При поликистозе яичников противопоказания: Поликистоз яичников

Содержание

Гинекология: Поликистоз яичников — диагностика и лечение в СПб, цена

Поликистоз яичников — одно из гормональных заболеваний, приводящее к тому, что в организме не происходит овуляции (выхода яйцеклетки из яичника), и возникает бесплодие.

Поликистоз яичников наблюдается при нарушении функции различных органов: гипоталамуса, гипофиза, надпочечников, щитовидной железы и самих яичников. Поэтому заболевание может проявляться по-разному в зависимости от причин его возникновения. Для установки диагноза недостаточно использования какого-либо одного диагностического признака или метода. Иногда встречаются случаи, когда диагноз поликистоз яичников выставляется ошибочно при ультразвуковом исследовании (УЗИ). Дело в том, что по данным зарубежных специалистов, примерно в 25% случаев ультразвуковая картина поликистозных яичников может наблюдаться и в норме или при других заболеваниях. Это требует тщательного сопоставления данных УЗИ с результатами других исследований: клинического, гормонального и др.

При поликистозе яичников наиболее часто встречаются нарушения менструального цикла (чаще — задержки), избыточный рост волос на теле, увеличение размеров яичников (но не всегда), у половины больных — ожирение. При измерении базальной температуры (в прямой кишке) она остается примерно постоянной в течение цикла, а не увеличивается во второй его половине, как в норме. При наиболее выраженной (первичной) форме заболевания эти признаки появляются уже в подростковом возрасте после наступления месячных. Ожирение наблюдается примерно у 50-55% женщин с СПКЯ, возникает с подросткового периода.

Состояние кожи характеризуется различной степенью выраженности гирсутизма (избыточного роста волос). Поэтому надо обращать внимание на область бакенбард, подбородка, околососковых полей, белой линии живота, внутренней поверхности бедер, грудины и спины.

На что важно обратить внимание

Прежде всего, должны насторожить нерегулярные месячные, длительные задержки. Это основной симптом. Раз не созревает яйцеклетка, значит, не созревает и слизистая оболочка матки. Менструацию приходится ждать месяц, другой, третий. Случаются и перерывы до полугода.

В период становления функции яичников девушка может не придать особого значения таким задержкам. В то же время, её беспокоят жирная кожа, угри, прыщи, сальные волосы, но и эти проявления легко списываются на издержки полового созревания. Но время идет, а проблемы не исчезают. Затем внезапно, без видимых причин, может увеличиться вес на 8-10 кг, появляется лишняя «растительность».

Бывает, женщины испытывают болевые ощущения внизу живота. Могут быть болезненные месячные. Но острые, сильные боли, как правило, не возникают.

К сожалению, широко распространено неверное мнение, что лечиться нужно начинать после замужества, хотя, чем позже начато лечение поликистоза яичников, тем сложнее потом добиться успеха. Поэтому хотелось бы порекомендовать девушкам, имеющим указанные жалобы, незамедлительно обратиться к врачу.

Но почему болезнь начинается в таком молодом возрасте? Наиболее частыми причинами являются чаще всего стрессы, психические травмы, пережитые девочкой в 10-12-ти летнем возрасте. Подтолкнуть развитие болезни может хроническое воспаление глоточных миндалин, острые респираторные вирусные инфекции. Спровоцировать недуг способны и плохая экологическая обстановка, и резкие смены климата. Все это сбивает нервную систему с нужного лада, мешает ей нормально выделять вещества, «руководящие» работой яичников.

Лечение поликистоза яичников

нормализация массы тела и метаболических нарушений;

восстановление овуляции;

восстановление репродуктивной функции;

лечение гиперпластических процессов эндометрия;

лечение дерматологических проявлений гиперандрогении — гирсутизма и угревой сыпи.

Независимо от конечной цели лечения, первым этапом являются нормализация массы тела и коррекция обменных нарушений. Снижение массы тела на фоне диеты приводит к нормализации углеводного и жирового обмена. Диета предусматривает снижение общей калорийности пищи до 2000 ккал в день. Повышение физической активности является важным компонентом не только для нормализации массы тела, но и для повышения чувствительности мышечной ткани к инсулину. Самое главное — убедить пациентку в необходимости нормализации массы тела как первого этапа терапии.

Стимуляция овуляции проводится вторым этапом, после нормализации обменных нарушений. В настоящее время большинство клиницистов на первом этапе индукции овуляции применяют кломифен. При отсутствии эффекта от терапии кломифеном рекомендуется назначение гонадотропинов или хирургическая стимуляция овуляции.

При отсутствии беременности на фоне овуляторных циклов показана лапароскопия для исключения перитонеальных факторов бесплодия. Если в результате проводимого лечения беременность не наступает, производят оперативное вмешательство.

Хирургический метод стимуляции овуляции (клиновидная резекция) предложен еще в 30-е годы XX века, и был наиболее распространенным до 60-х годов, когда стали широко применять кломифен. Из-за спаечного процесса, резко снижающего частоту наступления беременности, большинство клиницистов отказались от резекции яичников при лапаротомии.

