Признаки рака яичника: Рак яичников у женщин: симптомы, признаки, стадии, лечение

Содержание

Наследственный рак яичников. Что такое Наследственный рак яичников?

ВАЖНО
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Наследственный рак яичников – злокачественная эпителиальная опухоль яичников, генетическая предрасположенность к которой передаётся потомкам. Овариальная карцинома сопровождается неспецифическими признаками – снижением аппетита, слабостью, желудочно-кишечным дискомфортом, неопределёнными болевыми ощущениями в животе и пояснице, на поздних стадиях — асцитом. Диагноз устанавливается по данным гинекологического осмотра, лучевых методов, лабораторных анализов крови и биоптатов. Лечение комбинированное или комплексное, основными методами являются оперативное вмешательство и полихимиотерапия, дополнительно может применяться лучевая терапия.

МКБ-10

C56 Злокачественное новообразование яичника

Причины наследственного рака яичников
Патогенез
Классификация
Симптомы наследственного рака яичников
Осложнения
Диагностика
Лечение наследственного рака яичников
Прогноз и профилактика
Цены на лечение

Общие сведения

Наследственный (семейный) рак яичников – карцинома женских гонад, ассоциированная с генеративными (герминальными) генными мутациями. Частота таких мутаций среди европейцев составляет в среднем 0,2–0,5% и резко (в 4-10 раз) повышена у евреев ашкенази. На наследственно обусловленные формы приходится 10-19% всех злокачественных эпителиальных новообразований яичников. Средний возраст больных ‒ 48 лет (против 56 лет при спорадическом раке), нередко наследственный рак манифестирует и у более молодых женщин. Риск развития раковой опухоли у женщин-носителей мутации составляет 11-40%, а при отягощённом семейном анамнезе возрастает в 1,1-1,5 раза. Опухолевый процесс в яичниках часто сочетается с карциномами других органов – как репродуктивной системы, так и экстрагенитальными.

Наследственный рак яичников

Причины наследственного рака яичников

Причиной семейного рака женских гонад является генеративная мутация — повреждение определённых генов в хромосомах половых клеток, передающееся последующим поколениям. К генным нарушениям может приводить воздействие ионизирующего излучения, пестицидов и сельскохозяйственных удобрений, растворителей, алкалоидов, ряда лекарственных препаратов, инфекционных агентов.

Впервые возникшая герминальная мутация проявляется лишь в следующей генерации, то есть повышенному риску рака будут подвержены сибсы (родные сёстры и братья) этого поколения и их дети, но не пробанды (родители, у которых возникла генетическая мутация). В настоящее время известны следующие наследственные состояния, одним из проявлений которых является овариальная карцинома:

Синдром рака молочной железы и яичника. Обусловлен мутацией в генах BRCA1 и BRCA2 и является основной причиной наследственного овариального рака (доля BRCA-ассоциированных карцином составляет 90-95% всех семейных злокачественных опухолей яичника). Риск развития рака яичника при герминальной мутации BRCA1 достигает 44%, а BRCA2 – 27%. К другим клиническим проявлениям синдрома относятся злокачественные опухоли органов пищеварительной системы, меланома. Одной из разновидностей синдрома является семейный органоспецифичный рак яичника, протекающий изолированно, не сочетаясь с первично-множественными неоплазмами других органов.
Синдром Линча второго типа (наследственный неполипозный колоректальный рак). Ассоциирован в основном с мутациями в генах MLh2, MSh3. Клинические проявления включают опухоли желудочно-кишечного тракта, женской репродуктивной системы и ряд других.

В группе риска развития наследственного рака яичника находятся женщины, среди близких кровных родственниц которых регистрировались карциномы молочных желёз, яичников, тела матки, толстой кишки и поджелудочной железы, меланома, а по мужской линии – указанные экстрагенитальные опухоли, рак простаты и первичный рак брюшины. Особая роль в плане риска отводится карциноме груди у кровных родственников мужского пола, ранним (до 40-50 лет) эпизодам рака и их первично-множественной (синхронной или метахронной) форме – поражению нескольких разных или парных органов.

Риск развития неоплазии у носителей мутации накапливается с возрастом и имеет прямую зависимость от распространённости наследственных синдромов среди родственников. Значимые для большинства типов спорадического овариального рака факторы риска (нарушения функции яичников, нереализованный репродуктивный потенциал, медикаментозная стимуляция овуляции, гиперэстрогения) практически не влияют на развитие наследственных карцином, поскольку в клетках 80-90% этих опухолей отсутствуют рецепторы эстрогена, прогестерона и эпидермального фактора роста.

Патогенез

Мутации, связанные с наследственной предрасположенностью к овариальному раку, поражают гены, несущие функцию подавления опухолевого роста. Клинически значимые «поломки» приводят к нарушению механизмов восстановления разрывов ДНК и накоплению множественных ошибок в её структуре. В результате утрачивается способность организма к своевременному опознанию и уничтожению изменённых клеток, что влечёт нарушение их дифференцировки, неконтролируемую пролиферацию, инвазию в соседние структуры и формирует высокозлокачественный фенотип опухоли. Нарушением синтеза белка, ответственного за репарацию ДНК, обусловлена и уязвимость клеток перед лечением антибластомными препаратами.

Патогенез наследственного рака яичников до конца не изучен, однако результаты последних исследований позволяют полагать, что источником опухоли является не эпителий капсулы яичника, как считалось ранее, а эпителиальная выстилка маточных труб и брюшины (чем можно объяснить морфологическое и клиническое сходство рака яичника с первичной перитонеальной карциномой). Основной и самый ранний путь метастазирования овариального рака – имплантационный, с поражением брюшины, большого сальника, органов малого таза и капсул печени, селезёнки. Другим характерным путём распространения метастазов является лимфогенный – сначала поражаются забрюшинные лимфатические узлы, затем периферические. Гематогенное метастазирование встречается крайне редко, при этом поражается лёгкое, печень, головной мозг.

