Содержание
Лечение при угрозе выкидыша на ранних и поздних сроках беременности
Выкидыш означает прекращение беременности до начала 22-й недели, когда вес плода еще не достиг 500 граммов. Иногда прерывание случается на первых неделях после зачатия, когда большинство женщин еще не подозревает о своем положении. Существует необходимость в лечении при угрозе выкидыша на ранних сроках, особенно если самопроизвольный аборт происходит повторно. Две неудавшиеся беременности являются поводом начать поиск причины, которая приводит к развитию данной патологии.
По статистике, выкидышами заканчиваются около 15-20% подтвержденных беременностей. Большинство из них происходят на ранних сроках развития эмбриона (до 12 недель). Наиболее распространенной причиной являются хромосомные аномалии.
Особенности лечения при угрозе
Лечение при угрозе выкидыша на ранних сроках зависит от многих обстоятельств. Оно определяется в индивидуальном порядке и зависит от результатов осмотра, ультразвукового исследования, анализов крови и мочи.
При обследовании выявляются гормональный фон, особенности строения матки и органов репродуктивной системы, инфекционные процессы в организме. Комплекс проводимых мероприятий нацелен на определение неблагополучного состояния и его последующую коррекцию с помощью наиболее эффективных методов.
Основной целью лечения при угрозе выкидыша на ранних сроках является снятие тонуса матки, расслабление органа, остановка кровотечения и продление беременности при существующих для этого возможностях. Однако в европейских странах данное лечение не считается целесообразным. Специалисты утверждают, что произошедшая гибель является результатом естественного отбора, когда уничтожается слабый и нежизнеспособный организм, чему могут способствовать генетические аномалии и хромосомные перестройки.
В России практикуется другой подход. Женщине, у которой существует опасность потери плода, назначается постельный режим, половой покой, запрещаются физические и эмоциональные нагрузки. Рекомендуется полноценная сбалансированная диета, в большинстве случаев показан прием лекарственных препаратов поддерживающего значения.
После выкидыша – тактика медицинской помощи
Обычно выкидыш сопровождается усиливающимся кровотечением из влагалища и выходом сгустков, сильными болями в поясничной области. Как правило, лечение после самопроизвольного аборта на раннем сроке не требуется. Несостоявшейся матери оказывают помощь в больнице по факту ее обращения и отпускают домой. Иногда эмбрион погибает в матке, но не приносит своей гибелью настораживающие симптомы. О его смерти врач узнает лишь после проведения УЗИ и других процедур.
Лечение направлено на выход образовавшихся биологических материалов из матки, если это не произошло сразу и естественным путем. Здесь могут применяться несколько способов:
- Тактика выжидания под наблюдением специалиста.
- Медикаментозная терапия.
- Хирургическое вмешательство (выскабливание, вакуум-аспирация).
Тактика выжидания подразумевает естественное избавление организма от зародыша.
В идеале плодный пузырь должен выйти целиком, с размещенным внутри него эмбрионом и излитием околоплодных вод, хотя возможен и вариант поэтапного освобождения. С момента гибели эмбриона в матке до его выхода из органа естественным путем может пройти несколько недель. Однако врачебное сообщество не рекомендует назначать срок ожидания, превышающий месяц. В обратном случае велик риск развития сепсиса из-за образовавшейся внутри инфекции.
Лечение может вестись и медикаментозными средствами, действие которых направлено на выход биологического материала из полости матки в результате ее сокращений. Метод хорошо показывает себя, когда замершая беременность происходит на сроке до 8-й недели.
Оперативное вмешательство – это радикальное решения вопроса. Для снижения риска воспалительного процесса специалисты предлагают сделать гинекологическое выскабливание, при котором выполняется чистка внутренней оболочки и внутренней полости матки. Процедура занимает не более 45 минут и проводится с применением общего наркоза.
Пациентка не чувствует боли и неприятных ощущений, так как погружена в состояние глубокого сна. Более щадящим методом считается вакуум-аспирация, когда содержимое матки удаляется специальным, не повреждающим ткани отсосом.
Профилактика угрозы выкидыша
Несмотря на обилие причин, по которым может произойти выкидыш, существуют способы снижения риска развития аномалии во время беременности. Меры предотвращения самопроизвольного аборта образуют прочную платформу рекомендаций при подготовке к зачатию. Они касаются обоих родителей, а не только женщины.