В последние годы интерес к хирургическому лечению возрос в связи с совершенствованием и широким внедрением операционной лапароскопии с минимальным инвазивным вмешательством и риском спайкообразования. Стоимость лечения доступна.

Кроме того, преимуществами лапароскопии являются отсутствие риска гиперстимуляции, наступления многоплодной беременности и возможность ликвидации часто сопутствующего перитонеального фактора бесплодия (спаечный процесс, наружный эндометриоз). В послеоперационном периоде через 3-5 дней наблюдается менструальная реакция, а через 2 недели — овуляция, которая тестируется по базальной температуре. Отсутствие овуляции в течение 2-3 циклов требует дополнительного назначения кломифена. Как правило, беременность наступает в течение 6-12 месяцев, в дальнейшем частота ее наступления уменьшается.

Для восстановления фертильности при умеренно выраженной степени заболевания выполняется множественная каутеризация яичников с целью стимуляции овуляции.

К сожалению, операция на яичниках дает лишь временный эффект, который длится примерно около года. Поэтому для повышения частоты наступления беременности после операции снова назначается гормональное лечение.

Частота индукции овуляции хирургическими методами составляет 84-89%, наступление беременности, в среднем, отмечается в 72% наблюдений.

Несмотря на достаточно высокую эффективность в стимуляции овуляции и наступлении беременности у пациенток с СПКЯ, большинство клиницистов отмечают рецидив клинической симптоматики примерно через 5 лет.

Поэтому после родов необходима профилактика рецидива СПКЯ, что важно с учетом риска развития гиперпластических процессов эндометрия. С этой целью наиболее целесообразно назначение комбинированных оральных контрацептивов последнего поколения, содержащих прогестагены, лишенные андрогенных эффектов.

Используются средства, снижающие уровень мужских половых гормонов, образование которых увеличивается при этом заболевании, регулирующие обменные процессы в структурах головного мозга и др. Наиболее популярным препаратом для лечения гирсутизма является Диане-35.

Чем опасен поликистоз

У некоторых женщин и девушек появляются маточные кровотечения, при длительном течении заболевания без лечения повышается риск возникновения рака эндометрия, тела матки и, по некоторым данным, молочной железы. Поэтому всем женщинам с поликистозом яичников необходимо назначение периодических курсов гормональных препаратов для профилактики указанных заболеваний, начиная с подросткового возраста.

ЭКО при поликистозе яичников

Синдром поликистозных яичников (СПЯ) – заболевание, которое проявляется нарушениями работы желез внутренней секреции (яичников, поджелудочной железы, надпочечников, гипофиза, гипоталамуса).

Степень выраженности симптомов при СПЯ может быть разной. В той или иной степени пациентки страдают от:

Повышенного уровня тестостерона. Внешние проявления – повышенное оволосение по мужскому типу, жирность кожи и как следствие угревая сыпь и себорея.
Ожирения (как правило, абдоминального, то есть жир откладывается преимущественно в области спины и живота), вызванного повышением уровня инсулина в крови и нарушением толерантности к глюкозе.
Гипертонии, сахарного диабета второго типа.

Отдельный и наиболее важный в молодом возрасте симптом – нарушение менструального цикла. Менструации могут быть нерегулярными, цикл может удлиняться до 40 и более дней.

Почему СПЯ вызывает бесплодие?

Одно из проявлений СПЯ – изменение структуры яичников. Фолликулы, из которых в норме каждый месяц выходят созревшие яйцеклетки, перестают продуцировать их. В результате в яичниках формируются множественные мультифолликулярные кисты, заполненные жидкостью. Размер яичников увеличивается, покрывающая их оболочка утолщается.

Хотя пациентки с СПЯ обычно имеют высокий овариальный резерв, овуляция не происходит вовсе или происходит далеко не в каждом цикле. Одновременно из-за гормонального дисбаланса снижается качество эндометрия – даже оплодотворившаяся яйцеклетка не может имплантироваться в полости матки. Поэтому возникает бесплодие.

Лечение или ЭКО?

ЭКО не излечивает симптомы СПЯ, а решает проблему ненаступления беременности. Перед каждой пациенткой, столкнувшейся с таким диагнозом, стоит вопрос: попытаться излечить основное заболевание и добиться восстановления цикла с овуляцией, а заодно и бороться с другими симптомами или же сразу переходить к ЭКО?

Успешные попытки лечения СПЯ стали возможны тогда, когда была открыта основная причина заболевания: снижение резистентности тканей организма к инсулину. Поэтому наибольший эффект показали препараты, нормализующие чувствительность к инсулину. Правильно подобранная терапия помогает нормализовать гормональный фон, восстановить овуляцию, снизить уровень андрогенов. Во многих случаях восстановление овуляции приводит к наступлению беременности.

При этом проведение ЭКО остается актуальным для многих пациенток:

В ряде случаев гормональная терапия не оказывает эффекта даже в течение долгого времени.

Часто при отмене терапии симптомы заболевания возвращаются в первые же месяцы.