Классификация

Наиболее полно оценить анатомическую распространённость опухоли с целью правильной постановки диагноза, определения прогноза и выработки рационального лечения позволяет классификация TNM. Наряду с TNM, в онкологии и гинекологии активно используется классификация неоплазий, разработанная Международной федерацией гинекологов и акушеров (FIGO), которая отражает последовательное развитие опухолевого процесса по стадиям. Ниже представлена классификация FIGO пересмотра 2014 года (в скобках указаны соответствующие значения TNM):

Стадия I (T1N0M0). Опухолевый процесс ограничен яичниками. Выделяют 5 подстадий в зависимости от одно- или двусторонней локализации процесса, наличия раковых клеток в смывах с брюшины, повреждения капсулы яичника в пред- или интраоперационный период.
Стадия II (T2N0M0). Опухоль распространяется на органы малого таза. Включает две подстадии – поражение только половых органов и вовлечение в процесс других структур.
Стадия III (T3N0M0 или T1-3N1M0). Опухоль поражает брюшину за пределами малого таза или (и) регионарные лимфоузлы (необходимо морфологическое подтверждение). В зависимости от размеров метастазов и их локализации внутри стадии выделяют 5 подстадий.
Стадия IV (T1-3N0-1M1). Имеются метастазы в отдалённых органах (исключая внутрибрюшинные) и периферических лимфоузлах. Включает 2 варианта – наличие злокачественных клеток в плевральном выпоте и вовлечение других дистантных органов.

Симптомы наследственного рака яичников

Первыми субъективными признаками опухоли могут быть проявления паранеопластического синдрома – снижение аппетита, слабость и быстрая утомляемость, общее недомогание, субфебрилитет. По мере роста опухоли симптоматика становится более выраженной, присоединяются тупые распирающие боли в области пупка, нижней части живота, эпигастрия, подреберья. Сдавление кишечника сопровождается тошнотой, рвотой, запорами, вздутием живота, неприятными ощущениями во рту, а сдавление мочевыводящего тракта – частыми позывами на мочеиспускание, затруднением отхождения мочи. При асците увеличивается объём живота, скопление выпота в брюшной полости и в плевре проявляется усиливающейся одышкой, кашлем, сердцебиением, ощущением дурноты в ответ на привычные ранее нагрузки. Распространение процесса на маточные трубы и матку может сопровождаться серозно-кровянистыми выделениями.

Кожные покровы сначала имеют бледный вид, затем приобретают землисто-серый цвет с желтоватым оттенком (ввиду присоединения гемолитической анемии, сдавления или прорастания опухолью билиарной системы). Чаще всего наблюдается снижение веса, однако кахексия не характерна для больных даже с запущенным раком яичника, их вид не всегда может соответствовать тяжести заболевания. Нередко рак яичника сопровождают тромбофлебиты и флеботромбозы таза и нижних конечностей, проявляющиеся болью, уплотнением, гиперемией по ходу поражённой вены. Иногда при овариальной карциноме отмечается характерное выпячивание пупка – появление пупочной грыжи обусловлено выходом за пределы пупочного кольца поражённого опухолью большого сальника.

Осложнения

Осложнения могут быть связаны с местным распространением опухоли, сосудистыми проявлениями паранеопластического синдрома, отдалёнными метастазами. У молодых больных нередко возникает перекрут ножки новообразования, сопровождающийся картиной острого живота. Такое состояние может приводить к некрозу, перитониту, бурному прогрессированию рака. Подобными последствиями грозит и ущемление сальника. Тромбозы могут повлечь тромбоэмболию лёгочной артерии. В результате длительного накопления асцитической жидкости развивается выраженная сердечно-лёгочная недостаточность. Сдавление толстой кишки может закончиться полной кишечной непроходимостью и смертью. Метастазы в печени, лёгких, головном мозге вызывают серьёзные расстройства и значительно ухудшают качество жизни, распространение процесса приводит к летальному исходу.

Диагностика

Диагностика овариального рака осложнена труднодоступностью опухоли и отсутствием специфических гинекологических симптомов. В результате больные длительно и безуспешно лечатся по поводу несуществующих внутренних болезней, а опухоль выявляется слишком поздно. Диагностический поиск направлен на определение BRCA-статуса, морфологическую верификацию неоплазии, оценку распространённости опухолевого процесса и включает следующие исследования:

Гинекологический и физикальный осмотр. В ходе бимануального ректовагинального исследования можно обнаружить опухоль придатка и по характеру изменений (неровности, подвижности, плотности, фиксации к соседним органам) предположить первичное злокачественное новообразование. При общем осмотре по косвенным признакам (асцит, увеличение периферических лимфоузлов) также можно заподозрить рак яичника.
Лучевые методы. Абдоминальное УЗИ половых органов с дополнительным применением трансвагинальных, внутриматочных и ректальных датчиков, цветной допплерометрии позволяет обнаружить признаки злокачественного роста (неравномерность структуры, наличие множества беспорядочно расположенных перегородок, нечёткость контура, гиперваскуляризация, асцит). Для более точного исследования первичной опухоли, а также с целью выявления метастазов в матке, печени, лёгких, селезёнке могут назначаться КТ и МРТ малого таза, брюшной полости, грудной клетки. Для обнаружения опухолевого поражения толстой кишки применяется колоноскопия.
Анализы крови. Производится определение уровня опухолевого маркёра (ИФА-анализ) и дисфункции генов наследственных синдромов (ПЦР-тест). Повышение уровня ассоциированного с раком яичника антигена Ca-125 свидетельствует о высокой вероятности овариальной карциномы, а обнаружение мутаций в BRCA1, 2 – о наследственном характере патологического процесса.
Морфологические анализы биоптатов. Цитологическое исследование пунктатов дугласова пространства, брюшной и плевральной полости позволяет обнаружить раковые клетки, верифицировать диагноз и уточнить стадию опухолевого процесса.
Лапароскопию. В некоторых случаях (ожирение, спаечные процессы у больной) точный диагноз возможно установить только хирургическим методом. Диагностическая лапароскопия позволяет наиболее точно диагностировать опухоль яичника и определить стадию.

Дифференциальная диагностика проводится с участием онкогинеколога, врачей лабораторной и ультразвуковой диагностики, медицинского генетика, радиолога, патоморфолога. Рак яичника дифференцируют с овариальными и забрюшинными кистами, доброкачественными и другими злокачественными опухолями яичников, синдромом Мейгса, неоплазиями соседних органов, метастазами рака желудка и толстой кишки, гнойно-воспалительными заболеваниями придатков, пупочной грыжей, гастроэнтеральной, кардиологической, пульмонологической патологией.

