1896 году, через год после открытия рентгеновских лучей, американский ученый Дж. Блейер изобрел первый флюороскоп и в этом же году он продемонстрировал этот аппарат в действии. Но в силу некоторых технических причин данный вид обследования с помощью рентгеновских лучей широкого распространения не получил. И этот метод обследования был забыт до 30-х годов XX века. Именно в 30-40-х годах эта методика была нацелена на раннее выявление больных туберкулезом потому, что эта инфекция в то время была очень распространена не только в России, но и во всем мире.
Впервые массовое флюорографическое обследование было проведено в 1947-48 годах в г. Павлово-Посаде Московской области. В результате этого обследования было выявлено очень много заболеваний туберкулезом среди людей, считающих себя абсолютно здоровыми. Эффективный метод выявления туберкулеза заставило ученых совершенствовать флюорографическую аппаратуру (оптику, экраны, генераторы).

Отличия традиционной и цифровой флюорографии

Традиционная флюорография
Этот метод флюорографии заключается в фотографировании теневого изображения с экрана на фотопленку и имеет ряд достоинств по отношении к рентгеновскому снимку:
• низкая лучевая нагрузка на персонал и пациента,
• большая пропускная способность (до 1 человека в минуту),
• низкие затраты,
• удобное хранение снимков.

Цифровая флюорография
Прогресс не стоит на месте и сейчас во многих поликлиниках традиционную флюорографию заменили на цифровую, которая имеет еще больше достоинств:
• высокое качество снимка и информативнос,
• минимальная доза излучения при обследовании,
• отсутствие химических реактивов и дорогостоящей рентгеновской пленки, отсюда низкая стоимость обследования,
• высокая пропускная способность при массовом обследовании,
• удобство архивирования и извлечения данных
Эти оба способа практически ничем не отличаются от рентгенологического обследования, но эффективность их выше на 15%.

Зачем нужна флюорография

Чаще всего при помощи флюорографического обследования обследуют сердце, легкие, реже кости грудной клетки. С помощью флюорографии можно своевременно выявить такие заболевания как туберкулез легких, злокачественные новообразования, воспаление легких.

Противопоказания к флюорографии

Согласно существующих законов и санитарных правил флюорографическому обследованию подлежат лица с 15-летнего возраста и признано необходимым, чтобы каждый здоровый человек проходил флюорографию не реже 1 раза в год. Но если имеются жалобы на кашель , одышку или слабость, то доктор с диагностической целью может назначить флюорографию раньше положенного срока.
Противопоказаний к флюорографическому обследованию нет, но относительными противопоказаниями могут быть общее тяжелое состояние пациента, выраженная одышка (больной не может зафиксировать свое дыхание на период выполнения снимка), другие состояния, при которых больной не в состоянии стоять некоторое время, а также боязнь закрытых пространств.
Но тем не менее не рекомендуется проходить флюорографию в случае беременности и кормления грудью.
При беременности флюорография может проводиться только при особых обстоятельствах , так как в период до 25 недель беременности происходит формирование всех органов и систем. И если пренебречь этим обстоятельством, возможна мутация клеток растущего плода.
Кормящим матерям до 6-месячного возраста ребенка тоже не рекомендуется прохождение флюорографии, хотя для женщины это не опасно и не влияет на качество грудного молока. И прохождение флюорографии у кормящих матерей до 6-месячного возраста ребенка «на всякий случай» — незаконно.

Можно ли отказаться от флюорографии

Согласно Конституции РФ, каждый человек вправе отказаться от того, чего он не желает делать, в том числе и от
флюорографического обследования, если только он не болен туберкулезом.
Но отказавшись от этого обследования надо иметь в виду, что вы можете пропустить начало серьезных заболеваний. А многие заболевания легче вылечить на начальных этапах.
Необходимо отметить, что справка о прохождении флюорографического обследования нужна в следующих случаях:
• Лицам, которые устраиваются на работу, особенно кто хочет работать в медицинских и общеобразовательных учреждениях, в сфере обслуживания и торговли, на пищевых предприятиях, на общественном транспорте и в коммунальной сфере.
• Лицам, поступающим на учебу, т.е. будущим студентам.
• Кто едет на курортно-санаторное лечение.
• Выезжающим за границу.
• Будущим отцам, вернее мужчинам, жены которых ждут ребенка.
Процедура прохождения флюорографии в большинстве случаев занимает не больше 15-20 минут, учитывая время получения результата.

Вредна ли флюорография

Не смотря на то, что флюорография имеет много преимуществ перед другими видами обследования, все-таки при этом имеется ионизирующее облучение, пусть даже минимальное.
Учитывая, сколько выявлено при помощи флюорографии туберкулеза и онкологических заболеваний, врачи выбрали «меньшее из зол». Да, радиация пагубно действует на организм человека. Но при помощи минимальных доз можно выявить своевременно и предупредить развитие таких грозных заболеваний, как рак или туберкулез. Как считают врачи, что иногда и яд становится лекарством. Все дело только в количестве.