При восстановлении овуляции все равно не наступает беременность, так как причины бесплодия при СПЯ разнообразны: это и качество яйцеклеток, и состояние эндометрия.

Стоимость ЭКО в клинике NGC

ЭКО при СПЯ: в чем сложность

Пациентки с СПЯ имеют три особенности:

Все эти факторы врач должен учитывать при планировании лечения.

Высокий риск гиперстимуляции яичников. Это ограничивает выбор вида протокола и препаратов.

Хуже показатели оплодотворения полученных яйцеклеток. Хотя их количество может быть достаточным (часто даже намного больше среднего), после оплодотворения число эмбрионов высокого качества может быть небольшим.

Во многих случаях необходима подготовка эндометрия. Из-за гормонального фона сразу после забора яйцеклеток эндометрий не готов к переносу эмбриона.

Выбор вида протокола
и дополнительных процедур

Пациентки с СПЯ намного чаще рискуют получить осложнение – синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ).

СГЯ возникает примерно в 1 % всех протоколов ЭКО. Выраженность СГЯ может быть разной: иногда пациентка может оставаться дома, но в некоторых случаях требуется госпитализация. Всегда СГЯ требует особого внимания лечащего врача-репродуктолога.

Первые признаки СГЯ:

Ухудшение самочувствия.

Отечность (может сначала проявиться в небольшой степени).

Вздутие живота, тянущая боль.

В тяжелых случаях может возникать одышка, гипотония, асцит (скопление жидкости в брюшной полоски).

Как проходит ЭКО?

Как в этом случае поможет криоконсервация?

Криобанк биоматериала

Всем пациенткам с СПЯ (независимо от того, планируется ли ЭКО или нет) даются рекомендации, направленные на нормализацию уровня сахара в крови. Часто СПЯ сопровождается повышением массы тела. Если ИМТ (индекс массы тела) больше 25, то рекомендуется диета с ограничением простых углеводов и продуктов с высоким гликемическим индексом, а также регулярные физические нагрузки. Занятия спортом (возможно, с небольшой нагрузкой, но регулярные) способствуют повышению чувствительности тканей к инсулину и как следствие нормализации гормонального фона. Кроме того, превышение ИМТ – фактор риска при беременности. Ожирение может привести к развитию гестационного сахарного диабета, позднему гестозу и преждевременным родам, повышает риск образования тромбов.

Во время гормональной стимуляции для снижения риска ГСЯ назначается диета с высоким содержанием белка и большим количеством воды (до 3 л в сутки). Такая диета способствует поддержанию нормальной вязкости крови (помогает избегать риска тромбозов) и препятствует развитию отеков тканей. Подобные рекомендации – общие для всех пациенток, они не зависят от причины бесплодия и помогают снизить выраженность побочных эффектов гормональной стимуляции.

Дата проведения пункции созревших фолликулов определяется с помощью УЗИ. При пункции у пациенток с СПЯ может быть получено достаточно много яйцеклеток: до 20, а иногда больше. Но из этих яйцеклеток не все могут быть оплодотворены, так как часто их качество ниже, чем в среднем. Кроме того, не из всех оплодотворившихся яйцеклеток могут быть получены 5-дневные эмбрионы с хорошими показателями. Но в любом случае предпочтительный вариант – криоконсервация всех жизнеспособных эмбрионов и назначение переноса в последующих циклах.

Поскольку криопрограммы достаточно эффективны, в каждом цикле рекомендуется перенос только одного эмбриона. Примерно в 1 % случаев один перенесенный эмбрион в первые дни после переноса делится на два и развивается беременность двойней.

В естественном цикле после овуляции (во второй фазе) повышается уровень прогестерона. Это гормон, который поддерживает беременность. Но при проведении ЭКО поддержка прогестероном назначается всем пациенткам. Женщины с СПЯ – не исключение.

Диагностика беременности проводится на 12–14-й день после переноса с помощью теста на ХГЧ (домашнего теста на беременность или анализа крови). Более раннее проведение тестов неинформативно. УЗИ назначается немного позже, так как на 14-й день после переноса плодное яйцо часто невозможно визуализировать. После подтверждения беременности женщина наблюдается у акушера-гинеколога в женской консультации по месту жительства или в выбранной клинике. СПЯ – один из факторов риска в первом триместре беременности. Исходя из этого диагноза и информации о проведенном ЭКО, врач-гинеколог может назначить дополнительные обследования или препараты.