Лечение наследственного рака яичников

На ранних стадиях основной целью лечения является радикальное удаление опухоли и достижение стойкой и длительной ремиссии без рецидива. Однако распространённость первично диагностированной неоплазии в большинстве случаев не позволяет уничтожить все раковые клетки в организме, поэтому лечение в таких случаях направлено на стабилизацию процесса и удлинение периода без прогрессирования. Для достижения этих целей применяется комбинация двух методов – хирургического и медикаментозного, которая иногда может дополняться лучевой терапией.

Циторедуктивная операция. При раке яичника, в отличие от большинства других злокачественных неоплазий, удаление любого технически возможного объёма опухоли позволяет улучшить прогноз, поэтому хирургическая операция выполняется при любой стадии. Если опухоль была удалена не полностью, вмешательства повторяются после нескольких курсов химиотерапии.
Полихимиотерапия. Наследственные раковые опухоли яичников более чувствительны к химиотерапии, чем спорадические, поэтому медикаментозное лечение тоже можно считать основным методом, применяемым с целью частичной регрессии неоплазии. При наличии асцита или плеврита химиотерапия проводится до операции, в остальных случаях – после. Лечение проводят препаратами платины и таксанами.
Лучевая терапия. Лечение в основном малоэффективно при эпителиальных опухолях и назначается после операции только в случае резистентности карциномы к лекарственным препаратам.

Прогноз и профилактика

Прогноз безрецидивной и общей выживаемости при семейном раке благоприятнее, чем при спорадическом. В среднем пятилетняя выживаемость составляет 36-40%. При I стадии процесса этот показатель составляет 70-100%, при II – 45%, при III – 35-40%, при IV – 5-10%. Более половины рецидивов регистрируется в течение года после лечения. Частота рецидивов в среднем составляет 20-50%. Пятилетний порог безрецидивной выживаемости перешагивает 27% больных, десятилетний – 7%.

Профилактическая программа включает медико-генетическое консультирование женщин группы риска для расчёта вероятности развития у них рака яичника, ДНК-тестирование для выявления мутаций BRCA. При наличии наследственной предрасположенности молодым (до 35-40 лет) пациенткам с целью раннего выявления вероятных неоплазий рекомендовано ежегодное тщательное обследование (гинекологическое УЗИ, ректовагинальное исследование, определения уровня CА-125). После реализации репродуктивной функции женщинам может быть предложена превентивная тубовариэктомия, снижающая риск развития опухоли яичников на 95%, а опухоли молочной железы – на 50%, или альтернатива – перевязка маточных труб (снижает риск на 60-70% в связи с атрофией эпителия, являющегося источником патологического процесса). Больным, получавшим лечение по поводу рака яичника, необходимо пожизненное динамическое наблюдение онкогинеколога для своевременной диагностики возможного рецидива.

Вы можете поделиться своей историей болезни, что Вам помогло при лечении наследственного рака яичников.

Источники

1. Ошибки в клинической онкологии: руководство для врачей/ ред. В.И. Чиссов, А.Х. Трахтенберг – 2009.
Наследственный рак яичника (литературный обзор)/ М.П.Казаков, И.В.Поддубная, Л.Н.Любченко, Т.В.Харитонова// Современная онкология. — 2012 — №1.
Молекулярная генетика рака яичников/ 3. К.П. Хансон, Е.Н. Имянитов// Практическая онкология. — 2004 — №4.
Настоящая статья подготовлена по материалам сайта: https://www.krasotaimedicina.ru/

Признаки рака яичников | Больница «Шиба»

Диагностика рака в Израиле в большинстве случаев включает в себя процедуру магнитно-резонансной томографии (МРТ). МРТ позволяет оценить структуру внутренних органов и выявить патологические изменения в тканях на наиболее ранней стадии заболевания. Злокачественные опухоли обладают рядом специфических признаков, различимых на МРТ. В частности, таким образом может диагностироваться рак яичника, характеризующийся на начальных стадиях бессимптомным течением. В клинике Шиба магнитно-резонансную томографию рекомендуют пациенткам с подозрением на первичный опухолевый очаг в тканях яичника или наличие метастаз. Также МРТ целесообразна при дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных образований, локализующихся в органах малого таза.

Рак яичников – собирательное название группы опухолей, различающихся по своим гистологическим характеристикам. Несмотря на то, далеко не все гистологические типы опухолей поддаются диагностике в рамках МРТ, ряд МРТ — признаков рака яичников позволяет с высокой долей вероятности установить наличие неопластического процесса.

Эпителиальные опухоли

Доброкачественные эпителиальные опухоли, например, муцинозные и серозные цистаденомы, выглядят как тонкостенные кистозные образования с четкими границами без признаков мягкотканного компонента. Злокачественные опухоли, в частности, цистаденокарциномы, представляют собой более крупные мультилокулярные кисты, в полости которых присутствует мягкотканный компонент.

Эндометриоидные опухоли и светлоклеточные карциномы могут представлять собой как простые кистозные образования, так и комплексные структуры, в составе которых наблюдаются солидные и кистозные компоненты.

Отзыв после лечения рака молочной железы в больнице Шиба :

Хочу сказать большое спасибо всему международному отделу за хорошую и четкую организацию моего лечения в клинике Шиба.

Особенно хочется поблагодарить моего координатора — Наташеньку Батюк ! Всегда пунктуальна и приветлива. Очень грамотно и незамедлительно решала все вопросы, связанные с моей операцией и дальнейшим лечением. Наташенька поддерживала со мной связь, высылала необходимые мне документы и держала в курсе всех дел.

Спасибо старшему координатору Лене Колесник, которая очень подробно и терпеливо отвечала на любые вопросы.

Покровская Марианна

Для пограничных состояний и новообразований с низким потенциалом малигнизации характерна эпителиальная анаплазия при отсутствии стромальной инвазии. При сравнении МРТ — признаков рака яичника I стадии с пограничными опухолями обращает на себя внимание преобладающий размер солидного компонента и утолщение кистозной перегородки. Однако этот признак не может считаться основанием для однозначной постановки диагноза.

Герминогенные опухоли

К герминогенным опухолям относятся тератомы, дисгерминомы, опухоли эндодермального синуса (желточного мешка), хориокарциномы. Кистозная тератома яичника может состоять из чешуек кожи, эпителия кишечника, волос и кальцификатов. Благодаря этим характерным признакам, представляется возможным дифференциальная диагностика тератом в рамках МРТ.