У НАС В ЦЕНТРЕ ФЛЮОРОГРАФИЯ ЦИФРОВАЯ!!!

Безопасно ли делать МРТ во время беременности?

Всегда важно понимать потенциальные риски и преимущества любой медицинской процедуры, которую рекомендует врач. Когда вы беременны, это необходимо для защиты как вашего здоровья, так и здоровья вашего развивающегося плода. В то время как УЗИ является предпочтительным методом визуализации для беременных из-за его высокой степени безопасности, МРТ может быть рекомендовано, когда ультразвук не может получить медицинскую информацию, необходимую вашему врачу для наилучшей поддержки вашего здоровья и здоровья вашего ребенка.

 

Что говорят профессиональные организации?

И Американский колледж радиологии, и Американский конгресс акушеров и гинекологов признают ценность и безопасность МРТ во время беременности, особенно ее способность визуализировать глубокие мягкие ткани без использования ионизирующего излучения. Это делает его важным инструментом для оценки симптомов головного и спинного мозга матери, а также состояний брюшной полости, грудной клетки или таза, которые УЗИ не может отобразить с достаточной четкостью. МРТ также может использоваться для оценки состояния плода при подозрении на аномалии. В результате руководства обеих этих профессиональных организаций рекомендуют использовать МРТ в тех случаях, когда она может предоставить важную медицинскую информацию, которую нельзя получить с помощью УЗИ.

Однако важно отметить, что обе эти организации призывают к осторожности при использовании контрастных веществ на основе гадолиния для повышения качества МРТ у беременных женщин. В отличие от самой МРТ, контрастные вещества на основе гадолиния связаны с повышенным риском причинения вреда развивающемуся плоду. Однако бывают ситуации, когда польза от получения информации, которую можно получить с помощью контраста, перевешивает риск причинения вреда. Если ваш врач рекомендует МРТ с контрастом во время беременности, обсудите тип контраста, который будет использоваться, а также потенциальные преимущества и риски, которые эта процедура представляет как для вас, так и для вашего развивающегося ребенка.

 

Что говорят исследования?

Крупнейшее соответствующее исследование на сегодняшний день было опубликовано в JAMA в сентябре 2016 года. В этом исследовании изучалось более 1,4 миллиона рождений за двенадцатилетний период в Онтрарио, Канада, и сравнивались результаты родов и раннего детства для детей

  • Матери, прошедшие МРТ без контрастного вещества в первом триместре,
  • Матери, которым на любом сроке беременности была проведена МРТ с контрастированием гадолинием, и
  • Матери, которым не делали МРТ во время беременности.

Исследование было сосредоточено на первом триместре, поскольку в этот уязвимый период была большая степень неопределенности в отношении безопасности МРТ. Однако результаты исследования показали, что даже в первом триместре МРТ не связана с увеличением частоты причинения вреда плоду или в раннем детстве.

С другой стороны, использование гадолиния во время МРТ на любом сроке беременности было связано с повышенным риском мертворождения, неонатальной смерти и ряда других состояний. Однако имейте в виду, что если подозревается серьезное заболевание у беременной женщины или ее плода, диагностика и лечение этого состояния могут иметь жизненно важное значение как для здоровья матери, так и для плода. В результате контрастирование гадолинием все еще может быть рекомендовано в некоторых случаях, когда невозможно получить важную информацию способом, сопряженным с меньшим риском.

 

МРТ является важным инструментом диагностики многих заболеваний. Если ваш врач назначил этот тест во время беременности, обязательно обсудите причину теста, потенциальные риски, которые он может представлять для вас и/или вашего развивающегося ребенка, и потенциальную пользу, которую он может принести. Хотя этот тип визуализации в целом считается безопасным для беременных женщин, существуют и другие причины, по которым МРТ может быть противопоказана. Для получения дополнительной информации см. нашу статью «Какие риски связаны с МРТ?»

 

Iowa Radiology предоставляет самые современные методы визуализации, в том числе традиционные и ширококанальные МРТ, 3-D маммографию, ультразвуковые и рентгеновские процедуры, в клиниках Клайва, Западного Де-Мойна, Анкени и центра города. Де-Мойн. Не стесняйтесь звонить нам с любыми вопросами, которые у вас есть о процедуре, запланированной у нас. Для получения дополнительной информации о МРТ щелкните ссылку ниже, чтобы получить доступ к нашей бесплатной электронной книге.

 

 

Источники

«Руководство ACR по контрастным веществам». ACR.org. Американский колледж радиологии, 31 мая 2017 г. Интернет. 2 августа 2017 г.

«Руководство по диагностической визуализации во время беременности и лактации». ACOG.org. Американский конгресс акушеров и гинекологов, 25 января 2016 г. Интернет. 2 августа 2017 г.

