Почему повышается ттг: Анализ на ТТГ【тиреотропный гормон】- расшифровка и нормы

Содержание

Сдать анализ на ТТГ в Чусовой быстро и дешево в

Барда
Березники

Губаха

Добрянка

Кондратово
Краснокамск
Кудымкар
Куеда
Култаево
Кунгур

Лобаново
Лысьва

Нытва

Пермь
Полазна

Соликамск
Суксун

Уинское
Усть-Качка

Чайковский
Чернушка
Чусовой

Телефон: *

День, когда нужно приехать: *

Адрес *Можете указать адрес на карте

Войти

Логин
info

Пароль

Забыли пароль?

Получение результатов исследований доступно без регистрации.
Получить результаты

Вы впервые тут?

Результаты

Доставка результатов осуществляется автоматически после готовности. Для просмотра результатов заполните следующие поля

Обратная связь

ФИO

Номер телефона +7 xxx xxxx xxx

Номер заказа

*если вопрос связан с выполненным исследованием или по результату исследования

E-mail

Сообщение

Я согласен на обработку своих
персональных данных

chevron_leftНазад

Редактировать

Фамилия

Имя

Отчетство

E-mail

Дата рождения

Забыли пароль

Анкетирование

Пожалуйста уделите минутку на оценку качества нашего сервиса. Благодаря вам, мы станем чуточку лучше.

Если вы в текущем или трех предшествующих годах оплачивали медицинские услуги в ООО «МедЛабЭкспресс»
за себя и/или ближайших родственников (супругу (а), родителей, детей (в том числе усыновленных и/или подопечных)
в возрасте до 18 лет), и при этом, в этих периодах у вас были доходы, с которых был удержан НДФЛ по ставке 13%,
то у вас есть право вернуть из бюджета 13% от суммы, оплаченной за наши медицинские услуги. Данный вычет предусмотрен пп.3 п.1 ст.219
Налогового кодекса РФ.

Для того чтобы заказать документы, подтверждающие ваше право на получение такого вычета, вам необходимо обратиться в любой удобный для вас
пункт ООО «МедЛабЭкспресс» с заявлением, бланк которого прилагается. Бланк заявления также может предоставить регистратор пункта.
Вы можете заполнить его заранее или прямо на пункте.

При этом, к заявлению желательно приложить копии документов, подтверждающие оплату (касс.чеки, бланки строгой отчетности).

Вы также можете направить файл заполненного заявления на электронную почту [email protected]

Внимательно заполняйте все необходимые поля заявления:

налоговый период (год), в котором оплачены услуги
Ф.И.О. (полностью), ИНН, дата рождения плательщика (получателя вычета), то есть лица, которое планирует обратиться в налоговую инспекцию за вычетом.
Ф.И.О. (полностью), ИНН, дата рождения родственника, если услуги оплачивались за супругов, родителей, детей (до 18 лет).

В течение 3 (трех) рабочих дней после обращения вам будут подготовлены следующие документы:

Справка об оплате медицинских услуг для представления в налоговые органы РФ по форме, установленной
Приказом Минздрава РФ N 289, МНС РФ N БГ-3-04/256 от 25.07.2001
Копия договора с указанием информации о лицензии на мед.деятельность
Копия лицензии (при условии получения запроса на ее предоставление).

Внимание:

Для получения готового пакета документов необходимо иметь при себе документ, удостоверяющий личность (паспорт гр.РФ)
Справки не выдаются на услуги, оплаченные за прочих родственников, не перечисленных выше.
О необходимости получения копии лицензии предупреждайте регистратора заранее

Пермь, Крупской 26:

УЗИ Флеболог

Пермь, Г. Хасана 1:

УЗИ и прием кардиолога

Запись по тел. 2404030

Влияние уровня гормона ТТГ при беременности на здоровье матери и плода

09 апреля 2014

Автор: Никита Петросов

Норма ТТГ при беременности

Гормон гипофиза, ответственный за работу щитовидной железы колеблется в пределах – 0,2 – 3,5 мЕд/л у беременных.

Уровень ТТГ гормона при беременности может колебаться:

— Первый триместр: 0,1-2,5 мЕд/л

— Второй триместр 0,2-3,0 мЕд/л

— Уровень ТТГ гормона при третьем триместре беременности составляет 0,3-3,0 мЕд/л.

Расшифровка показателей ТТГ гормона при беременности

Уровень гормона ТТГ на различных этапах беременности может быть как повышен, так и незначительно понижен. Однако серьёзные колебания его концентрации говорят о необходимости дополнительных исследованиях и возможных гормональных нарушениях.

ТТГ – гормон при беременности может снижаться у 20 или 30% женщин в случае одноплодной беременности и у 100% при многоплодии. У 10% на фоне подавленной выработки ТТГ повышается уровень тироксина.

Значительное повышение ТТГ гормона при беременности (на ранних сроках) может привести к необходимости лечения L- тироксином для создания условий для нормального течения беременности.

Особенно важен контроль уровня гормонов, в том числе и ТТГ гормона до 10 недели беременности. ТТГ при беременности на этом сроке особенно влияет на развитие эндокринной и прочих систем ребёнка, поскольку щитовидная железа плода в этот период ещё не работает.