Смешанные герминогенные опухоли включают в себя различные зародышевые компоненты. Их диагностика с помощью МРТ возможна при наличии в опухоли, имеющей солидную или гетерогенную структуру, очагов кальцификации или участков жировой ткани. Диагностика герминогенного рака в Израиле включает в себя лабораторные анализы крови на уровень онкомаркеров альфа-фетопротеина и хорионического гонадотропина. Повышенная концентрация онкомаркеров, молодой возраст пациента и результаты МРТ могут служить основанием для постановки диагноза герминогенной опухоли смешанного типа.

Зрелые тератомы малигнизируются крайне редко (примерно в 1-2% случаев). Малигнизированная тератома выглядит на МРТ как жиросодержащая опухоль с солидным компонентом, имеющим нечеткие контуры. Опухоль демонстрирует признаки трансмурального распространения и инвазии в смежные структуры.

Дисгерминомы отображаются на МРТ как солидные образования, которые могут содержать кистозные включения с геморрагическими или некротическими очагами. Опухоль имеет вид мягкотканного новообразования с отдельными гипо- и гиперинтенсивными участками. Такое явление объясняется наличием в тканях свежих кровоизлияний, продуктов распада гемоглобина и избыточной жидкости. МРТ признаки опухолей эпидермального синуса – распространенной разновидности герминогенного рака яичника – схожи с дисгерминомами.

Опухоли стромы полового тяжа

Гранулезноклеточные опухоли выглядят как мультилокулярные кисты с отдельными солидными вкраплениями. Фибромы представляют собой солидные новообразования, гипоинтенсивные в режимах Т1 и Т2, с незначительным усилением накопления контраста. Опухоли из клеток Лейдига-Сертоли визуализируются как солидные новообразования, усиленно накапливающие контраст, с интратуморальными кистозными включениями.

Метастазы в яичниках

Метастазы обычно представляют собой билатеральные новообразования. Их структура может быть как солидной, так и гетерогенной или мультилокулярной кистозной. В рамках МРТ не представляется возможным однозначно дифференцировать метастазы от первичных опухолей яичника.

Рак яичников — Болезни и состояния

Посмотреть все части этого руководства

Скрыть направляющие части

1.
О раке яичников
2.
Симптомы рака яичников
3.
Причины рака яичников
4.
Диагностика рака яичников
5.
Лечение рака яичников
6.
Жизнь с раком яичников
7.
Профилактика рака яичников

О раке яичников

Рак яичников чаще всего встречается у женщин и у всех, у кого есть яичники, которые пережили менопаузу (обычно в возрасте старше 50 лет). Это может повлиять на женщин и всех, у кого есть яичники, в любом возрасте.

Поскольку симптомы рака яичников могут быть похожи на симптомы других состояний, его бывает трудно распознать. Тем не менее, есть ранние симптомы, на которые следует обратить внимание, такие как постоянное вздутие живота, боль в тазу и нижней части живота, а также трудности с приемом пищи.

Если вы испытываете эти симптомы, особенно в течение длительного периода времени, важно поговорить с врачом общей практики. Узнайте больше о том, как диагностируется рак яичников.

Яичники представляют собой пару небольших органов женской репродуктивной системы, которые содержат и выделяют яйцеклетку один раз в месяц. Это известно как овуляция.

Различные типы рака яичников поражают разные части яичников. Эпителиальный рак яичников, который поражает поверхностные слои яичника, является наиболее распространенным типом. Эта тема посвящена эпителиальному раку яичников.

Что вызывает рак яичников?

Точная причина рака яичников неизвестна, но считается, что некоторые факторы повышают риск развития этого заболевания у женщины, например возраст, количество яйцеклеток, выделяемых яичниками, а также наличие у кого-либо из членов вашей семьи рака яичников или молочной железы в прошлое. Однако только 1 из 10 случаев рака яичников имеет генетическую связь.

Узнайте больше о причинах рака яичников

Лечение рака яичников

Лечение, которое вы получите от рака яичников, будет зависеть от нескольких факторов, включая стадию вашего рака и общее состояние здоровья. Химиотерапия является основным методом лечения рака яичников, но ваше лечение обычно включает комбинацию хирургического вмешательства и химиотерапии.

Узнайте больше о том, как лечат рак яичников

Как и в случае большинства видов рака, перспективы рака яичников будут зависеть от стадии, на которой он находится при постановке диагноза, то есть от того, насколько далеко зашел рак. На веб-сайте Cancer Research UK есть дополнительная информация о перспективах развития рака яичников.

Диагноз рак яичников может во многом повлиять на повседневную жизнь. Тем не менее, поддержка доступна для многих аспектов жизни с раком яичников, включая эмоциональные, финансовые и долгосрочные проблемы со здоровьем.

Скрининг рака яичников

Существуют методы скрининга рака яичников, но в настоящее время они не полностью протестированы. Скрининг доступен только для женщин и всех, у кого есть яичники, которые подвержены высокому риску развития этого состояния из-за сильного семейного анамнеза или наследования определенного неисправного гена. В настоящее время в Великобритании проводятся клинические испытания для оценки эффективности скрининга в группах высокого риска и среди населения в целом. Скрининг-тест шейки матки, который раньше назывался мазком, не может обнаружить рак яичников.

Узнайте больше о профилактике рака яичников

Симптомы рака яичников

Симптомы рака яичников трудно распознать, особенно на ранних стадиях.

Это связано с тем, что они часто совпадают с симптомами других менее серьезных состояний, таких как синдром раздраженного кишечника (СРК) или предменструальный синдром (ПМС).

Однако чаще встречаются 3 основных симптома:

увеличение размеров живота и стойкое вздутие живота (не вздутие живота, которое приходит и уходит)
постоянная тазовая и абдоминальная боль
трудности с едой и чувство быстрого насыщения или чувство тошноты

Другие симптомы, такие как боль в спине, потребность в мочеиспускании чаще, чем обычно, и боль во время секса, могут быть результатом других состояний в области таза. Однако они могут быть признаком рака яичников.

Если у вас есть такие симптомы, попробуйте вести дневник, чтобы записывать, сколько из этих симптомов у вас есть в течение длительного периода времени. Имейте в виду , что рак яичников редко встречается у женщин и у тех, у кого есть яичники в возрасте до 40 лет.

Поговорите со своим терапевтом, если эти симптомы возникают у вас регулярно (в большинстве дней в течение 3 недель и более). Хотя маловероятно, что они вызваны серьезной проблемой, лучше проверить.