«Беременные пациентки и МРТ-процедуры». MRISafety.com. Shellock R&D Services, Inc. и Фрэнк Г. Шеллок, доктор философии, 4 августа 2016 г. Интернет. 2 августа 2017 г.

Ray, Vermeulen, Bharatha, et al. «Связь между воздействием МРТ во время беременности и исходами плода и детства». ДЖАМА . Американская медицинская ассоциация, 6 сентября 2016 г. Интернет. 2 августа 2017 г.

 

Информация, содержащаяся на веб-сайте Iowa Radiology, представлена ​​только в качестве общедоступной информации. Он не предназначен и не заменяет профессиональную медицинскую консультацию. Вы должны всегда обращаться за советом к своему врачу или другому квалифицированному поставщику медицинских услуг, если вы считаете, что у вас может быть проблема со здоровьем, прежде чем начинать какое-либо новое лечение, или если у вас есть какие-либо вопросы относительно вашего состояния здоровья.

Iowa Radiology время от времени предоставляет ссылки на другие веб-сайты в качестве услуги для своих читателей и никоим образом не несет ответственности за информацию, предоставленную другими организациями.

 

ЭРХПГ во время беременности: обзор безопасных практик

Введение

Гормональные изменения во время беременности способствуют повышению уровня холестерина и задержке опорожнения желчного пузыря, оба из которых могут увеличить риск образования камней в желчном пузыре. составляет от 3 до 12% во время беременности. 1 У большинства беременных желчнокаменная болезнь протекает бессимптомно и не требует терапии. Однако у 1,2% беременных женщин с желчнокаменной болезнью могут проявляться симптомы, включая дискомфорт в правом подреберье, тошноту или симптомы холецистита. 2 Симптоматическая желчнокаменная болезнь на самом деле является вторым наиболее частым неотложным состоянием органов брюшной полости во время беременности после острого аппендицита и может потребовать хирургического вмешательства.

Иногда камень или сладж могут выйти из желчного пузыря и застрять в общем желчном протоке (ОЖП), вызывая желчную колику, желчнокаменный панкреатит и/или механическую желтуху. Несмотря на редкость, холедохолитиаз во время беременности представляет собой сложную дилемму для лечения гастроэнтерологов, учитывая его осложнения, включая панкреатит и холангит, которые могут быть опасными для жизни как матери, так и плода и часто требуют немедленного вмешательства. 3,4 Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) со сфинктеротомией и удалением камня является стандартом лечения холедохолитиаза. Помимо рисков, присущих процедуре ЭРХПГ, беременные пациенты сталкиваются с дополнительными опасениями из-за потенциального вреда, который ионизирующее излучение может нанести плоду. 5 Были реализованы стратегии по уменьшению радиационного риска для плода, такие как сокращение времени рентгеноскопии или внедрение безрадиационных методов ЭРХПГ (NR-ERCP), когда это возможно.

В целом ЭРХПГ в настоящее время считается относительно безопасным и эффективным во время беременности, и в этой статье мы намерены обсудить различные нюансы этого клинического сценария.

Показания

Достижения в методах визуализации, включая УЗИ брюшной полости (УЗИ), магнитно-резонансную томографию/холангиопанкреатографию (МРТ/МРХПГ) и эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ), как правило, позволяют избежать диагностической ЭРХПГ у небеременных и беременных пациентов. Перед проведением ЭРХПГ необходимо подозрение на наличие камня ОЖП, а также рентгенологическая оценка.

ЭРХПГ следует избегать при слабых показаниях, таких как предоперационная холангиография у пациентов с низкой вероятностью наличия холедохолитиаза. Интраоперационная холангиография (ИОХ) во время лапароскопической холецистэктомии (ХХЭ) должна быть выполнена у пациентов с промежуточной вероятностью оставшегося камня в холедохе, и если обнаружены определенные дефекты наполнения, может быть выполнена послеоперационная ЭРХПГ, тем самым избегая ненужной предоперационной ЭРХПГ.

Наиболее частыми показаниями для проведения терапевтической ЭРХПГ во время беременности являются симптоматический холедохолитиаз, механическая желтуха, билиарный панкреатит, холангит или, реже, повреждение желчных протоков или протоков поджелудочной железы.

Согласно нескольким сообщениям, ЭРХПГ также применялась у беременных для лечения кист холедоха, аденокарциномы поджелудочной железы и паразитарной инвазии желчевыводящих путей. 6,7 ЭРХПГ считаются терапевтическими при выполнении одной или нескольких из следующих процедур: эндоскопическая сфинктеротомия, удаление камней, установка стента и/или расширение стриктуры. 8 Эндотерапия поджелудочной железы обычно требует относительно длительного времени рентгеноскопии, может быть технически сложной и может быть связана с повышенным риском, и, следовательно, ее следует избегать, если нет абсолютных показаний.

Противоречия

При серьезных акушерских осложнениях, таких как отслойка плаценты, приближающиеся роды, разрыв плодных оболочек или эклампсия, эндоскопия, как правило, противопоказана.