1. Dumesic DA, Oberfield SE, Stener-Victorin E, Marshall JC, Laven JS, Legro RS. Научное заявление о диагностических критериях, эпидемиологии, патофизиологии и молекулярной генетике синдрома поликистозных яичников. Endocr Rev. 2015; 36: 487–525. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

3. Пастор С.Л., Гриффин-Корф М.Л., Алои Дж.А., Эванс В.С., Маршалл Дж.К. Синдром поликистозных яичников: свидетельство сниженной чувствительности генератора импульсов гонадотропин-высвобождающего гормона к ингибированию эстрадиолом и прогестероном. J Clin Endocrinol Metab. 1998; 83: 582–90. [PubMed] [Google Scholar]

4. Eagleson CA, Gingrich MB, Pastor CL, et al. Синдром поликистозных яичников: доказательства того, что флутамид восстанавливает чувствительность генератора импульсов гонадотропин-высвобождающего гормона к ингибированию эстрадиолом и прогестероном. J Clin Endocrinol Metab. 2000; 85: 4047–52. [PubMed] [Академия Google]

5. Нельсон В.Л., Легро Р.С., Штраус Дж.Ф., III, Макаллистер Дж.М. Повышенная продукция андрогенов является стабильным стероидогенным фенотипом размножающихся тека-клеток из поликистозных яичников. Мол Эндокринол. 1999; 13: 946–57. [PubMed] [Google Scholar]

9. Wild RA, Carmina E, Diamanti-Kandarakis E, et al. Оценка сердечно-сосудистого риска и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний у женщин с синдромом поликистозных яичников: консенсусное заявление Общества избытка андрогенов и синдрома поликистозных яичников (AE-PCOS). J Clin Endocrinol Metab. 2010;95: 2038–49. [PubMed] [Google Scholar]

11. Легро Р.С., Кунсельман А.Р., Додсон В.К., Дунайф А. Распространенность и предикторы риска сахарного диабета 2 типа и нарушения толерантности к глюкозе при синдроме поликистозных яичников: проспективное контролируемое исследование у 254 больных женщины. J Clin Endocrinol Metab. 1999;84:165–9. [PubMed] [Google Scholar]

16. Veltman-Verhulst SM, Boivin J, Eijkemans MJ, Fauser BJ. Эмоциональный дистресс является распространенным риском у женщин с синдромом поликистозных яичников: систематический обзор и метаанализ 28 исследований. Обновление воспроизведения гула. 2012; 18: 638–51. [PubMed] [Google Scholar]

17. Zawadski JK, Dunaif A. Диагностические критерии синдрома поликистозных яичников: к рациональному подходу. В: Дунайф А., Гивенс Дж. Р., Хазелтин Ф. П., Мерриам Г. Р., редакторы. Синдром поликистоза яичников. Бостон: Блэквелл Сайентифик; 1992. стр. 377–84. [Google Scholar]

18. Группа консенсуса по СПКЯ, спонсируемая ESHRE/ASRM в Роттердаме. Пересмотренный консенсус 2003 г. по диагностическим критериям и долгосрочным рискам для здоровья, связанным с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) Hum Reprod. 2004; 19:41–7. [PubMed] [Google Scholar]

19. Azziz R, Carmina E, Dewailly D, et al. Заявление о позиции: критерии определения синдрома поликистозных яичников как преимущественно гиперандрогенного синдрома: руководство Общества по избытку андрогенов. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91:4237–45. [PubMed] [Google Scholar]

22. Dewailly D, Lujan ME, Carmina E, et al. Определение и значение морфологии поликистозных яичников: отчет рабочей группы Общества синдрома избытка андрогенов и синдрома поликистозных яичников. Обновление воспроизведения гула. 2014;20:334–52. [PubMed] [Google Scholar]

24. Легро Р.С., Арсланян С.А., Эрманн Д.А., и соавт. Диагностика и лечение синдрома поликистозных яичников: руководство по клинической практике Эндокринологического общества. J Clin Endocrinol Metab. 2013;98:4565–92. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

26. Fauser BC, Tarlatzis BC, Rebar RW, et al. Консенсус по аспектам здоровья женщин при синдроме поликистозных яичников (СПКЯ): 3-я рабочая группа по консенсусу по СПКЯ, спонсируемая ESHRE/ASRM в Амстердаме. Фертил Стерил. 2012;97(1):28–38.e25. [PubMed] [Академия Google]

28. Гудман Н.Ф., Кобин Р.Х., Футтервейт В., Глюк Дж.С., Легро Р.С., Кармина Э. Американская ассоциация клинических эндокринологов, Американский колледж эндокринологии и Клинический обзор состояния болезни Общества андрогенов и СПКЯ : руководство по передовому опыту в оценке и лечении синдрома поликистозных яичников — часть 2. Эндокр. практ. 2015;21:1415–26. [PubMed] [Академия Google]

29. Diamanti-Kandarakis E, Kouli C, Alexandraki K, Spina G. Неспособность математических индексов точно оценить резистентность к инсулину у худых женщин, женщин с избыточным весом или ожирением с синдромом поликистозных яичников. J Clin Endocrinol Metab. 2004; 89: 1273–1273–6. [PubMed] [Google Scholar]

31. Виноградова Ю., Коупленд С., Хипписли-Кокс Дж. Использование комбинированных оральных контрацептивов и риск венозной тромбоэмболии: вложенные исследования случай-контроль с использованием баз данных QResearch и CPRD. БМЖ. 2015;350:h3135. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