Если вы уже посещали своего терапевта, а симптомы продолжаются или ухудшаются, вы должны вернуться и объяснить это. Вы знаете свое тело лучше, чем кто-либо.

Дополнительная информация:

Целевой рак яичников: симптомы рака яичников

Причины рака яичников

Было выявлено несколько возможных причин рака яичников, а также риски, которые могут сделать развитие заболевания более вероятным.

Рак начинается с изменения (мутации) структуры ДНК в клетках, что может повлиять на их рост. Это означает, что клетки бесконтрольно растут и размножаются, образуя комок ткани, называемый опухолью.

При раке яичника клетки яичника начинают изменяться и ненормально расти. Если рак не выявлен на ранней стадии, он может распространиться на брюшную полость и таз, включая другие части женской репродуктивной системы.

Повышенный риск

Точная причина эпителиального рака яичников (основной тип) неизвестна, но некоторые факторы могут увеличить риск его развития.

Возраст

Риск рака яичников увеличивается с возрастом, причем в большинстве случаев это происходит после наступления менопаузы. Большинство случаев рака яичников возникает у женщин и у всех, у кого есть яичники, в возрасте старше 50 лет.

Семейный анамнез

Если у вас есть 2 или более близких родственника (мать, сестра или дочь), у которых развился рак яичников или рак молочной железы, у вас также может увеличиться риск развития этого заболевания.

Если у ваших родственников развился рак в возрасте до 50 лет, скорее всего, это результат унаследованного дефектного гена. BRCA1 и BRCA2 — дефектные гены, связанные с раком яичников. Также известно, что они увеличивают риск рака молочной железы.

Наличие у родственников больных раком яичников не означает, что в вашей семье обязательно есть дефектный ген – рак мог возникнуть случайно. Считается, что только 1 из 10 (10%) случаев рака яичников вызван дефектным геном.

У вас может быть высокий риск наличия дефектного гена, если у вас есть:

1 родственник с диагнозом рак яичников в любом возрасте и по крайней мере 2 близких родственника с раком молочной железы, средний возраст которых меньше 60 лет; все эти родственники должны быть с одной стороны вашей семьи (со стороны матери или отца)
1 родственник с диагнозом рак яичников в любом возрасте и не менее 1 близкого родственника с диагнозом рак молочной железы в возрасте до 50 лет; оба эти родственника должны происходить из одной стороны вашей семьи
2 родственника с одной стороны семьи с диагнозом рак яичников в любом возрасте

Если у вас повышен риск наличия дефектного гена, ваш лечащий врач может направить вас на анализы для выявления дефектных генов BRCA1 и BRCA2.

Овуляция и фертильность

Каждый раз, когда яйцеклетка попадает в репродуктивную систему, поверхность яичника разрывается, чтобы выпустить ее наружу. Поверхность яичника повреждается во время этого процесса и нуждается в восстановлении. Каждый раз, когда это происходит, увеличивается вероятность аномального роста клеток во время восстановления.

Возможно, поэтому риск рака яичников снижается, если вы принимаете противозачаточные таблетки, многоплодны или кормите грудью. В это время яйца не выделяются.

Нет убедительных доказательств того, что у тех, кто лечится от бесплодия, повышен риск развития рака яичников. Однако считается, что бесплодие само по себе может увеличить риск развития рака яичников, и в этой области проводятся исследования.

Заместительная гормональная терапия (ЗГТ)

У женщин и всех, у кого есть яичники, которые принимают заместительную гормональную терапию (ЗГТ), риск развития рака яичников немного повышен. Однако, если ЗГТ прекратить, через 5 лет риск снижается до того же уровня, что и у тех, кто никогда не принимал ЗГТ.

Эндометриоз

Эндометриоз также может увеличить риск развития рака яичников. При эндометриозе клетки, которые обычно выстилают матку, растут в других частях тела.

Эти клетки эндометрия ведут себя так, как если бы они были в утробе матери, поэтому утолщение и кровотечение, которые обычно возникают во время менструации, происходят в других частях тела. Эта эндометриальная ткань не может покинуть тело, поэтому она попадает в ловушку, что приводит к боли, отеку и кровотечению в этой области.

Дополнительная информация:

Cancer Research UK: Риски и причины рака яичников

Диагностика рака яичников

Как можно скорее обратитесь к своему терапевту, если у вас есть какие-либо симптомы рака яичников.

Ваш врач общей практики осторожно пощупает ваш живот (живот) и спросит вас о ваших симптомах, общем состоянии здоровья и о том, был ли в вашей семье рак яичников или молочной железы.

Они могут провести внутренний осмотр и взять образец крови или направить вас на ультразвуковое сканирование.

При необходимости вас также могут направить к специалисту (гинекологу или гинекологу-онкологу) в больнице.

В 2015 году Национальный институт здравоохранения и передового опыта (NICE) опубликовал рекомендации, помогающие врачам общей практики распознавать признаки и симптомы рака яичников и быстрее направлять людей на нужные анализы. Чтобы узнать, следует ли вам направить вас на дополнительные анализы при подозрении на рак яичников, ознакомьтесь с рекомендациями NICE 2015 по подозрению на рак: распознавание и направление.

Анализ крови (CA125)

Вам может быть назначен анализ крови на наличие в крови белка под названием CA125. CA125 вырабатывается некоторыми клетками рака яичников. Очень высокий уровень CA125 может указывать на рак яичников.

Однако СА125 не является специфичным для рака яичников и может повышаться при таких состояниях, как эндометриоз, миомы, воспалительные заболевания органов малого таза и беременность, поэтому повышенный уровень СА125 не обязательно означает, что у вас рак яичников.

Веб-сайт Lab Tests Online UK содержит дополнительную информацию о тесте CA125.

Национальный институт здравоохранения и передового опыта (NICE) выпустил руководство, в котором рекомендуется пройти тестирование на CA125, если вы часто испытываете:

вздутие живота
быстрое чувство насыщения и/или потеря аппетита
тазовая или абдоминальная боль
потребность в срочном и/или частом мочеиспускании

Ознакомьтесь с полным руководством NICE по распознаванию и начальному лечению рака яичников (PDF, 179 КБ).

Если вы испытываете необъяснимую потерю веса, усталость или изменения в работе кишечника, такие как диарея или запор, вы также можете пройти тест на СА125.