Опасения и риски, связанные с ЭРХПГ при беременности

Радиационный риск для плода . Потенциальные риски радиационного облучения плода можно разделить на четыре категории: внутриутробная гибель плода; пороки развития и нарушения роста и развития; мутагенный; и канцерогенные эффекты. Радиационное повреждение может привести к задержке роста плода и врожденным порокам развития, часто связанным с умственной отсталостью, а также к возможности повышенного риска развития рака. Хотя риск развития рака из-за радиации низок, это стохастический эффект без четкого определения порогового уровня радиации. 9-12 Радиационное воздействие на плод обычно не оценивается, и, следовательно, общее время рентгеноскопии является наиболее подходящим альтернативным показателем, хотя они не имеют прямой корреляции. Было показано, что термолюминесцентный дозиметр (TLD), размещенный на верхней части спины на линии первичного пучка излучения, лучше всего коррелирует с лучевой нагрузкой на плод.

Материнские исходы

Панкреатит, кровотечение после сфинктеротомии, перфорация и холецистит входят в число нежелательных явлений после ЭРХПГ, не связанных с беременностью. Данные о пациентках, более восприимчивых к панкреатиту после ЭРХПГ (ПКП) во время беременности, по сравнению с общей популяцией, противоречивы. Литература, однако, ограничена небольшим размером выборки и ее ретроспективным характером. В национальном когортном исследовании сравнивались данные беременных женщин (n=907) небеременным женщинам (контрольная группа, n=2721), перенесшим ЭРХПГ, и обнаружили, что ПКП возникала у 12% беременных женщин и у 5% контрольной (P<0,001). Этот более высокий показатель был связан с отказом от рентгеноскопии для проверки положения проволоки и катетера, а также с временными ограничениями для скорейшего выполнения ЭРХПГ во время беременности. 13-15 В другой ретроспективной серии случаев, включающей 68 ЭРХПГ у 65 беременных женщин, Tang et al., ПКП произошла у 16% пациенток. Однако все случаи ПКП в этом исследовании были легкими, без системных или местных осложнений. 16

Исходы для плода

ЭРХПГ также связана с повышенным риском преждевременных родов, особенно при выполнении в первом триместре. Tang et al. в том же исследовании наблюдали, что после ЭРХПГ у 53 пациенток (90%) была доношенная беременность, но у пациенток, перенесших ЭРХПГ в первом триместре, было только 73% родов в срок, но более высокий риск преждевременные роды (20%) и повышенный риск рождения детей с низкой массой тела при рождении (21%). 16 Однако в 2019 г., систематический обзор и метаанализ Azab et al. (27 исследований, 1307 беременных, перенесших ЭРХПГ) отметили, что, несмотря на повышенный риск преждевременных родов и низкую массу тела при рождении, ЭРХПГ считалась относительно безопасной для плода без каких-либо сообщений о случаях врожденных пороков развития плода или мертворождений. 14 Другой систематический обзор, проведенный в 2018 году, показал, что терапевтическая ЭРХПГ имеет очень высокий уровень технического успеха в очистке желчных протоков от камней в желчном пузыре и имеет относительно низкий и приемлемый уровень осложнений для матери и плода. 15

Особые соображения и модификации ЭРХПГ во время беременности

Общий принцип ухода за женщинами с острым заболеванием желчевыводящих путей во время беременности заключается в обеспечении максимально консервативного лечения с надеждой только на отсрочку вмешательства когда

абсолютно показаны, до окончания беременности или до второго триместра, когда хирургическое вмешательство относительно безопасно.

Как указывалось ранее, ЭРХПГ не следует использовать в качестве диагностической процедуры, вместо этого для постановки диагноза полагаются неинвазивные методы визуализации (УЗИ, МРТ/МРХПГ). MRCP не требует использования парамагнитных контрастных веществ, таких как гадолиний, который, как было показано, проникает через плаценту и, следовательно, безопасен. Из-за риска радиационного облучения и низкой чувствительности при холедохолитиазе компьютерную томографию (КТ) обычно избегают у беременных женщин, 6,8,17-19 , но может потребоваться в редких случаях, связанных со злокачественными новообразованиями, или для оценки тяжелого панкреатита.