Врачи продолжают повторять, что беременность – это стресс-тест для щитовидной железы, результатом которого является гипертиреоз у женщин с йодным дефицитом или ограниченным тироидным резервом. Оценка ТТГ гормона при беременности, а также после неё важна для женщин со скрыто протекающим аутоиммунным тиреоидитом Хашимото, который до беременности мог «маскироваться» под нормальное эутиреоидное состояние.

Определение ТТГ гормона при беременности значение:

• Контроль функции щитовидной железы и йодного дефицита у женщин в разные триместры беременности;

• Выявление скрытых нарушений, в том числе и аутоиммунного поражения щитовидной железы;

• Прогноз на дальнейшее течение беременности и полноценное развитие ребёнка;

• Раннее обнаружение необходимости скорректировать уровень гормонов или восполнить недостаток йода, либо прибегнуть к другим видам терапии, для сохранения здоровья матери и ребёнка.

Где сдать кровь на ТТГ при беременности?

В LAB4U сдать кровь на ТТГ при беременности можно в любой из многочисленных клиник-партнеров. При этом, в интернет-лаборатории LAB4U высокое качество анализа крови на ТТГ сочетается с доступной ценой.

Низкая активность щитовидной железы: решение о лечении субклинического гипотиреоза — InformedHealth.org

Создано: 8 октября 2014 г.; Последнее обновление: 10 августа 2017 г.; Следующее обновление: 2020.

Субклинический (латентный) гипотиреоз означает, что щитовидная железа все еще вырабатывает достаточно гормонов щитовидной железы. Но некоторые показатели крови могут свидетельствовать о ранних стадиях дефицита гормонов. Эксперты не согласны с тем, следует ли лечить субклинический гипотиреоз. Неясно, в каких случаях лечение будет иметь преимущества.

Если у вас уже есть заметный («явный» или «манифестный») гипотиреоз, щитовидная железа больше не вырабатывает достаточное количество тиреоидных гормонов. Тироксин является наиболее важным из гормонов щитовидной железы. Он помогает регулировать многие функции организма, чтобы сбалансировать обмен веществ. Слишком малое количество тироксина может вызвать ряд различных проблем со здоровьем. Симптомы варьируются от холодных рук до физической слабости, трудностей с концентрацией внимания и депрессии. Гипотиреоз можно легко вылечить, принимая один раз в день таблетку, содержащую гормон щитовидной железы. Эти таблетки заменяют тироксин, который не вырабатывается. Обычно это приводит к полному исчезновению симптомов.

Поскольку он не вызывает никаких симптомов, субклинический гипотиреоз незаметен. Значение ТТГ (тиреотропного гормона) слишком высокое, но щитовидная железа все еще вырабатывает достаточное количество гормонов. Этот гормон вырабатывается в гипофизе и действует как триггер для щитовидной железы, чтобы начать выработку гормонов щитовидной железы. Уровни ТТГ, которые слишком высоки, могут быть первым признаком ранних стадий гипотиреоза: гипофиз реагирует на более низкие уровни гормонов щитовидной железы, увеличивая выработку ТТГ, чтобы активировать щитовидную железу.

Подсчитано, что около 5 из 100 человек имеют субклинический гипотиреоз. Незначительно повышенный уровень ТТГ обычно выявляется случайно при плановом обследовании. Но сами по себе они не представляют опасности для здоровья. Также возможно, что уровень ТТГ повышен только временно, например, после интенсивной физической активности. Эксперты не полностью согласны с тем, как решать, когда следует лечить субклинический гипотиреоз.

Как диагностируется субклинический гипотиреоз?

Показатели щитовидной железы, такие как ТТГ, измеряются в анализах крови. Поскольку один тест может ввести в заблуждение, второй тест обычно проводится через 2 или 3 месяца. В обоих случаях кровь берут в одно и то же время суток, поскольку уровень ТТГ может колебаться в течение 24 часов. Субклинический гипотиреоз диагностируют, когда оба показателя ТТГ высокие, но уровень гормона щитовидной железы тироксин остается в пределах нормы.

Эксперты не согласны с тем, какой уровень ТТГ следует считать слишком высоким. Некоторые предполагают, что уровни ТТГ более 2,5 миллиединиц на литр (мЕд/л) являются ненормальными, в то время как другие считают уровни ТТГ слишком высокими только после того, как они достигнут 4-5 мЕд/л.

У детей и подростков, а также у пожилых людей уровень ТТГ несколько выше, чем у людей среднего возраста. Из-за этого специалисты по щитовидной железе спорят о том, следует ли использовать более высокий порог для этих возрастных групп. Избыточный вес и прием некоторых лекарств также могут повышать уровень ТТГ. Уровни ТТГ, вероятно, будут больше колебаться во время беременности.

Как развивается субклинический гипотиреоз?

Способ развития субклинического гипотиреоза зависит от ряда различных факторов, включая уровень ТТГ: Слегка повышенный уровень ТТГ (от 5 до 10 мЕд/л) часто возвращается к норме самостоятельно. Но у людей с сильно повышенным уровнем (более 15 мЕд/л) часто развивается явный симптоматический гипотиреоз в течение нескольких месяцев или лет.