36. Моран Л.Дж., Паскуали Р., Тиде Х.Дж., Хоегер К.М., Норман Р.Дж. Лечение ожирения при синдроме поликистозных яичников: заявление о позиции Общества синдрома избытка андрогенов и синдрома поликистозных яичников. Фертил Стерил. 2009; 92:1966–82. [PubMed] [Академия Google]

37. Гудман Н.Ф., Кобин Р.Х., Футтервейт В., Глюк Дж.С., Легро Р.С., Кармина Э. Американская ассоциация клинических эндокринологов, Американский колледж эндокринологов и Клинический обзор болезненного состояния Общества избытка андрогенов и СПКЯ: руководство по передовой практике в оценка и лечение синдрома поликистозных яичников — часть 1. Эндокр. практ. 2015;21:1291–300. [PubMed] [Google Scholar]

43. Танг Т., Лорд Дж.М., Норман Р.Дж., Ясмин Э., Бален А.Х. Препараты, повышающие чувствительность к инсулину (метформин, розиглитазон, пиоглитазон, D-хиро-инозитол) для женщин с синдромом поликистозных яичников, малой аменореей и субфертильностью. Cochrane Database Syst Rev. 2012;5 CD003053. [PubMed] [Академия Google]

Синдром поликистозных яичников — это заболевание, которым страдают от 5 до 10 процентов женщин детородного возраста. Диагностика может быть затруднена, поскольку признаки и симптомы могут быть малозаметными и разнообразными. Они могут включать гирсутизм, бесплодие, нарушения менструального цикла и биохимические нарушения, особенно резистентность к инсулину. Лечение должно быть направлено на конкретные проявления и индивидуальные цели пациента. При выборе схемы лечения врачи должны учитывать сопутствующие заболевания и стремление пациентки к беременности. Модификации образа жизни следует использовать в дополнение к медикаментозному лечению для достижения оптимальных результатов. Несколько агентов были одобрены Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США специально для использования при синдроме поликистозных яичников, а некоторые агенты противопоказаны при беременности. Инсулиносенсибилизирующие препараты показаны большинству женщин с синдромом поликистозных яичников, поскольку они положительно влияют на резистентность к инсулину, нарушения менструального цикла, ановуляцию, гирсутизм и ожирение. Метформин имеет наибольшее количество данных, подтверждающих его эффективность. Розиглитазон и пиоглитазон также эффективны для уменьшения гирсутизма и резистентности к инсулину. Метформин и кломифен, по отдельности или в комбинации, являются препаратами первой линии для индукции овуляции. Инсулиносенсибилизирующие средства, оральные контрацептивы, спиронолактон и эфлорнитин для местного применения могут применяться у пациентов с гирсутизмом.

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — это не простой патофизиологический процесс, при котором одно лечение устраняет все проявления. Это состояние встречается примерно у 5-10 процентов женщин детородного возраста. ¹ Это может повлиять на женщин по-разному; поэтому врачи должны индивидуализировать цели лечения и нацеливать лечение на конкретные проявления. При выборе схемы лечения необходимо учитывать сопутствующие заболевания (например, сердечно-сосудистые факторы риска, эндокринологическое заболевание) и желание пациентки забеременеть.

Clinical recommendation	Evidence rating	References	Comments
First-line agents for the treatment of hirsutism in patients with PCOS include spironolactone (Aldactone) and metformin (Глюкофаж), а также эфлорнитин (Ваника) при лицевом гирсутизме.	А	⁹ , ¹³ , ¹⁶, ²⁰, ²², ²³, ^28–33	Эфлорнитин — единственный из этих препаратов, одобренный Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США для лечения гирсутизма на лице; однако он не изучался специально у женщин с СПКЯ.
Препараты первой линии для индукции овуляции и лечения бесплодия у пациенток с СПКЯ включают метформин и кломифен (Кломид), по отдельности или в комбинации, а также розиглитазон (Авандиа).	A	^6–8 , ¹¹ , ¹⁵ , ¹⁹ , ²⁰ , ³² , ³⁵ , ³⁶	—
Metformin improves insulin resistance ( диагностируется по повышенному уровню глюкозы натощак или соотношению глюкоза/инсулин натощак) у пациентов с СПКЯ; другие полезные агенты включают розиглитазон и пиоглитазон (Actos).	С	^10–21 , ³³ , ³⁷ , ⁴⁶ , ⁴⁷	Существует множество исследований, подтверждающих эффективность метформина для улучшения резистентности к инсулину; тем не менее, врачи должны знать, что существует несколько ориентированных на пациента результатов в отношении важности улучшения резистентности к инсулину.
Метформин, вероятно, является препаратом первой линии для лечения ожирения или снижения веса у пациентов с СПКЯ.	Б	¹⁰, ⁴⁶, ⁴⁹	—
Метформин может уменьшить нарушения менструального цикла (например, олигоменорею) у пациенток с СПКЯ.	А	¹⁰, ¹¹, ⁴⁷, ⁵¹	—