Паре, решившей родить ребенка, рекомендуется заняться собственным здоровьем еще на этапе планирования. Желательно пройти обследование на генетическую совместимость. Не стоит отчаиваться, если тесты выявят низкую степень совместимости для рождения детей. Лечение при угрозе выкидыша на ранних сроках будет начато задолго до того, как возникнет опасность потери плода.
Обоим партнерам также важно сдать анализы на скрытые инфекции, многие из которых могут передаться малышу во время беременности, вызывая множественные пороки развития и уродства.
В целях профилактики, чтобы до максимума снизить возможность появления необходимости лечения после выкидыша, рекомендуется избегать общественных мест с большим скоплением народа. Некоторые виды инфекций передаются воздушно-капельным путем, поэтому заражение часто происходит спонтанно, оставаясь без внимания до проявления последствий. Не контактируйте с их возможными переносчиками, в момент активизации гриппа и ОРЗ постарайтесь больше сидеть дома.
Решившие стать родителями мужчина и женщина должны постараться искоренить вредные привычки – курение, злоупотребление спиртным и пристрастие к наркотикам. Грамотно сбалансированный рацион и правильно подобранные витамины позволят избавиться от лишнего веса, укрепить здоровье и улучшить самочувствие. Женщине следует избегать подъемов тяжестей, непосильных физических нагрузок, ударов животом, переохлаждений, перегревов на солнце.
Подготовка к новой беременности
К сожалению, иногда любые ухищрения врачей и пары по сохранению ребенка оканчиваются неудачей.
Произошедшее становится тяжелым ударом как для несостоявшейся матери, так и для отца. Не желая мириться с произошедшим, многие стремятся незамедлительно зачать снова, забывая о том, что организм женщины мало схож с инкубационной системой. Для полноценного восстановления требуется время. До новой беременности в среднем должно пройти не менее полугода. За этот срок будущие родители обретают равновесие, восстанавливают силы и начинают стремиться к реализации поставленных целей. Не стоит забывать, что беременность может наступить сразу после окончания менструации. Чтобы процесс не стал стихийным и не произошел неожиданно, важно проконсультироваться по поводу назначения контрацептивных препаратов.
К здоровью необходимо относиться с особой тщательностью, если первые роды приходятся на возраст старше 30 лет. Для уверенности в благополучном течении дел следует обратиться к врачу сразу после известия о беременности и посещать каждый рекомендованный им прием.
Выкидыш на ранних сроках: новые данные о целесообразности назначения прогестерона
Согласно результатам нового исследования, назначение прогестерона женщинам с кровотечением на ранних сроках беременности не предотвращает потерю беременности, за исключением случаев, когда у женщины уже есть история выкидышей.
В исследовании приняли участие 4153 женщины, проходившие лечение в 48 больницах Великобритании.
«Это хорошая новость для пациентов. Данное открытие предотвратит ошибочное лечение прогестероном большинства женщин и даст дополнительную надежду пациенткам, которые сталкиваются со вторым, третьим или четвертым выкидышем», – отметил ведущий автор исследования доктор Арри Кумарасами (Arri Coomarasamy), профессор гинекологии в Университете Бирмингема (University of Birmingham), Великобритания.
Кровотечение, которое может указывать на проблемы в первые месяцы беременности, возникает примерно у 25% беременных. Из них в 10–20% случаев кровотечение может стать предвестником прерывания беременности.
На протяжении многих лет препараты прогестерона использовались для устранения угрозы выкидыша не по прямому назначению. Частично такие назначения были оправданы снижением уровня гормонов непосредственно перед выкидышем.
Новое исследование, опубликованное 8 мая 2019 г.
в издании «New England Journal of Medicine», сообщает о том, когда прием гормонов эффективен, а когда нет.
«Вполне вероятно, что первоначальное обоснование гормональной терапии – то есть снижение уровня гормонов беременности до выкидыша – на самом деле было скорее следствием, чем причиной потери беременности», – подчеркнул доктор Майкл Грин (Michael Green).
В исследовании принимали участие 2238 беременных, у которых не было опыта потери беременности. Пациентки с кровотечением на раннем сроке принимали либо микронизированный прогестерон в дозе 400 мг 2 раза в сутки, либо плацебо. В результате у пациенток с риском выкидыша, которые принимали прогестерон, частота успешных родов после 34-й недели составила 75%, у тех, кто принимал плацебо, – 72%. Согласно статистике, такая разница в показателях слишком незначительная, чтобы говорить об эффективности применения прогестерона.