Если ЭРХПГ планируется для беременной пациентки, необходимо обсудить некоторые особые соображения и стратегии. Основной целью этих подходов является повышение общей безопасности ЭРХПГ для беременных и плода, а также снижение лучевой нагрузки на плод. Может быть разумным вести пациентов с бессимптомным и слабосимптомным холедохолитиазом выжидательно, понимая, что риск холангита и желчнокаменного панкреатита сохраняется, если камни не лечить. 6,9

Сроки проведения ЭРХПГ

По возможности ЭРХПГ следует отложить до момента после родов или, по крайней мере, до второго триместра, который считается относительно более безопасным триместром для проведения хирургических вмешательств, хотя ЭРХПГ безопасно выполнялась на протяжении всего все триместры беременности. Во избежание воздействия ионизирующего излучения на плод в период органогенеза и риска самопроизвольного аборта следует избегать ЭРХПГ в первом триместре, признавая, что это не всегда так. Точно так же в конце третьего триместра плановую ЭРХПГ следует отложить до родов, если это возможно, чтобы свести к минимуму потерю плода и осложнения, связанные с родами. 6-7,17

Информированное согласие, положение, радиационная защита, лекарства и седация

Информированное согласие : Пациент и его семья должны быть подробно проинформированы о показаниях и этапах процедуры ЭРХПГ, а также подробно обсуждены ожидаемые преимущества и риски для матери и плода, а также альтернативы, и получить письменное информированное согласие от пациентки. 15 Привлечение супруга пациента/других значимых лиц и дополнительных членов семьи (по выбору пациента) необходимо для укрепления доверия, а также для уменьшения беспокойства. Хотя предполагаемый риск радиационного облучения намного выше фактического риска, важность полного разъяснения этих рисков женщине и ее семье до облучения невозможно переоценить.

Положение пациента : Во время ЭРХПГ пациент должен находиться в положении с наклоном таза влево или на левом боку, чтобы избежать компрессии полой вены или аорты. Также допустимо положение лежа на спине. Пациентку можно поместить в стандартное положение на животе, если процедура проводится на ранних сроках беременности или во втором триместре, но ее следует избегать на более поздних сроках беременности.

Радиационная защита : Свинцовые экраны следует использовать для уменьшения воздействия радиации на плод. Их следует размещать под животом пациента, учитывая, что луч рентгеновского излучения исходит из-под пациента. 6,20 Целесообразность наложения второго свинцового экрана на брюшную полость пациента не доказана и практикуется по усмотрению эндоскописта.

Мониторинг матери и плода : Рекомендуется тщательный мониторинг во время процедуры ЭРХПГ с документированием тонов сердца плода до седации и сразу после завершения процедуры. В первом и втором триместре процедуру можно проводить в желудочно-кишечном эндолюксе, но в третьем триместре, как правило, лучше проводить процедуру в операционной (ИЛИ) с акушерской поддержкой, в случае родов или других осложнений. необходимость родить ребенка.

Лекарства : Глюкагон (категория B) используется для уменьшения сокращения кишечника во время ЭРХПГ, и было показано, что он не оказывает значительного тератогенного или другого неблагоприятного воздействия на мать или плод, поэтому его можно безопасно использовать. Диатризоат (категория D) представляет собой контрастное вещество, используемое во время ЭРХПГ для визуализации желчного дерева. Поскольку контраст основан на йоде, преходящий гипотиреоз плода представляет собой теоретический риск; тем не менее, нет убедительных доказательств, запрещающих его использование, особенно когда риск холангита у матери и его последствия для плода сопоставляются с теоретическим риском гипотиреоза плода. Использование низкоконцентрированного состава контрастного вещества без рентгеноскопии и ограниченное количество внутрипротоковых инъекций помогает дополнительно снизить этот теоретический потенциальный риск. 20

Седация : ЭРХПГ у беременных предпочтительно должна выполняться профессиональными анестезиологами, чтобы пациентка была адекватно седирована, а гемодинамика и дыхательные пути находились в надлежащем состоянии, а эндоскопист мог сосредоточиться исключительно на этапах процедуры. 9,15 Решение относительно контролируемой анестезии с использованием пропофола по сравнению с общей анестезией с интубацией должно быть прерогативой анестезиолога, в зависимости от сопутствующих заболеваний пациента, клинической ситуации и процедурных показаний. Седативные препараты для ЭРХПГ, такие как меперидин

(категория B), пропофол (категория B), фентанил (категория C) и мидазолам (категория D) считаются в целом безопасными во время беременности. Для процедурной седации во время беременности можно использовать только меперидин (предпочтительнее препаратов категории С, таких как фентанил и морфин), с последующим введением малых доз мидазолама по мере необходимости. Пропофол может быстро вызвать угнетение дыхания, и его следует применять у беременных только после консультации с анестезиологом. 9,21,22 По нашему неподтвержденному клиническому опыту в наших центрах, большинству беременных пациенток была проведена безопасная и успешная ЭРХПГ с использованием пропофола, вводимого профессиональными анестезиологами.