Если вам 50 лет или больше, и вы испытывали симптомы, которые могут свидетельствовать о синдроме раздраженного кишечника (СРК) в течение последних 12 месяцев, такие как вздутие живота, боль в животе или изменения в привычках кишечника, ваш врач общей практики должен проверить ваш уровень СА125. .

Около половины всех женщин и всех, у кого есть рак яичников на ранней стадии, имеют повышенный уровень СА125 в крови. Если ваш уровень CA125 повышен, вас направят на ультразвуковое сканирование.

Ультразвуковое сканирование

Ультразвуковое сканирование использует высокочастотные звуковые волны для создания изображения ваших яичников. Вы можете пройти внутреннее УЗИ, при котором ультразвуковой датчик вводится во влагалище, или внешнее УЗИ, при котором датчик помещается рядом с желудком.

Полученное изображение может показать размер и текстуру ваших яичников, а также наличие кист или других опухолей.

Дополнительные анализы

Если у вас диагностирован рак яичников, вам могут назначить дополнительные анализы, чтобы определить, насколько велик рак и распространяется ли он. Это называется постановкой.

Другие анализы, которые вы можете пройти, включают:

рентген грудной клетки
КТ или МРТ
аспирация жидкости из брюшной полости — в брюшную полость вводят тонкую иглу, чтобы можно было взять образец жидкости и проверить его на наличие раковых клеток
лапароскопия – тонкая трубка с камерой на конце вводится через небольшой разрез в нижней части живота, чтобы можно было осмотреть яичники; небольшой образец ткани также может быть взят из ваших яичников для анализа (биопсия)

Стадирование помогает вашим врачам выбрать наилучший вид лечения для вашего состояния. Однако важно помнить, что стадия рака яичников сама по себе не может предсказать, как будет прогрессировать ваше состояние.

На веб-сайте Cancer Research UK есть дополнительная информация о дополнительных тестах на рак яичников.

Стадии и степени рака яичников

Стадирование

Если результаты вашего теста показывают, что у вас рак яичников, вам будет присвоена стадия. Стадия описывает размер рака и то, как далеко он распространился. Четыре обычно используемые стадии рака яичников:

стадия 1 – когда рак поражает только один или оба яичника
стадия 2 — когда рак распространился из яичника в таз или матку
стадия 3 – когда рак распространился на слизистую оболочку живота, поверхность кишечника и лимфатические узлы в области таза
стадия 4 — когда рак распространился на другие части тела, такие как печень, селезенка или легкие

Это упрощенное руководство. Каждая стадия далее делится на категории A, B и C. Спросите своего врача, если вы не уверены, какая у вас стадия.

Классификация

Степень рака относится к внешнему виду клеток под микроскопом. Имеются следующие степени:

низкая степень – несмотря на ненормальность, клетки кажутся медленными в росте
средняя степень — клетки выглядят более аномальными, чем клетки низкой степени злокачественности
высокая степень — клетки выглядят очень ненормально и, вероятно, быстро растут

Веб-сайт Cancer Research UK содержит дополнительную информацию о стадиях и классификации рака яичников.

Лечение рака яичников

Хирургическое вмешательство

Большинству людей с раком яичников показана операция. Иногда невозможно подтвердить стадию рака, пока не будет проведена операция.

Ваш врач обсудит, что будет происходить во время операции. Вероятно, потребуется удаление:

обоих яичников и фаллопиевых труб (двусторонняя сальпингоофорэктомия)
матка (тотальная абдоминальная гистерэктомия)
сальник – жировой слой ткани в брюшной полости (удаление сальника)

Хирург может также удалить лимфатические узлы из таза и брюшной полости, а также образцы близлежащих тканей, чтобы выяснить, распространился ли рак.

Если опухоль распространилась, хирург попытается удалить ее как можно больше. Это известно как «операция по уменьшению объема».

Если рак ограничен одним или обоими яичниками, вам может потребоваться удаление только яичника или яичников, при этом матка остается нетронутой. Это означает, что вы все еще можете выносить беременность.

Возможно, вы будете готовы вернуться домой через 3-7 дней после операции, но полное восстановление может занять много недель.

Когда вы вернетесь домой, вам нужно будет немного поупражняться, чтобы набраться сил и физической формы. Ходьба и плавание — хорошие упражнения, которые подходят большинству людей после лечения рака яичников. Обсудите типы упражнений, которые вам подходят, со своим врачом или физиотерапевтом.

Дополнительная информация:

Cancer Research UK: хирургия рака яичников
Macmillan: хирургия рака яичников

Химиотерапия

Химиотерапия включает использование противораковых (цитотоксических) препаратов для уничтожения раковых клеток. Его часто назначают после операции по поводу рака яичников. В некоторых случаях его можно вводить перед операцией, чтобы помочь уменьшить опухоль и облегчить ее удаление. Это называется «неоадъювантной химиотерапией».

В химиотерапии можно использовать несколько различных лекарств. Часто дается комбинация. Выбор лекарства, а также способ и время его приема зависят от стадии вашего рака и степени его распространения. Наиболее распространенным средством лечения рака яичников является платиносодержащее лекарство (карбоплатин), которое используется отдельно или в сочетании с другим лекарством, называемым паклитакселом.

Химиотерапия обычно вводится капельно в вену, но иногда ее назначают в виде таблеток. В некоторых исследованиях рассматривалось введение химиотерапии непосредственно в брюшную полость — так называемая «внутрибрюшинная химиотерапия». В настоящее время это не является общепринятой практикой в Великобритании, но проходит оценку в клинических испытаниях.

Обычно химиотерапия проводится амбулаторно, но иногда может потребоваться непродолжительное пребывание в больнице. Обычно его назначают циклами, с периодом лечения, за которым следует период отдыха, чтобы дать организму возможность восстановиться. Большинство женщин и всех, у кого есть яичники, проходят 6 курсов химиотерапии.

Эффективна ли химиотерапия?

В ходе курса химиотерапии у вас будут тесты для контроля реакции рака на лечение. Это можно сделать несколькими способами. Например:

, если при постановке диагноза уровень белка CA125 в крови у вас был выше нормы, вы можете сдать анализы крови, чтобы увидеть, снижается ли уровень
если у вас была опухоль, видимая на КТ или ультразвуковом сканировании при постановке диагноза, вы можете пройти повторное сканирование, чтобы увидеть, уменьшилась ли она
вам может быть назначена еще одна небольшая операция, известная как «операция второго взгляда», которая проводится так же, как лапароскопия

Если после курса химиотерапии все анализы не выявили рака, у вас наступит ремиссия. Это означает, что рак находится под контролем.