Диагностика СПКЯ может быть затруднена, поскольку признаки и симптомы могут быть малозаметными и разнообразными. Наиболее распространенные проявления включают гирсутизм, бесплодие, резистентность к инсулину и нарушения менструального цикла. ² Врачи могут диагностировать СПКЯ, если исключены другие причины симптомов или отклонений лабораторных показателей; при наличии олигоовуляции или ановуляции, обычно проявляющихся олигоменореей или аменореей; и когда имеется клинически подтвержденная гиперандрогения (например, гирсутизм, акне). Хотя яичники могут быть поликистозными, это обычно не является необходимым для диагностики. Ведутся споры о том, какие критерии следует использовать (например, критерии Национального института здравоохранения 1990 г., критерии Роттердамского консенсусного семинара ³ 2003 г. 9).0103 4 ). Руководящие принципы предлагают скрининг женщин с СПКЯ на наличие других заболеваний, таких как гиперлипидемия, и соответствующее лечение. ⁵

За последние несколько лет было проведено много исследований по СПКЯ; однако большинство из них довольно малы. Кроме того, во многих исследованиях изучается влияние лекарств на суррогатные маркеры (например, уровень андрогенов), а не на клинические исходы (например, гирсутизм). Результаты исследований часто противоречивы, и в недавнем систематическом обзоре только 33 из 115 возможных исследований соответствовали основным критериям включения (например, рандомизированные контролируемые испытания), что позволяет предположить, что многие данные в литературе могут иметь методологические недостатки. ¹

Одна из самых больших проблем при рассмотрении данных о лечении СПКЯ заключается в том, что многие проявления состояния могут быть компонентами других болезненных процессов. Например, может быть проведено исследование лекарств, полезных при гирсутизме, но у популяции пациентов в исследовании явно не было СПКЯ. Таким образом, могут отсутствовать конкретные рекомендации по лечению симптомов СПКЯ. При обзоре исследования лечения резистентности к инсулину в общей популяции нельзя предположить, что результаты будут такими же, как у женщин с СПКЯ.

Препараты, повышающие чувствительность к инсулину, показаны большинству женщин с СПКЯ, поскольку они положительно влияют на резистентность к инсулину, нарушения менструального цикла, ановуляцию, гирсутизм и ожирение. Из всех препаратов, используемых для лечения проявлений СПКЯ, метформин (Глюкофаж) имеет наибольшее количество данных, подтверждающих его эффективность. В таблице 1 подробно описаны наиболее распространенные лекарства, используемые для лечения проявлений СПКЯ. ^6–27

Лекарства	Description	Manifestations treated	FDA pregnancy category	Main adverse effects	Typical dosage	Approximate monthly cost*
First-line
Кломифен (Кломид)†	Средство для индукции овуляции	Бесплодие	X	Многоплодная беременность/гиперстимуляция яичников, тромбоэмболия, нарушения зрения	50 to 100 mg per day ^6–8	$52 (generic) and $128 (brand) for 100 mg per day for 5 days
Eflornithine (Vaniqa)‡	Inhibits hair growth	Hirsutism	C	Мягкое раздражение кожи	13,9% крем, применяемые к лицу дважды в день	$ 46 (бренд) для одной 30-g Tube
Metformin (Glucophage) §
Metformin (Glucophage) §
Metformin (Glucophage) §
Metformin (Glucophage) §
Metformin (Glucophage) §
. гирсутизм; бесплодие; резистентность к инсулину; нарушения менструального цикла	B	GI расстроен, лактоцидоз, повышение уровней гомоцистеина	от 1500 до 2250 мг в день ^10–16	$ 73 (Generic) и 107 долл. США (бренд) для 850 мг. противозачаточные средства§\|\|	—	Гирсутизм; нарушения менструального цикла	X	Тошнота, головная боль, кровянистые выделения, тромбофлебит, тромбоз глубоких вен	Варьируется	Варьируется
Пиоглитазон (Актос)§	Агент, повышающий чувствительность к инсулину	Гирсутизм; бесплодие; insulin resistance	C	CHF, may cause weight gain	30 mg per day ^14,17,18	$199 (brand)
Rosiglitazone (Avandia)§	Insulin-sensitizing agent	Hirsutism ; бесплодие; резистентность к инсулину; нарушения менструального цикла	C	ЗСН, гепатотоксичность, отеки, повышение уровня гомоцистеина	от 2 до 8 мг в день (благоприятные эффекты зависят от дозы) ^19–21	113 долларов США (торговая марка) за 4 мг в день
Спиронолактон (Альдактон)§	Антиандрогенный антиминералокортикоид	Гирсутизм; нарушения менструального цикла	C	Гиперкалиемия, тошнота, болезненность молочных желез	от 50 мг в день до 100–200 мг в день ^22,23	61 долл.
Второй ряд
Акарбоза (прекоза)§	Агент, повышающий чувствительность к инсулину	Гирсутизм; Менструальные неровности	B	GI расстроен	150 мг в день ²⁴ (для Mense Regulation)	$ 94 (бренд)
DeSogestrel/Ethinylest Estradiol (APRIT) 09	/DeSogestrel/Ethinyl Estradiol (APRIT)
.	X	Повышение общего холестерина и холестерина липопротеинов низкой плотности; тромбоэмболия, инсульт, ИМ	0,15 мг дезогестрела плюс 30 мкг этинилэстрадиола в день	$ 31 (бренд)
Finasteride (Propecia) §	5-альфа-редуктаза Ингибитор	Гирсутизм	x	Гиперсендирование. Реакция	x	Гиперсендирование. ) и от 100 до 343 долларов США (бренд)
Флутамид (ранее Eulexin)§	Нестероидный антиандроген, используемый в основном при раке предстательной железы	Гирсутизм	D	0131	250 мг один или два раза в день ²⁵	140 долларов США (генерик) за 250 мг в день
Летрозол (Фемара)§	Нестероидный конкурентный ингибитор ароматазы; inhibits conversion of adrenal androgens	Infertility	C	Osteoporosis, thromboembolism, MI, hot flashes, arthralgias	2.5 mg per day ⁶	$340 (brand)
Sibutramine (Meridia)§	Centrally действующее средство для подавления аппетита	Гирсутизм	C	Тахикардия, артериальная гипертензия, головная боль, сухость во рту	10 мг в день ²⁶	116 $ (торговая марка)