В одном исследовании наблюдались люди с высоким уровнем ТТГ в течение двух-трех лет. У участников не было никаких симптомов или диагностированных заболеваний щитовидной железы. Они были разделены на три группы в зависимости от того, насколько высоким был их уровень ТТГ. Исследование дало следующие результаты:

Слегка повышенный уровень ТТГ (от 5 до 10 мЕд/л): каждый год у 2% участников этой группы развился явный гипотиреоз.
Умеренно повышенный уровень ТТГ (от 10 до 15 мЕд/л): каждый год у 20% участников этой группы развился гипотиреоз с симптомами.
Сильно повышенный уровень ТТГ (более 15 мЕд/л): Ежегодно у 73% участников этой группы развивается явный гипотиреоз.

Незначительно или умеренно повышенный уровень ТТГ не обязательно требует лечения. У некоторых людей с высоким уровнем ТТГ симптомы никогда не проявляются. Также очень часто уровни ТТГ возвращаются к норме у детей и подростков.

Вероятность развития явного гипотиреоза из субклинического гипотиреоза выше, если щитовидная железа увеличена и в крови обнаруживаются тиреоидные антитела. И женщины, как правило, имеют более высокий риск, чем мужчины.

Тиреоидные антитела обычно являются признаком состояния, называемого тиреоидитом Хашимото. Это аутоиммунное заболевание является наиболее частой причиной гипотиреоза. Но обнаружение антител к щитовидной железе в крови не является верным признаком того, что у вас снижена активность щитовидной железы.

Есть ли какие-либо преимущества при лечении тироксином при высоком уровне ТТГ?

Некоторые врачи советуют вам немедленно начать лечение, если у вас субклинический гипотиреоз. Это связано с тем, что есть некоторые данные, свидетельствующие о том, что риск сердечно-сосудистых заболеваний может немного увеличиться в долгосрочной перспективе, если уровень ТТГ выше 10 мЕд/л. Эта связь не наблюдалась для слегка повышенных уровней ТТГ ниже 10 мЕд/л.

Только в нескольких качественных исследованиях изучались преимущества и недостатки лечения субклиническим гипотиреозом тироксином. В самом крупном и качественном исследовании, проведенном на сегодняшний день, приняли участие почти 800 человек в возрасте старше 65 лет. Однако оно было недостаточно большим, чтобы ответить на вопрос, снижает ли лечение тироксином риск осложнений. Также не было никаких доказательств того, что лечение имело другие преимущества: у людей, которые не использовали тироксин, симптомы гипотиреоза развивались так же редко, как и у людей, которые принимали тироксин.

Нет исследований, демонстрирующих преимущества лечения субклинического гипотиреоза у детей и подростков. Иногда у молодых людей уровень ТТГ выше из-за избыточного веса, поэтому медикаментозное лечение обычно не является хорошей идеей.

Имеет ли лечение тироксином побочные эффекты?

Качественных исследований побочных эффектов лечения субклинического гипотиреоза тироксином не проводилось, но в целом этот препарат считается хорошо переносимым. Поскольку организм обычно вырабатывает этот гормон самостоятельно, при правильной дозировке проблем не возникает. Однако, если он слишком высок, нельзя исключать побочные эффекты. Возможные побочные эффекты включают проблемы с сердцем, такие как мерцательная аритмия или учащенное сердцебиение.

Имеет ли смысл лечение во время беременности

Иногда проводят лечение субклинического гипотиреоза у беременных. С этой целью им время от времени предлагается диагностический скрининг-тест. В Германии это предоставляется как «индивидуальная медицинская услуга» (IGeL Leistung).

Некоторые данные свидетельствуют о том, что субклинический гипотиреоз во время беременности может увеличить риск выкидыша или преждевременных родов. Но нет никаких доказательств того, что лечение тироксином может снизить этот риск у женщин с высоким уровнем ТТГ или антител к щитовидной железе. Крупнейшее исследование пока не показывает каких-либо преимуществ лечения тироксином во время беременности ни в отношении риска преждевременных родов или выкидыша, ни в отношении развития ребенка.

Лечение: да или нет?

Людям, у которых нет симптомов, а уровень ТТГ лишь слегка повышен, лечение обычно не требуется. Многие врачи не рекомендуют лечение, если уровень ТТГ не очень высок (более 10 мЕд/л). Другие факторы также могут играть роль в принятии решения, например, насколько высок общий риск сердечно-сосудистых заболеваний.

Лечение иногда рекомендуется начинать уже при уровне ТТГ более 6 мЕд/л у людей с высоким уровнем антител к щитовидной железе (тиреоидит Хашимото). Это делается для предотвращения перехода субклинического гипотиреоза в явный гипотиреоз. Вряд ли есть какие-либо исследования о том, может ли лечение достичь этой цели.