Побочные эффекты химиотерапии

Побочные эффекты химиотерапии включают:

инфекции
потеря аппетита
тошнота и рвота
усталость
выпадение волос
боль во рту

Многие побочные эффекты можно предотвратить или контролировать с помощью лекарств, которые может прописать врач.

Химиотерапия рецидивирующего рака

Рак яичников может вернуться (рецидив) после лечения. Если это произойдет, вам может быть назначен еще один курс химиотерапии. Это называется «лечение второй линии».

Дополнительная информация:

Cancer Research UK: химиотерапия рака яичников
Macmillan: химиотерапия рака яичников
Целевой рак яичников: когда рак возвращается

Лучевая терапия

Лучевая терапия использует рентгеновские лучи высокой энергии. Как и химиотерапия, она воздействует на быстрорастущие раковые клетки.

Лучевая терапия обычно не используется для лечения рака яичников. Однако междисциплинарная группа может иногда рекомендовать его для лечения рака яичников при очень специфических обстоятельствах, таких как лечение боли и кровотечения из локализованной опухолевой массы.

Дополнительная информация:

Cancer Research UK: лучевая терапия рака яичников
Macmillan: лучевая терапия рака яичников

Клинические испытания

В последние годы достигнут значительный прогресс в лечении рака яичников. Все больше женщин и всех, у кого есть яичники, живут дольше и испытывают меньше побочных эффектов. Эти достижения были обнаружены в клинических испытаниях, в которых новые лекарства и комбинации лекарств сравниваются со стандартным лечением.

Все исследования рака в Великобритании подлежат тщательному мониторингу, чтобы убедиться, что исследование является целесообразным и безопасным. Участники клинических испытаний часто в целом добиваются большего успеха, чем при обычном лечении.

Если вас спросят об участии в испытании, вам предложат информационный лист. Если вы хотите принять участие, вам будет предложено дать свое согласие (разрешение), подписав форму. Вы всегда можете отказаться или отказаться от участия в клиническом испытании, и это не повлияет на ваше лечение.

Дополнительная информация:

Исследования рака: исследование рака яичников.

Психологическая помощь

Борьба с раком может стать огромным испытанием для пациентов и их семей. Это может принести эмоциональные и практические трудности.

Часто полезно поговорить о своих чувствах или других трудностях с обученным консультантом или терапевтом. Вы можете обратиться за такой помощью на любой стадии болезни. Существуют различные способы найти помощь и поддержку. Например:

врач вашей больницы, медсестра-специалист или врач общей практики могут направить вас к консультанту; поговорите со своим врачом, если вы чувствуете себя подавленным; курс антидепрессантов может помочь, или ваш врач может организовать для вас посещение консультанта или психотерапевта
может помочь поговорить с кем-то, кто прошел через то же, что и вы; во многих организациях есть телефоны доверия и онлайн-форумы; они также могут познакомить вас с другими людьми, прошедшими лечение от рака

Дополнительная информация:

Macmillan Cancer Support
Борьба с раком яичников: источники поддержки для женщин с раком яичников

Жизнь с раком яичников

Восстановление и последующее наблюдение

Многим женщинам и всем, у кого рак яичников, проводят гистерэктомию. Это серьезная операция, восстановление после которой занимает от 6 до 12 недель.

В течение этого времени вам следует избегать подъема вещей, таких как дети и тяжелые сумки с покупками, а также тяжелой работы по дому. Вы не сможете водить машину от 3 до 8 недель после операции. Обычно после гистерэктомии вам потребуется от 4 до 12 недель без работы.

Если у вас были удалены яичники и у вас еще не наступила менопауза, у вас наступит менопауза после лечения. Вы можете принять решение о заместительной гормональной терапии (ЗГТ), чтобы контролировать свои симптомы. Ваш лечащий врач поможет вам решить, что лучше для вас.

Некоторые методы лечения рака яичников, в частности химиотерапия, могут вызывать сильную усталость. Вам может понадобиться перерыв от вашей обычной деятельности на некоторое время. Не бойтесь просить практической помощи у семьи и друзей, если она вам нужна.

Практическую помощь также можно получить в местных органах власти. Спросите своего врача или медсестру, к кому можно обратиться.

После окончания лечения вас будут приглашать на регулярные осмотры, чтобы узнать, насколько хорошо вы реагируете на лечение. Для начала они обычно каждые 2-3 месяца.

Дополнительная информация:

Целевой рак яичников: источники поддержки для женщин с раком яичников
Macmillan: последующее наблюдение после лечения рака яичников

Секс и отношения

Отношения с друзьями и семьей

О раке не всегда легко говорить ни вам, ни вашей семье и друзьям. Вы можете почувствовать, что некоторые люди избегают вас или чувствуют себя неловко рядом с вами.

Если вы открыто расскажете о своих чувствах и о том, чем могут помочь ваша семья и друзья , это поможет им расслабиться. Однако не стесняйтесь сказать им, что вам нужно немного времени для себя.

Дополнительная информация:

Разговор с детьми о раке
Macmillan: разговоры о раке

Ваша сексуальная жизнь

Рак яичников и его лечение могут по-разному повлиять на вашу сексуальную жизнь.

Ранняя менопауза

Если у вас еще не наступила менопауза, удаление яичников означает, что у вас наступит ранняя менопауза. Скорее всего, у вас есть симптомы менопаузы, которые могут включать сухость влагалища и потерю полового влечения.

Отсутствие желания заниматься сексом

Часто после лечения рака яичников теряется интерес к сексу. Ваше лечение может вызвать у вас чувство сильной усталости, вы можете почувствовать шок, растерянность или депрессию из-за того, что у вас диагностирован рак.

Вы также можете испытывать горе из-за потери способности к зачатию. Понятно, что вам может не хотеться заниматься сексом, пока вы справляетесь со всем этим. Поделитесь своими чувствами с партнером. Если ваше отношение к сексу со временем не улучшается, вы можете подумать о том, чтобы поговорить с консультантом или сексологом.