Однако в исследовании также участвовали женщины с историей выкидышей на ранних сроках. Те участницы, которые принимали прогестерон и в анамнезе у них отмечали от 1 до 2 случаев выкидышей, успешно рожали в 75% случаев.
Те, кто принимал плацебо, – в 70% случаев.
В свою очередь, у участниц с 3 выкидышами и более отмечали успешную беременность в 72% случаев. У тех, кто принимал плацебо, – в 57% случаев.
Ученые считают, что разница в показателях между приемом прогестерона и плацебо подтверждает эффективность применения прогестерона у женщин с угрозой выкидыша на ранних сроках, которые уже имеют опыт потери беременности.
Ожидается, что полученные результаты повысят уровень применения препаратов прогестерона в Великобритании, где опрос 2012 г. показал, что данные лекарственные средства назначается только в 4,5% случаев кровотечений на ранних сроках беременности.
Наряду с этим ожидается снижение использования препаратов прогестерона в некоторых странах, где в случае возникновения кровотечения на ранних сроках беременности до 90% женщин получают данные лекарственные средства.
По материалам www.medscape.com
Лечение угрозы выкидыша прогестагенами
КАРЛ БРАЙС, доктор медицинских наук, резидентура семейной медицины Оффут, база ВВС Оффут, Небраска
Am Семейный врач.
2019;100(5):279-280
Раскрытие автора: Нет соответствующих финансовых связей.
Clinical Question
Являются ли прогестагены безопасным и эффективным средством лечения пациенток с угрозой прерывания беременности?
Основанный на доказательствах ответ
Прогестагены снижают риск выкидыша по сравнению с плацебо у пациенток с угрозой выкидыша (число, необходимое для лечения [NNT] = 10). Использование прогестагенов не представляет значительного риска для матери или ребенка. 1 (Сила рекомендации: A, основанная на последовательных, качественных, ориентированных на пациента фактических данных.)
Практические советы
Выкидыш происходит в 15-20% беременностей и связан со значительными физическими и психологическими заболеваниями.
Угрожающий выкидыш определяется как любое вагинальное кровотечение с болями в животе или без них, с закрытой шейкой матки и жизнеспособным плодом внутри полости матки. Эффективных вариантов лечения для увеличения шансов на успешную беременность не существует. Не рекомендуются постельный режим, тазовый покой, витамины, маточные релаксанты и введение бета-субъединицы хорионического гонадотропина человека. 2 Прогестерон играет физиологическую роль в поддержании беременности, вызывая изменения в эндометрии, подавляя сокращения матки и модулируя иммунную систему матери. Таким образом, прогестагены — препараты, имитирующие активность прогестерона, — являются рациональным терапевтическим вариантом лечения угрожающего выкидыша. Ранние исследования имели менее строгую методологию, поэтому авторы этого Кокрейновского обзора стремились оценить прогестаген, используя более новые данные. 1
Этот Кокрановский обзор включал семь рандомизированных контролируемых испытаний и 696 пациентов из стран с доходом ниже среднего и с высоким уровнем дохода, хотя ни одно из испытаний не проводилось в Северной Америке.
1 В трех из этих испытаний изучались пероральные прогестагены, а в четырех — вагинальный прогестерон. Авторы оценили совокупность доказательств среднего качества в отношении основного исхода выкидыша по сравнению с благополучной беременностью, в основном из-за ограничений в дизайне исследования. Например, только три из семи исследований были сочтены имеющими низкий риск систематической ошибки отбора. Авторы проанализировали только исследования, в которых участвовали беременные женщины в сроке гестации 23 недели или менее, у которых были подозрения на угрозу выкидыша, и в которых жизнеспособность беременности была подтверждена до начала лечения. Вторичными исходами были материнские (боль, преждевременные роды) и плодные (преждевременные роды, мертворождение, неонатальная смерть, врожденные аномалии, низкая масса тела при рождении или любые другие неблагоприятные неонатальные исходы). В двух испытаниях сообщалось о материнской боли; одно двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование включало 50 пациенток и продемонстрировало значительное уменьшение материнской боли при использовании прогестерона.