Решение о том, лечиться или нет, во многом зависит от личных предпочтений, так как многие вопросы до сих пор остаются без ответа. Вы можете предпочесть не принимать какие-либо гормоны, если в этом нет крайней необходимости, даже несмотря на то, что лечение тироксином считается вполне безопасным, если принимать его в правильной дозе. Особенно, если у вас нет симптомов или у вас очень слабые симптомы и вы почти не замечаете никакого эффекта от лекарства, может быть проблемой продолжать принимать таблетки ежедневно.

Некоторые люди могут полагать, что такие явления, как истощение или запоры, являются симптомами их субклинического гипотиреоза, и из-за этого пробуют лечение, даже если это не щитовидная железа вызывает их проблемы. Вместо этого их симптомы могут иметь ряд других причин.

Если они не проходят при лечении, вероятно, они не вызваны недостаточной активностью щитовидной железы. Затем вы можете прекратить прием лекарства после обсуждения этого с врачом.

Источники

Кейси Б.М., Том Э.А., Писман А.М., Варнер М.В., Сорокин Ю., Хирц Д.Г. и др. Лечение субклинического гипотиреоза или гипотироксинемии при беременности. N Engl J Med 2017; 376(9): 815-825. [Статья PMC free: PMC5605129] [PubMed: 28249134]
Diez JJ, Iglesias P. Спонтанный субклинический гипотиреоз у пациентов старше 55 лет: анализ естественного течения и факторов риска развития явной недостаточности щитовидной железы. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89(10): 4890-4897. [PubMed: 15472181]
Пирс С.Х., Брабант Г., Дунтас Л.Х., Монзани Ф., Питерс Р.П., Разви С. и др. Руководство ETA 2013 г.: Ведение субклинического гипотиреоза. Еврощитовидная железа J 2013; 2(4): 215-228. [Бесплатная статья PMC: PMC3923601] [PubMed: 24783053]
Рейд С. , М., Миддлтон П., Коссич Мэри К., Кроутер К.А., Бейн Э. Вмешательства при клиническом и субклиническом гипотиреозе до беременности и во время беременности. Кокрановская система базы данных, ред. 2013 г.; (5): CD007752. [В паблике: 23728666]
Rodondi N, den Elzen WP, Bauer DC, Cappola AR, Razvi S, Walsh JP et al. Субклинический гипотиреоз и риск ишемической болезни сердца и смертности. ЯМА 2010; 304(12): 1365-1374. [Бесплатная статья PMC: PMC3923470] [PubMed: 20858880]
Rugge JB, Bougatsos C, Chou R. Скрининг и лечение дисфункции щитовидной железы: обзор данных для Целевой группы профилактических служб США. 10.2014. (Обобщение доказательств Целевой группы профилактических служб США, ранее называвшееся Систематические обзоры доказательств).
Schübel J, Feldkamp J, Bergmann A, Drossard W, Voigt K. Скрытый гипотиреоз у взрослых. Dtsch Arztebl Int 2017; 114(25): 430-438. [Статья PMC бесплатно: PMC5508068] [PubMed: 28683860]
Spencer L, Bubner T, Bain E, Middleton P. Скрининг и последующее лечение дисфункции щитовидной железы до беременности и во время беременности для улучшения здоровья матери и ребенка. Кокрановская система базы данных, ред. 2015 г.; (9): CD011263. [Бесплатная статья PMC: PMC9233937] [PubMed: 26387772]
Stott DJ, Rodondi N, Kearney PM, Ford I, Westendorp RG, Mooijaart SP и др. Гормональная терапия щитовидной железы для пожилых людей с субклиническим гипотиреозом. N Engl J Med 2017; 376(26): 2534-2544. [PubMed: 28402245]
Тангаратинам С., Тан А., Нокс Э., Килби М.Д., Франклин Дж., Кумарасами А. Связь между аутоантителами щитовидной железы и выкидышем и преждевременными родами: метаанализ доказательств. БМЖ 2011; 342: д2616. [Бесплатная статья PMC: PMC3089879] [PubMed: 21558126]
Информация о здоровье IQWiG написана с целью помочь
люди понимают преимущества и недостатки основных вариантов лечения и здоровья
услуги по уходу.

Поскольку IQWiG является немецким институтом, некоторая информация, представленная здесь, относится к
Немецкая система здравоохранения. Пригодность любого из описанных вариантов у конкретного
случае можно определить, поговорив с врачом. Мы не предлагаем индивидуальные консультации.

Наша информация основана на результатах качественных исследований. Это написано
команда
медицинских работников, ученых и редакторов, а также проверенных внешними экспертами. Ты можешь
найти подробное описание того, как наша медицинская информация создается и обновляется в
наши методы.

Рефрактерный к лечению гипотиреоз — PMC

CMAJ. 2012 г., 7 февраля; 184(2): 205–209.

doi: 10.1503/cmaj.110994

Информация об авторе Информация об авторских правах и лицензии Отказ от ответственности

Дополнительные материалы

несмотря на увеличение дозы левотироксина. У пациента в анамнезе была болезнь Грейвса, которую 15 лет назад успешно лечили с помощью радиойодабляции. За последние несколько лет уровень ТТГ в его сыворотке повысился до 31,5 (норма 0,4–4,5) мЕд/л, а доза левотироксина, которую ему прописали, была увеличена до 225 мкг в день, или 2,7 (обычно рекомендуемая доза 1,6) мкг. /кг ежедневно. Вес пациента был 82 кг, и он не сообщил о каких-либо изменениях своего веса. Пациент сообщил, что чувствует себя хорошо, и его физикальное обследование было ничем не примечательным. Его уровень свободного тироксина составлял 15,8 (норма 10–25) пмоль/л. Пациент сообщил, что регулярно принимает антигипертензивные препараты (дилтиазем) в соответствии с предписаниями, и он не принимал никаких безрецептурных лекарств или растительных добавок.