Ректальный индометацин : Ректальный индометацин считается стандартом для профилактики панкреатита после ЭРХПГ, 36 однако данных о его применении у беременных женщин недостаточно, чтобы мы могли прокомментировать его рутинное применение. У беременных женщин с преждевременными родами или укороченной шейкой матки, что подвергает их риску преждевременных родов и родоразрешения, индометацин перорально, вагинально или ректально часто используется в качестве токолитика для продления беременности за счет уменьшения сокращений матки. Тем не менее, при применении индометацина сообщалось об увеличении неонатальных осложнений, включая маловодие, почечную недостаточность, некротизирующий энтероколит, внутрижелудочковое кровоизлияние и закрытие открытого артериального протока. Поскольку физиологические эффекты однократной дозы ректально вводимого индометацина во время ЭРХПГ (особенно если это делается во втором триместре) неясны, и учитывая эти опасения, авторы одобряют это решение, которое должно приниматься в каждом конкретном случае с учетом степени сложности желчевыводящих путей. канюлирование, непреднамеренная канюляция/инъекция панкреатического протока и другие процедурные факторы.

Мультидисциплинарный подход

Акушерская поддержка должна быть доступна в случае любых осложнений, связанных с беременностью. Как указывалось ранее, желательно, чтобы в работе участвовали специалисты по анестезии.

Модифицированные методы ЭРХПГ у беременных

Можно рассмотреть несколько модификаций метода ЭРХПГ у беременных с общей целью минимизировать время процедуры и рентгеноскопии для достижения наилучших результатов как для матери, так и для плода.

A)Методы сокращения времени рентгеноскопии и облучения

Большая часть нашего понимания влияния радиации на исходы плода получена из эпидемиологических и обсервационных исследований выживших после атомного облучения или исследований на животных. По данным Американского колледжа акушерства и гинекологии (ACOG), при дозе облучения менее 50 мГр (или 5 рад), что намного выше, чем типичная, не сообщалось о задержке роста плода, риске аномалий развития плода или аборте. Диапазон воздействия ЭРХПГ, который может составлять от 0,1 до 3 мГр за процедуру. 14,23 Такие осложнения могут возникать при дозах облучения выше 100-200 мГр, но такие дозы не являются обычными в общей диагностической радиологии, особенно при ЭРХПГ, когда плод находится вне первичного луча.

На этапе рентгеноскопии в ЭРХПГ излучение используется для визуализации анатомии желчевыводящих путей. Он также используется для проверки того, что канюляция желчных протоков, извлечение камней и сфинктеротомия выполняются безопасно и успешно. 14 Следует использовать некоторые модификации рентгеноскопии, о которых следует тщательно сообщить специалисту по рентгеноскопии, помогающему в этом случае, для снижения радиационного облучения, как указано ниже:

  • Минимизация общего времени рентгеноскопии за счет использования коротких касаний рентгеноскопии и отказа от печатных копий изображений, которые испускают от 25 до 2000 мбэр радиации за процедуру 17
  • Использование функции удержания последнего изображения для просмотра изображений
  • использование увеличения
  • Использование импульсной рентгеноскопии с низкой мощностью дозы и коллимация рентгеновского луча до минимально возможного поля. 6 (рис. 3A и 3B) Коллимация предотвращает ненужное экспонирование анатомических структур за пределами интересующей области, а также улучшает качество изображения за счет меньшего рассеяния излучения от этих областей.

При подтвержденном холедохолитиазе необходимо выполнить сфинктеротомию и извлечение камня (рис. 1). Билиарные стриктуры и утечки обычно лечат стентированием. 20,24 Чтобы дополнительно свести к минимуму использование радиации у беременных, двухэтапный подход также может применяться при осложненных панкреатобилиарных патологиях, при котором первоначальная ЭРХПГ выполняется в качестве временной меры с минимальной рентгеноскопией или без нее и обычно включает билиарную сфинктеротомию и стентирование, а последующая ЭРХПГ является окончательной в послеродовом периоде, требующей детальных вмешательств. 25

B) Методы предотвращения облучения

Безрадиационная ЭРХПГ для удаления желчных камней у беременных доказала свою эффективность в различных отчетах о клинических случаях и сериях исследований.

Безрадиационные методы ЭРХПГ

  • У беременных пациенток с предшествующей сфинктеротомией успешная канюляция желчных путей может быть выполнена без рентгеноскопии с использованием холедохоскопа (Spyglass TM ), как сообщает Girotra et al. , с точной локализацией желчных конкрементов и успешного удаления. 26 Полное очищение желчных протоков также можно подтвердить с помощью холедохоскопии (рис. 3C и 3D). Размещение билиарного стента не является обязательным; для предотвращения повторных желчных явлений во время беременности, особенно если желчный пузырь все еще находится на месте с большим количеством подтвержденных камней/сладжа. Этот стент позже может быть удален после родов после завершения CCY.
  • У беременных с нативным сосочком используется эмпирическая методика аспирации желчи под контролем, которая включает канюлирование желчи с помощью сфинктеротома с последующей аспирацией желчи для подтверждения билиарного доступа, а затем сфинктеротомию и извлечение камня с помощью баллонного катетера. Этот метод может пропустить дополнительные камни из-за отсутствия четкого определения протоковой системы. Однако большинство резидуальных камней, если они есть, должны пройти без затруднений при адекватной сфинктеротомии. 17,24,27-31 В качестве альтернативы, желчный стент может быть установлен временно до послеродового периода, как обсуждалось выше.