Другое простое слепое рандомизированное исследование включало 60 пациентов и не продемонстрировало облегчения боли при приеме прогестерона по сравнению с отсутствием лечения.
| Outcomes of pregnancy | Probable outcome with placebo or no treatment | Probable outcome with progesterone treatment (95% CI) | NNT (95% CI) | Participants (studies ) | Качество доказательств |
|---|---|---|---|---|---|
| Выкидыш | 242 на 1000 | 138 на 1000 (от 89) до | 10 (8 to 19) | 696 (7) | Moderate |
| Preterm birth | 91 per 1,000 | 84 per 1,000 (49 to 142) | NA | 588 (5) | Low |
| врожденные аномалии | 13 на 1 000 | 9 на 1000 (от 1 до 62) | NA | 337 (2) | Очень низкий Хотя прогестагены снижали риск выкидыша в целом, это было значимо только при пероральном, а не вагинальном введении терапии. Прогестагены в качестве вмешательства не причинили значительного вреда. Когда прогестагены сравнивали с плацебо, не было выявлено различий в частоте вызванной беременностью гипертензии, дородового кровотечения, мертворождения, низкой массы тела при рождении или респираторного дистресс-синдрома. Не было обнаружено существенных различий в отношении преждевременных родов или врожденных аномалий, хотя эти анализы были ограничены доказательствами низкого и очень низкого качества, соответственно. Руководство Национального института здравоохранения и передового опыта в настоящее время находится в разработке. 3 Руководство поддерживает предложение лечения женщинам, но сообщает им, что доказательства недостаточно убедительны. Необходимы дополнительные исследования, чтобы определить наиболее эффективный препарат, дозировку, способ и частоту введения, а также продолжительность терапии. Практические рекомендации по этому упражнению доступны по адресу http://www.cochrane.org/CD005943. Примечание редактора: Число, необходимое для лечения, и абсолютное снижение риска, о которых сообщается в этом Кокрейновском обзоре для клиницистов, были рассчитаны автором на основе необработанных данных, представленных в исходном Кокрейновском обзоре. Содержащиеся здесь мнения и утверждения являются частной точкой зрения автора и не отражают официальную политику или позицию ВВС США, Министерства обороны или правительства США. Это резюме обзоров из Кокрановской библиотеки. Эту серию координирует Кори Д. Фоглеман, доктор медицинских наук, помощник медицинского редактора. Сборник Кокрейн для клиницистов, опубликованный в AFP, доступен по адресу https://www.aafp.org/afp/cochrane. Варианты лечения угрозы прерывания беременности. 2009 Декабрь; 65 Приложение 1: S35-41. doi: 10.1016/j.maturitas.2009.10.010. Электронная книга 2009 г.27 ноября. Н С Куреши принадлежность |
У женщин, получавших любую прогестагенную терапию, риск выкидыша был ниже, чем у женщин, получавших плацебо (абсолютное снижение риска = 10,4%; 9).5% ДИ, от 5,3% до 14,0%; NNT = 10). В двух из трех испытаний с использованием перорального способа лечения использовался дидрогестерон, который недоступен в Соединенных Штатах. В третьем испытании (n = 60) использовали пероральный микронизированный прогестерон, 400 мг ежедневно в течение четырех недель, начиная с диагноза угрозы выкидыша и продолжая, даже если вагинальное кровотечение прекратилось. Они продемонстрировали устойчивые эффекты и достигли статистической значимости при объединении данных.
Побочные эффекты прогестагенов обычно слабо выражены и включают болезненность молочных желез, вздутие живота и головную боль. Прогестагены следует применять с осторожностью у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями или нарушениями функции печени, включая холестаз.
Хотя постельный режим является наиболее распространенным методом лечения, доказательств его ценности мало. Другие варианты включают поддержку лютеиновой кислоты прогестероном, дидрогестероном или ХГЧ. Имеются некоторые данные клинических исследований, свидетельствующие о том, что прогестерон или дидрогестерон могут снижать частоту выкидышей, хотя для подтверждения эффективности необходимы дополнительные данные двойных слепых рандомизированных контролируемых исследований.
2018 сен;228:319-324. doi: 10.1016/j.ejogrb.2018.07.028. Epub 2018 25 июля.
doi: 10.12669/pjms.37.3.3700.
doi: 10.1089/jwh.2019.7880. Epub 2019 21 ноября.