Чтобы подтвердить приверженность нашего пациента к назначенным ему препаратам и исключить нарушение биодоступности препарата, мы провели тест на всасывание левотироксина под медицинским наблюдением. Результаты теста показали, что всасывается только 30% введенного лекарства. Мы приступили к исключению нарушения пищеварения левотироксина, связанного с желудочной гипохлоргидрией.

Лабораторные исследования включали биохимическую панель и тесты на сывороточные уровни паратиреоидного гормона, 25-гидроксивитамина D, ферритина, витамина B ₁₂ и гастрин, все из которых показали нормальные результаты. Серологический тест на наличие Helicobacter pylori был отрицательным, а титры антител к париетальным клеткам пациента были нормальными. Учитывая эти результаты, маловероятно, что рефрактерный к лечению гипотиреоз пациента был связан с гипохлоргидрией.

В нашем исследовании кишечной мальабсорбции скрининговый тест сыворотки на глютеновую энтеропатию был ненормальным; уровень антител иммуноглобулина А к трансглутаминазе составил 75,4 (отрицательный < 90,0, граница 9–16, положительный > 16,0) единиц/мл. Последующая эндоскопическая биопсия кишечника пациента подтвердила диагноз целиакии. Пациенту было рекомендовано соблюдать диету с низким содержанием глютена. Гистологические аномалии у пациента разрешились, а уровень ТТГ в сыворотке крови нормализовался при приеме обычной дозы тироксина (225 мкг в день).

Из-за предыдущей болезни Грейвса у пациента мы решили исследовать аутоиммунный полигландулярный синдром. Последующие анализы показали повышенный уровень антител к надпочечникам и 21-гидроксилазе, что свидетельствует об аутоиммунном адреналите. Короткий внутривенный тест стимуляции адренокортикотропного гормона (АКТГ) соответствовал уменьшенному резерву кортизола надпочечниками.

Руководство определяет ТТГ в сыворотке как лучший маркер для оценки адекватности дозы тироксина. ¹ Средняя лечебная доза тироксина составляет 1,6 мкг/кг в день. ² Первичный гипотиреоз считается рефрактерным к пероральной заместительной терапии тироксином при наличии биохимических или клинических признаков гипотиреоза (уровень ТТГ в сыворотке выше верхнего целевого уровня, обычно 4,5 мЕд/л после шестинедельного интервала после последнего повышения дозы) , несмотря на увеличение доз перорального тироксина свыше 2,5 мкг/кг в день. ³ В этих обстоятельствах дальнейшее увеличение дозы тироксина не всегда может быть наиболее подходящим вмешательством. В такой ситуации врачам необходимо искать причины снижения всасывания тироксина или повышения потребности в тироксине (). ⁴ ^– ⁷

Table 1:

Causes of treatment-refractory hypothyroidism and suggested investigations ⁴ ^– ⁷

Cause of hypothyroidism	Suggested investigations
Decreased bioavalability
Poor adherence to drug therapy	Patient report, clinical impression or frequency of prescription refills at pharmacy
Poor adherence to drug therapy	Absorption of oral levothyroxine
Нарушение пищеварения, связанное с гипохлоргидрией
Терапия ингибиторами протонной помпы	Medication history
Autoimmune atrophic gastritis	Antiparietal cell antibodies
Gastric infection with Helicobacter pylori	Carbon-14 urea breath test, esophagogastroduodenoscopy
Intestinal malabsorption of l-thyroxine
Люминальные факторы (например, пища, кофе и лекарства)	Диета и прием лекарств в анамнезе (включая травяные и безрецептурные препараты)
Intramural factors (e. g., short bowel syndrome, lactose intolerance, gluten enteropathy, inflammatory bowel disease, infiltrative enteropathy, infection with Giardia	Transglutaminase antibodies
	Esophagogastroduodenoscopy with jejunal biopsy
	Hydrogen breath test на непереносимость лактозы
	Посев и микроскопия кала на яйца и паразитов
Increased need for levothyroxine
Weight gain	Increase > 5%–10% from baseline
Pregnancy	Serum β-hCG for women of reproductive age
Increased metabolism of thyroxine	Анамнез приема лекарств
Другие факторы, которые могут изменить уровни ТТГ в сыворотке
Болезнь Аддисона	Стимулирующий тест с АКТГ
Altered regulation of the hypothalamic–pituitary–thyroid axis	Liothyronine TSH suppression test
TSH heterophile antibodies	Use a different immunoassay

Open in a separate window

Note: ACTH = adrenocorticotropic гормон, ХГЧ = хорионический гонадотропин человека, ТТГ = тиреостимулирующий гормон.