Методы под визуальным контролем

Трансабдоминальное ультразвуковое исследование, ЭУЗИ или холедохоскопия/холангиоскопия могут использоваться для обеспечения визуального контроля.

Преимущество использования трансабдоминального ультразвука во время процедуры ЭРХПГ заключается в возможности визуализации в реальном времени, подтверждения размещения проволоки и наблюдения за удалением конкрементов. 32

ЭУЗИ в настоящее время широко доступно и может использоваться для определения диаметра общего желчного протока, а также количества, морфологии и размера камней желчных протоков (рис. 2), и иногда может устранить необходимость в ЭРХПГ в случаях, когда камни самопроизвольно проходят. 15,33-34 Холедохоскопия является полезным инструментом не только для визуализации конкрементов и подтверждения просвета протоков, как обсуждалось ранее, но и для устранения холедохолитиаза с помощью лазерной терапии или электрогидравлической литотрипсии. 15 Таким образом, для подтверждения очистки общего желчного протока можно рассмотреть возможность использования ЭУЗИ или холедохоскопии, чтобы свести к минимуму использование радиации. 35

Потенциальные недостатки отказа от лучевой терапии могут включать возможность увеличения времени процедуры, трудности с визуальным подтверждением канюляции желчных протоков, непреднамеренную канюляцию пузырных протоков, остаточные желчные камни и трудности с распознаванием подтекания желчи или стриктур. 31 Согласно систематическому обзору, проведенному Azab et al., безлучевые методы не снижают частоту осложнений, связанных с плодом и беременностью, но, по-видимому, снижают частоту осложнений, не связанных с беременностью. 14

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Терапевтическая ЭРХПГ во время беременности может быть безопасно и эффективно выполнена при наличии определенных показаний. Должен быть принят междисциплинарный подход, при котором опытный эндоскопист выполняет процедуру с помощью специалистов по анестезии, при параллельном активном участии акушеров и хирургов, чтобы справиться с любыми потенциальными проблемами, связанными с беременностью во время процедуры. Процедура должна быть запланирована на второй триместр, который обычно считается самым безопасным для любого хирургического вмешательства. Первый триместр (период раннего органогенеза) и поздний третий триместр (более высокие шансы акушерских осложнений) обычно избегают, если это возможно. Общий принцип выполнения ЭРХПГ во время беременности должен заключаться в том, чтобы свести к минимуму количество радиации, которой подвергается плод, и в результате были предложены стратегии предотвращения облучения, эффективность которых была доказана в небольших сериях.