Лечение гирсутизма у женщин с СПКЯ аналогично лечению женщин без СПКЯ, таких как пациенты с идиопатическим гирсутизмом. Существует множество немедикаментозных методов лечения, включая электроэпиляцию, восковую депиляцию, отбеливание, выщипывание, кремы для депиляции (форма удаления волос, при которой волосы растворяются), термолиз (использование тепла) и лазерную терапию. Было изучено несколько препаратов для лечения гирсутизма у женщин с СПКЯ. Препараты первой линии включают спиронолактон (альдактон) ^{22,23,28–30} и метформин, ^{13,16,20,22,31–33}, а также эфлорнитин (Vaniqa) при лицевом гирсутизме. ⁹

Комбинированные оральные контрацептивы, особенно с прогестинами норгестимата, дезогестрела или дроспиренона (из-за их слабого андрогенного действия), являются одними из наиболее часто используемых препаратов для лечения гирсутизма у женщин с СПКЯ. ² Однако они не одобрены Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для такого использования. Одно исследование показало, что женщины, принимающие дезогестрел/этинилэстрадиол (Apri), имели более низкие показатели гирсутизма по стандартизированной шкале (т. е. по шкале гирсутизма Ферримана-Голлвея). ³⁴ Финастерид (Propecia) и флутамид (ранее Eulexin) эффективны, но относятся к категориям FDA при беременности X и D соответственно; использование этих препаратов при гирсутизме строго не по прямому назначению. ²

Из-за своего антиандрогенного действия спиронолактон эффективен, но не одобрен FDA для этого показания. ^22,23 Кокрановский обзор показал, что спиронолактон превосходит финастерид. ²⁸ Комбинация спиронолактона с пероральными контрацептивами может быть синергетической, но женщинам, принимающим дроспиренон, следует соблюдать осторожность, поскольку каждый препарат может вызывать гиперкалиемию. ² Спиронолактон относится к категории FDA для беременных C.

Препараты, повышающие чувствительность к инсулину, включая метформин, ³¹ акарбозу (Precose), ²⁴ и розиглитазон (Avandia), ²⁰, могут использоваться для лечения РПЖ у женщин с РПЖ . Было показано, что спиронолактон ²² и розиглитазон ³² более эффективны, чем метформин, на основании оценки гирсутизма Ферримана-Голлвея. Кокрановский обзор показал, что метформин столь же эффективен, как и оральные контрацептивы, для лечения гирсутизма у женщин с СПКЯ 9.0103 33 , но, напротив, недавний систематический обзор показал, что метформин неэффективен. ¹ Крем с эфлорнитином для местного применения одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для лечения нежелательных волос на лице, но нет опубликованных данных относительно его использования специально для женщин с СПКЯ. Сибутрамин (Меридиа), одобренный для лечения ожирения, также может уменьшать гирсутизм. ²⁶

Гормональные отклонения у женщин с СПКЯ (например, повышенный уровень андрогенов) могут вызывать нарушения менструального цикла (например, олигоменорею, аменорею, ановуляторные циклы), которые могут привести к дисфункциональным маточным кровотечениям и бесплодию. ² Препараты первой линии для индукции овуляции и лечения бесплодия у пациенток с СПКЯ включают метформин ^{8,11,15,32,35,36} и кломифен (Кломид), ^6,7 отдельно или в комбинации, как а также розиглитазон. ^19,20,32

Кломифен является средством для индукции овуляции, которое применялось и изучалось у пациентов с СПКЯ и без него. ^{6–8,15,35,36} Исследования показали, что летрозол (Фемара) регулирует овуляцию и повышает частоту наступления беременности у женщин с СПКЯ ^6,37,38 ; однако это использование вызывает споры, поскольку препарат относится к категории беременности D FDA. Он эмбриотоксичен и фетотоксичен в исследованиях на животных, и исследования на беременных женщинах не проводились.