Левотироксин натрия является наиболее часто используемым препаратом гормонов щитовидной железы для лечения гипотиреоза. Большинство взрослых с этим заболеванием принимают 100–125 мкг левотироксина в день. ² Около 60–80% пероральной дозы тироксина всасывается как у пациентов с нормальной функцией щитовидной железы, так и у пациентов с гипотиреозом. ³ Абсорбция происходит в течение трех-четырех часов после приема внутрь и локализуется в основном в тощей и подвздошной кишках. ³ ^, ⁸ Для растворения таблетки на основе соли требуется достаточная кислотность желудка, обеспечивающая всасывание в кишечнике. ⁴

Подход к лечению рефрактерного гипотиреоза

Подход к лечению гипотиреоза, рефрактерного к сверхнормальным дозам тироксина, обобщен в . Общие причины рефрактерного к лечению гипотиреоза включают плохую приверженность терапии и взаимодействие между тироксином и лекарствами или пищей.

Открыть в отдельном окне

Предлагаемый подход к лечению резистентного гипотиреоза. АКТГ = адренокортикотропный гормон, ТТГ = тиреотропный гормон.

На всасывание левотироксина может влиять прием определенных продуктов и время приема пищи. ⁹ Было показано, что диета, богатая клетчаткой, и кофе эспрессо препятствуют всасыванию левотироксина. ¹⁰ ^, ¹¹ Ожидание приема пищи в течение не менее 60 минут после приема таблетки может улучшить всасывание препарата.

Было показано, что некоторые продукты и лекарства изменяют биодоступность левотироксина. ² ^, ¹¹ ^– ¹⁵ Некоторые из этих веществ могут нарушать всасывание, тогда как другие могут приводить к ускоренному метаболизму левотироксина за счет повышения активности ферментов цитохрома Р450 и клиренса препарата, что приводит к повышению требования к дозе (вставка 1).

Вставка 1:

вещества, которые влияют на функцию щитовидной железы у пациентов, принимающих левотироксин

² ^, ¹¹ ^— ¹⁵ ^— ¹⁵ ^— ¹⁵ ^— ¹⁵ ^{^{9plition. приверженность является наиболее частой причиной неудачи терапии тироксином. ³ Приверженность к терапии может быть исследована по непосредственному отчету пациента, клиническому впечатлению или частоте повторных назначений препарата в аптеке. Если есть подозрение на плохую приверженность лечению, может быть полезным контролируемый тест на абсорбцию перорально вводимого левотироксина ⁵ ^, ¹⁶ (Приложение 1, доступно на сайте www.cmaj.ca/lookup/suppl/doi:10.1503/cmaj.110994/-/DC1). Хотя осложнения этого теста редки, пациентов со значительным поражением коронарных артерий, вероятно, следует исключить. Для пациентов, которым трудно поддерживать регулярный прием препаратов для лечения щитовидной железы, еженедельная заместительная терапия тироксином под наблюдением врача (общая недельная доза, вводимая один раз в неделю) представляется безопасным и хорошо переносимым вариантом лечения. ¹⁷ Парентеральное введение (внутримышечно или внутривенно) левотироксина также оказалось эффективным у пациентов с плохой приверженностью лечению. ¹⁷}}

Снижение биодоступности

Недостаточное поступление левотироксина может быть связано с нарушением растворения таблетки (нарушение пищеварения). Недавнее исследование связало снижение всасывания в кишечнике с состояниями, связанными с гипохлоргидрией, такими как терапия ингибиторами протонной помпы, инфекция Helicobacter pylori и атрофический гастрит. ⁷ Считается, что, в отличие от нативного липофильного тироксина, препарат натриевой соли левотироксина не подвергается адекватному растворению при желудочной гипохлоргидрии, остается гидрофильным и, таким образом, недоступен для кишечной абсорбции. ⁴ Пациенты с гипохлоргидрией могут описывать диспепсию и дефицит железа или витамина B ₁₂. Диагностические исследования включают определение уровня гастрина в сыворотке крови и антител к париетальным клеткам, дыхательный тест с мочевиной с углеродом-14 и гастроскопию с биопсией (4).

Альтернативно, неадекватная доставка левотироксина может быть связана с кишечной мальабсорбцией. Рефрактерный к лечению гипотиреоз может быть единственным симптомом желудочно-кишечного расстройства. Стоун и его коллеги отметили снижение пиковых уровней левотироксина в сыворотке крови у пациентов с укороченной кишкой, хотя не было обнаружено последовательной связи между степенью абсорбции и длиной кишечника. ¹⁸ Ранее существовавшие состояния мальабсорбции, такие как глютеновая болезнь, ⁵ воспалительное заболевание кишечника и непереносимость лактозы, могут снижать биодоступность левотироксина. Эта связь, по-видимому, наиболее сильна при глютеновой болезни, которая часто связана с аутоиммунным заболеванием щитовидной железы. Гистологически подтвержденная глютеновая болезнь поражает 3,2–4,8% людей с аутоиммунным заболеванием щитовидной железы по сравнению с 0,4% населения в целом. ⁵ Поскольку симптомы целиакии часто малозаметны, некоторые авторы предлагают проводить скрининг пациентов, которым требуются более высокие, чем ожидалось, дозы левотироксина для лечения гипотиреоза с помощью тканевых антител к трансглутаминазе. ⁴ Уровни ТТГ в сыворотке крови пациента обычно улучшаются после назначения безглютеновой диеты при глютеновой болезни или диеты с ограничением лактозы и безлактозного левотироксина для пациентов с непереносимостью лактозы. ⁵