Ссылки

  1. Ko CW, Beresford SA, Schulte SJ, Matsumoto AM, Lee SP. Заболеваемость, естественное течение и факторы риска образования билиарного сладжа и камней во время беременности. Гепатология. 2005;41(2):359-365.
  2. Schwulst SJ, Son M. Лечение желчнокаменной болезни во время беременности. JAMA Surg. 2020;155(12):1162-1163.
  3. Wu W, Faigel DO, Sun G, Yang Y. Безрадиационная эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография в лечении холедохолитиаза во время беременности. Копать эндоск. 2014;26(6):691-700.
  4. Селаж С., Куркумпетис Т. Камни в желчном пузыре при беременности. ДЖАМА. 2021;325(23):2410.
  5. Арсе-Льевано Э., Дель Рио-Суарес И., Валенсуэла-Саласар С. и др. Результаты эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии для лечения симптоматического холедохолитиаза у беременных: недавний опыт в больнице вторичной помощи в Мехико. Rev Gastroenterol Mex (Engl Ed). 2021;86(1):21-27.
  6. Мунирадж Т., Джамидар П.А. ЭРХПГ при беременности. В: Барон Т.Х., изд. ЭРХПГ. Третье издание. Эльзевир;2019:282-287.e2.
  7. Даас А.Ю., Ага А., Пинкас Х., Мамел Дж., Брэди П.Г. ЭРХПГ при беременности: безопасно ли это?. Гастроэнтерол Гепатол (NY). 2009;5(12):851-855.
  8. Smith I, Gaidhane M, Goode A, Kahaleh M. Безопасность эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии во время беременности: время рентгеноскопии и воздействие на плод, имеет ли это значение? World J Gastrointest Endosc. 2013;5(4):148-53.
  9. Комитет стандартов ASGE, Shergill AK, Ben-Menachem T, et al. Руководство по эндоскопии у беременных и кормящих женщин. Гастроинтест Эндоск. 2012;76(1):18-24.
  10. Де Сантис М., Чезари Э., Нобили Э., Страфас Г., Кавальер А.Ф., Карузо А. Влияние радиации на развитие. Врожденные дефекты Res C Embryo Today. 2007;81(3):177-182.
  11. Вагнер Л.К., Лестер Р.Г., Салдана Л.Р. Облучение беременной пациентки диагностическим облучением: руководство по медицинскому ведению. Филадельфия: Липпинкотт; 1985.
  12. Барон Т.Х., Шулер Б.А. Беременность и радиационное облучение во время терапевтической ЭРХПГ: пора укладывать ребенка спать? Гастроинтест Эндоск. 2009 г.;69(4):832-834.
  13. Инамдар С., Берзин Т.М., Сейпал Д.В. и др. Беременность является фактором риска панкреатита после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии в национальном когортном исследовании. Клин Гастроэнтерол Гепатол. 2016;14(1):107-114.
  14. Азаб М., Бхарадвадж С., Джаярадж М. и др. Безопасность эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) при беременности: систематический обзор и метаанализ. Саудовская J Гастроэнтерол. 2019;25(6):341-354.
  15. Cappell MS, Stavropoulos SN, Friedel D. Систематический обзор безопасности и эффективности терапевтической эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии во время беременности, включая исследования безрадиационной терапевтической эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. World J Gastrointest Endosc. 2018;10(10):308-321.
  16. Тан С.Дж., Мэйо М.Дж., Родригес-Фриас Э. и др. Безопасность и полезность ЭРХПГ во время беременности. Гастроинтест Эндоск. 2009; 69 (3 часть 1): 453461.
  17. Аль-Хашем Х., Муралидхаран В., Коэн Х., Джамидар П.А. Билиарная болезнь при беременности с акцентом на роль ЭРХПГ. Дж. Клин Гастроэнтерол. 2009 г.;43(1):58-62.
  18. Андерсон С. В., Ро Э., Сото Дж.А. Выявление сужения желчных протоков и холедохолитиаза: точность мультидетекторной КТ фазы портальной вены. Радиология. 2008;247(2):418-427.
  19. Moon JH, Cho YD, Cha SW, et al. Обнаружение камней желчных протоков при подозрении на билиарный панкреатит: сравнение МРХПГ, ЭРХПГ и внутрипротокового УЗИ. Am J Гастроэнтерол. 2005;100(5):1051-1057.
  20. Хасс Диджей. Риски эндоскопии в особых группах населения: беременные и пожилые люди. Технология Gastrointest Endosc. 2007;9(4): 236-241.
  21. Каппелл М.С. Безопасность плода и клиническая эффективность эндоскопии желудочно-кишечного тракта во время беременности. Гастроэнтерол Клин Норт Ам. 2003;32(1):123-179.
  22. Каппелл М.С. Седация и обезболивание при эндоскопии желудочно-кишечного тракта во время беременности. Gastrointest Endosc Clin North Am. 2006;16(1):1–31.
  23. Комитет по акушерской практике Американского колледжа акушеров и гинекологов. Мнение Комитета № 656: Руководство по диагностической визуализации во время беременности и кормления грудью. Акушерство Гинекол. 2016;127(2):e75e80.
  24. Джамидар П.А., Бек Г.Дж., Хоффман Б.Дж. и др. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография при беременности. Am J Гастроэнтерол. 1995;90(8):1263-1267.
  25. Шарма С.С., Махарши С. Двухэтапный эндоскопический подход к лечению холедохолитиаза во время беременности. J Желудочно-кишечный тракт печени Dis. 2008;17(2):183-185.
  26. Гиротра М., Яни Н. Роль эндоскопического ультразвука/SpyScope в диагностике и лечении холедохолитиаза у беременных. Мир J Гастроэнтерол. 2010;16(28):3601-3602.
  27. Эрсоз Г., Текесин О., Озутемиз А.О., Гунсар Ф. Билиарная сфинктеротомия плюс дилатация большим баллоном при трудноудаляемых камнях желчных протоков. Гастроинтест Эндоск. 2003;57(2):156-159.
  28. Agcaoglu O, Ozcinar B, Gok AF, et al. ЭРХПГ без облучения во время беременности в минимально инвазивном мире. Arch Gynecol Obstet. 2013;288(6):1275-1278.
  29. Yang J, Zhang X, Zhang X. Терапевтическая эффективность эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии у беременных с тяжелым острым билиарным панкреатитом. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2013;23(5):437-440.
  30. Акчакая А., Озкан О.В., Окан И., Коджаман О., Шахин М. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография при беременности без облучения. Мир J Гастроэнтерол. 2009;15(29):3649-3652.
  31. Шелтон Дж., Линдер Дж.Д., Ривера-Алсина М.Е., Тарнаски П.Р. Обязательство, подтверждение и разрешение: новые методы безлучевой ЭРХПГ во время беременности (с видео). Гастроинтест Эндоск. 2008;67(2):364368.
  32. Ли С., Даргавел С., Мурадали Д., Мэй Г.Р., Моско Д.Д. Трансабдоминальная ЭРХПГ под ультразвуковым контролем в режиме реального времени осуществима и эффективна при беременности: серия случаев. Endosc Int Open. 2020;8(10):E1504-E1507.
  33. Шах Д.