Агенты, повышающие чувствительность к инсулину, включая метформин, ^11,32 розиглитазон, ^19,20,32 и пиоглитазон (Actos), ¹⁷, эффективны в улучшении фертильности и овуляции у женщин с СПКЯ. В литературе существуют противоречия относительно того, что метформин, кломифен или комбинация этих двух препаратов лучше для улучшения частоты наступления беременности у женщин с СПКЯ. Кокрановский обзор 2003 года показал, что метформин должен быть препаратом первой линии для лечения бесплодия у женщин с СПКЯ. ³⁹ Более недавнее исследование подтвердило, что шестимесячная терапия метформином была более эффективной, чем шестимесячная кломифеновая терапия для улучшения фертильности у ановуляторных женщин без ожирения с СПКЯ. ⁸ Однако крупное рандомизированное исследование с участием более 600 женщин показало, что кломифен превосходит метформин в достижении живорождения у бесплодных женщин с СПКЯ, при этом статистической пользы от добавления метформина к кломифену не было. ⁴⁰ Другое исследование также не показало пользы от добавления метформина к кломифену. ³⁵ Однако два метаанализа показали, что комбинация лучше, чем кломифен отдельно. ^41,42 Недавнее исследование показало, что, хотя частота овуляции была выше при приеме метформина, чем при приеме кломифена, частота наступления беременности была одинаковой. ⁴³ Наконец, два систематических обзора показали противоречивые результаты; один предполагает, что метформин не влияет на овуляцию или частоту наступления беременности, ¹, а другой предполагает, что влияет. ⁴⁴

Распространенность резистентности к инсулину у женщин с СПКЯ, определяемая по нарушенной толерантности к глюкозе, значительно выше, чем ожидалось, по сравнению с соответствующими по возрасту и весу популяциями женщин без СПКЯ. ⁴⁵ Хотя резистентность к инсулину сама по себе является лабораторным (не клиническим) отклонением, она может привести к диабету и может быть связана с метаболическим синдромом, что приводит к повышенному сердечно-сосудистому риску. ² Как и в случае с диабетом, оптимальное лечение СПКЯ требует изменения образа жизни (например, диеты, физических упражнений) в дополнение к соответствующим лекарствам.

Метформин улучшает резистентность к инсулину, что диагностируется по повышенному уровню глюкозы натощак или соотношению глюкоза/инсулин натощак у пациентов с СПКЯ, ^{10–16,46,47} и, вероятно, является лучшим препаратом для использования. Женщины с СПКЯ, не страдающие ожирением, могут получить больше пользы от метформина, чем женщины, страдающие ожирением. ^13,48 Метформин относится к категории B при беременности согласно FDA.0103 19–21 и пиоглитазон. ^14,17,18 Однако, согласно последним предупреждениям черного ящика, эти агенты могут вызывать или усугублять застойную сердечную недостаточность, ²⁷ или вызывать нежелательное увеличение веса.

Если у женщины избыточный вес, врач должен активно отстаивать программу снижения веса. Лекарства, эффективные для снижения веса (в дополнение к изменению образа жизни), которые были специально изучены у женщин с СПКЯ, включают метформин, акарбозу, сибутрамин и орлистат (Ксеникал). Метформин, вероятно, является препаратом первой линии для лечения ожирения или снижения веса у пациентов с СПКЯ. Метформин приводит к снижению индекса массы тела (ИМТ) на 1–2 кг на м 9 .0103 2 или потеря веса до 6 фунтов, 10 унций до 8 фунтов, 13 унций (от 3 до 4 кг) ^10,46,49 ; акарбоза приводит к снижению ИМТ примерно на 3 кг на м ² ²⁴ ; сибутрамин приводит к снижению ИМТ на 5,8 кг на м ² и потере веса на 31 фунт 11 унций (14,4 кг) ²⁶ ; а орлистат приводит к потере веса примерно на 11 фунтов (5 кг).

При поликистозе яичников противопоказания: Поликистоз яичников

Гинекология: Поликистоз яичников — диагностика и лечение в СПб, цена

На что важно обратить внимание

Лечение поликистоза яичников

Чем опасен поликистоз

ЭКО при поликистозе яичников

Почему СПЯ вызывает бесплодие?

Лечение или ЭКО?

ЭКО при СПЯ: в чем сложность

Выбор вида протокола и дополнительных процедур

Первые признаки СГЯ:

Как в этом случае поможет криоконсервация?

Рекомендации врача до и во время лечения

Культивирование эмбриона и перенос при СПЯ: в чем особенность?

Поддержка и режим после переноса

Программы с донорскими эмбрионами

Программы с донорскими яйцеклетками

Программы с собственными яйцеклетками и спермой

Программы с донорской спермой

Синдром поликистозных яичников — PMC

Медикаментозное лечение синдрома поликистозных яичников

Ограничения данных по медикаментозному лечению СПКЯ

Лекарства для лечения проявлений СПКЯ

ГИРСУТИЗМ

БЕСПЛОДИЕ

ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ

Выбор вида протокола
и дополнительных процедур