Повышенная потребность в тироксине

Иногда, несмотря на нормальное всасывание левотироксина и отсутствие взаимодействий между лекарствами, для нормализации уровня ТТГ у пациента требуется более высокая доза. Одной из причин такого повышенного спроса является увеличение веса. Хотя общая суточная доза левотироксина будет выше у людей, страдающих ожирением, доза на килограмм, как правило, ниже. ¹⁹ Серия случаев из 75 последовательных пациентов после тиреоидэктомии показала обратную зависимость между дозой левотироксина, необходимой для нормализации уровня ТТГ, и массой тела (например, для человека с индексом массы тела [ИМТ] 18–28, необходимая доза составляла 2,10 ± 0,31 мкг/кг в сутки, для человека с ИМТ > 30 необходимая доза составляла 1,63 мкг/кг в сутки). В проспективном исследовании с участием 100 пациентов после тиреоидэктомии оптимальную дозу левотироксина (в микрограммах) можно было предсказать с помощью простой формулы: доза = вес — возраст + 125, где вес измеряется в килограммах, а возраст измеряется в годах. ²⁰

В проспективном исследовании с участием 20 беременных женщин с леченным гипотиреозом повышенная потребность в левотироксине до 50% началась в начале первого триместра, достигла пика в середине беременности и оставалась постоянной до родов. ²¹ Соответственно, женщинам с леченным гипотиреозом может потребоваться увеличение дозы левотироксина, который они принимают, чтобы предотвратить гипотиреоз и связанные с ним неблагоприятные последствия для беременности. ²² Таким образом, тест на беременность должен быть частью обследования каждой женщины репродуктивного возраста с рефрактерным к лечению гипотиреозом.

Хотя это редкость, следует рассмотреть возможность аналитической ошибки, связанной с интерференцией гетерофильных антител во время анализа, прежде чем приступать к исчерпывающему анализу нарушенной биодоступности. В сообщениях о случаях описывается влияние гетерофильных антител, реагирующих с моноклональными антителами в анализе, что приводит к ложно повышенным значениям ТТГ. ⁶ Врачи могут заподозрить наличие этих антител, когда эскалация доз левотироксина приводит к повышению уровня тироксина в сыворотке крови до уровня гипертироксемии (т.е. уровень свободного тироксина в сыворотке > 25 пмоль/л), несмотря на повышенный уровень ТТГ. Повторный тест на ТТГ с использованием другого иммуноанализа обычно проясняет этот вопрос. ⁶

Другие причины рефрактерного к лечению гипотиреоза выявить труднее, например, дисфункцию гипоталамо-гипофизарно-щитовидной оси (например, резистентность к гормонам щитовидной железы) и болезнь Аддисона. Глюкокортикоидные средства в норме угнетают секрецию ТТГ, действуя преимущественно на гипоталамическом уровне; при надпочечниковой недостаточности при болезни Аддисона секреция ТТГ растормаживается. Таким образом, пациенты с этими состояниями должны быть направлены к эндокринологу.

Повторное рассмотрение случая

Очевидные причины неадекватного повышения уровня ТТГ у нашего пациента были легко исключены из его анамнеза и клинического обследования. Следуя нашему первоначальному анамнезу, мы могли бы приступить непосредственно к исследованию нарушений пищеварения или мальабсорбции левотироксина. Вместо этого мы подтвердили плохую биодоступность с помощью теста на абсорбцию препарата. Хотя наш пациент не предъявлял жалоб на диспепсию, вздутие живота, диарею или потерю веса, поиск желудочно-кишечных расстройств дал повышенные антитела к трансглутаминазе, а эзофагогастродуоденоскопия подтвердила глютен-чувствительную энтеропатию (целиакию). Поскольку два аутоиммунных заболевания уже были диагностированы у нашего пациента в течение 15 лет, мы искали другие компоненты аутоиммунного полигландулярного синдрома, что привело к дальнейшему диагнозу аутоиммунного адреналита с частичной надпочечниковой недостаточностью.

Случай нашего пациента показывает важность систематического подхода к людям с пролеченным первичным гипотиреозом и постоянно повышенным уровнем ТТГ в сыворотке, несмотря на адекватную заместительную терапию левотироксином.

Ключевые моменты

Когда потребность в левотироксине превышает 2,5 мкг/кг в сутки, возможен рефрактерный к лечению гипотиреоз.
Контролируемый тест на абсорбцию перорального левотироксина может исключить несоблюдение пациентом режима лечения.
Результаты исследования причин снижения всасывания левотироксина или повышения потребности в нем будут определять лечение.

Онлайн-приложение:

Щелкните здесь для просмотра.