Деньги и льготы

Если вам придется сократить или прекратить работу из-за рака, вам может быть трудно справиться с финансовыми трудностями. Если у вас рак или вы ухаживаете за больным раком, вы можете иметь право на финансовую поддержку. Например:

, если у вас есть работа, но вы не можете работать из-за болезни, вы имеете право на установленное законом пособие по болезни (SSP) от вашего работодателя

Если у вас нет работы и вы не можете работать из-за болезни, вы можете иметь право на пособие по трудоустройству и поддержке (ESR)
если вы ухаживаете за больным раком, вы можете иметь право на пособие по уходу
вы можете иметь право на получение других пособий, если у вас есть дети, живущие дома, или у вас низкий доход на семью

Как можно скорее узнайте, какая помощь вам доступна. Вы можете попросить поговорить с социальным работником в вашей больнице, который может предоставить вам необходимую информацию.

Прочтите дополнительную информацию:

Служба консультирования по деньгам
Целевой рак яичников: финансовые трудности для женщин с раком яичников

Как справиться со смертью

Если вам сказали , что больше ничего нельзя сделать для лечения рака яичников, ваше лечение будет сосредоточено на контроле ваших симптомов и на том, чтобы вы чувствовали себя максимально комфортно. Это называется паллиативной помощью. Это также включает психологическую, социальную и духовную поддержку для вас и вашей семьи или опекунов.

Дополнительная информация:

Macmillan: поддержка, если вы ухаживаете за больным раком яичников
Лечение рака Марии Кюри: поддержка людей, умирающих дома

Профилактика рака яичников

В настоящее время не существует надежных скрининговых тестов на рак яичников. Тем не менее, есть ряд вещей, которые могут помочь предотвратить рак яичников.

Остановка овуляции и противозачаточные таблетки

Каждый раз, когда вы овулируете, ваши яичники повреждаются яйцеклеткой, поскольку она прорывается через поверхность яичника и выбрасывается в вашу репродуктивную систему.

Клетки, составляющие поверхность ваших яичников, быстро делятся и размножаются, чтобы восстановить ущерб, нанесенный яйцеклеткой. Именно этот быстрый рост клеток иногда может пойти не так и привести к раку яичников.

Все, что останавливает процесс овуляции, может помочь свести к минимуму ваши шансы на развитие рака яичников. Сюда входят:

беременность и кормление грудью
противозачаточные таблетки
гистерэктомия (удаление яичников)

Диета и образ жизни

Рак яичников может быть связан с избыточным весом или ожирением. Потеря веса за счет регулярных физических упражнений и здорового сбалансированного питания может помочь снизить риск развития рака яичников. Помимо этого, регулярные физические упражнения и здоровая диета с низким содержанием жиров чрезвычайно полезны для общего состояния здоровья и могут помочь предотвратить все формы рака и болезни сердца.

Скрининг рака яичников

В настоящее время в Великобритании не существует достаточно надежного метода скрининга рака яичников, который мог бы использоваться всеми женщинами и всеми, у кого есть яичники. Клинические испытания в этом продолжаются.

Вы можете иметь право на скрининг, если вы подвержены высокому риску развития заболевания из-за сильного семейного анамнеза или если вы унаследовали определенный аномальный ген.

Если вы относитесь к группе высокого риска, ваш врач общей практики может направить вас в местную генетическую службу или семейную онкологическую клинику. Вы можете пройти скрининг на рак яичников, когда вам исполнится 35 лет или если вам еще не исполнилось 5 лет от того возраста, в котором у вашего младшего родственника было диагностировано это заболевание. С этого момента вы будете проходить обследование снова раз в год.

Скрининговые тесты на рак яичников такие же, как те, которые обычно используются для его диагностики. Тесты следующие:

анализ крови на повышенный уровень CA125 (белок, вырабатываемый раковыми клетками)
трансвагинальное УЗИ — во влагалище вводится ультразвуковой датчик, чтобы можно было увидеть размер и текстуру ваших яичников, а также любые кисты яичников, которые могут присутствовать

Тесты используются вместе для получения максимально точных результатов. Однако, поскольку эти методы скрининга все еще находятся в процессе тестирования, нет гарантии, что они выявят каждый случай рака яичников.

Скрининг-тест шейки матки, ранее известный как тест мазка, не может выявить рак яичников.

Дополнительная информация:

Cancer Research UK: скрининг рака яичников Рак яичников

Когда звонить врачу
Стойкие симптомы рака яичников
Симптомы кист, новообразований или опухолей яичников
Подробнее

Ранние признаки рака яичников

На ранних стадиях рак яичников может не вызывать симптомов, которые вы бы заметили. Даже когда болезнь прогрессирует, признаки могут быть неясными. Вы можете спутать их с другими распространенными проблемами, такими как запор.

В течение многих лет рак яичников считался «молчаливой» болезнью. Если вы знаете симптомы, у вас и вашего врача будет больше шансов обнаружить его на ранней стадии.

Общие симптомы рака яичников

Существует четыре основных симптома рака яичников. Они могут быть у вас даже на ранних стадиях заболевания. К ним относятся:

Вздутие живота
Боль в тазу или животе
Проблемы с едой или быстрое чувство насыщения
Постоянное чувство, что вам нужно в туалет (срочно) или ощущение, что вам нужно в туалет часто (частота)

Эти симптомы могут быть вызваны многими факторами помимо рака яичников. Подумайте, необычны ли они для вас, происходят ли они чаще или, кажется, ухудшаются.

Другие симптомы рака яичников

Другие симптомы, которые могут означать, что у вас рак яичников, включают:

Быстрая и сильная утомляемость (усталость)
Боль во время секса
Боль в спине
Расстройство желудка или изжога
Запор
Вздутие живота
Необъяснимые изменения веса — потеря веса без усилий или вздутие живота, похожее на увеличение веса
Необычные выделения из влагалища или кровотечение, особенно после менопаузы

Имейте в виду, что хотя эти явления могут быть признаками рака яичников, более вероятно, что они вызваны чем-то другим.

Когда звонить врачу

Поскольку признаки рака яичников распространены и несколько расплывчаты, трудно понять, когда звонить врачу. Пройдите обследование, если ваши симптомы:

Новые для вас
Возникают более 12 раз в месяц
Не исчезают при таких изменениях, как физические упражнения, диета, прием слабительных или больше отдыха

Сообщите своему врачу, если рак яичников или рак молочной железы встречается в вашей семье.