См. также практическую статью Клеменса и Ван Уума на стр.
210 и на www.cmaj.ca/lookup/doi/10.1503/cmaj.111883

Конкурирующие интересы: Не заявлено.

Эта статья прошла рецензирование.

Авторы: Оба автора участвовали в планировании рукописи, обзоре литературы и написании рукописи. Оба автора одобрили представленную для публикации версию.

1. Baloch Z, Carayon P, Conte-Devolx B, et al.
Руководство по лабораторной медицине. Лабораторная поддержка диагностики и мониторинга заболеваний щитовидной железы. Щитовидная железа
2003;13:3–126 [PubMed] [Google Scholar]

2. Baskin HJ, Cobin RH, Duick DS, et al.
Медицинские рекомендации Американской ассоциации клинических эндокринологов для клинической практики по оценке и лечению гипертиреоза и гипотиреоза. Эндокр Практ. 2002; 8: 457–69.[PubMed] [Google Scholar]

3. Lips DJ, van Reisen MT, Voigt V, et al.
Диагностика и лечение псевдомальабсорбции левотироксина. Нет Джей Мед
2004;62:114–8 [PubMed] [Google Scholar]

4. Benvenga S, Bartolone L, Squadrito S, et al.
Замедленная абсорбция левотироксина в кишечнике. Щитовидная железа
1995; 5:249–53 [PubMed] [Google Scholar]

5. d’Estève-Bonetti L, Bennet AP, Malet D, et al.
Глютен-индуцированная энтеропатия (целиакия), выявленная при резистентности к лечению левотироксином и альфакальцидолом у 68-летнего пациента: клинический случай. Щитовидная железа
2002; 12: 633–6 [PubMed] [Google Scholar]

6. Сантана Кришнан С.Г., Паталапати Р., Каплан Л. и соавт.
Ложно повышенный уровень ТТГ из-за того, что человеческие антимышиные антитела мешают анализу тиротропина. Медицинский аспирант J
2006;82:e27. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

7. Centanni M, Gargano L, Canettieri G, et al.
Тироксин при зобе, инфекции Helicobacter pylori и хроническом гастрите. N Engl J Med
2006;354:1787–95 [PubMed] [Google Scholar]

8. Fish LH, Schwartz HL, Cavanaugh J, et al.
Заместительная доза, метаболизм и биодоступность левотироксина при лечении гипотиреоза. Роль трийодтиронина в гипофизарной обратной связи у человека. N Engl J Med
1987;316:764–70 [PubMed] [Google Scholar]

9. Bach-Huynh TG, Nayak B, Loh J, et al.
Время введения левотироксина влияет на концентрацию тиреотропина в сыворотке. J Clin Эндокринол Метаб
2009;94:3905–12 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

10. Chiu AC, Sherman SI.
Влияние добавок с фармакологическими волокнами на абсорбцию левотироксина. Щитовидная железа
1998;8:667–71 [PubMed] [Google Scholar]

11. Benvenga S, Bartolone L, Pappalardo MA, et al.
Изменение всасывания L-тироксина в кишечнике, вызванное кофе. Щитовидная железа
2008 г.; 18:293–301 [PubMed] [Google Scholar]

12. Liwanpo L, Hershman JM.
Условия и препараты, препятствующие всасыванию тироксина. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab
2009 г.; 23:781–92 [PubMed] [Google Scholar]

13. Leghait J, Gayrard V, Picard-Hagen N, et al.
Фипронил-индуцированное нарушение функции щитовидной железы у крыс опосредовано увеличением клиренса общего и свободного тироксина одновременно с повышением активности печеночных ферментов. Токсикология
2009; 255:38–44 [PubMed] [Google Scholar]

14. Джон-Каларикал Дж., Перлман Г., Карлсон Х.Э.
Новые препараты, снижающие всасывание левотироксина
Щитовидная железа
2007;17:763–5 [PubMed] [Google Scholar]

15. Дэвид Д.Г.
Бейли. Ингибирование транспорта поглощения фруктовым соком. Новый тип взаимодействия пищи с лекарствами. Бр Дж Клин Фармакол
2010 г.; 70:645–55 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

16. Ogawa D, Otsuka F, Mimra Y, et al.
Псевдомальабсорбция левотироксина: клинический случай. Эндокр Дж
2000; 47:45–50 [PubMed] [Google Scholar]

17. Grebe SK, Cooke RR, Ford HC, et al.
Лечение гипотиреоза тироксином один раз в неделю. J Clin Эндокринол Метаб
1997;82:870–5 [PubMed] [Google Scholar]

18. Stone E, Leiter LA, Lambert JR, et al.
Всасывание l-тироксина у пациентов с короткой кишкой. J Clin Эндокринол Метаб
1984;59: 139–41 [PubMed] [Google Scholar]

19. Santini F, Pinchera A, Marsili A, et al.
Безжировая масса тела является основным фактором, определяющим дозировку левотироксина при лечении заболеваний щитовидной железы. J Clin Эндокринол Метаб
2005;90:124–7 [PubMed] [Google Scholar]

20. Mistry D, Atkin S, Atkinson H, et al.
Прогнозирование потребности в тироксине после тотальной тиреоидэктомии.