Синдром hellp: Эфферентная терапия как мера профилактики и лечения Hellp-синдрома

В Туле акушеры-гинекологи спасли роженицу с редким HELLP-синдромом

• Главная
• Общество

04/10/2022 19:00

Акушеры-гинекологи Тульского перинатального центра устранили у роженицы HELLP-синдром. Об этом пишет региональный Минздрав.

HELLP-синдром — это тяжелое осложнение беременности, которое могло привести к полиорганной недостаточности пациентки. Полиорганная недостаточность — тяжёлая неспецифическая стресс-реакция организма, совокупность недостаточности нескольких функциональных систем.

HELLP-синдром возник у пациентки после кесарева сечения. Он проявляется болями в печени и животе, тошнотой и рвотой, отеками. Роженица могла впасть в кому.

Так, бригада врачей в составе акушера — гинеколога, главврача центра Елены Макаровой и двух анестезиологов — реаниматологов Тимофея Мищенко и Дмитрия Трубникова незамедлительно подключили аппарат искусственной почки и провели ультрагемофильтрацию. Это позволило стабилизировать основные жизненные показатели.

Как сообщила главный врач Елена Макарова, с таким случаем специалисты столкнулись впервые.

«Благодаря слаженной высококвалифицированой работе специалистов и возможности оперативно подключить современный гемодиализный аппарат мы устранили опасную патологию у пациентки и сохранили ей жизнь», — сказала Елена Макарова. 

Пациентку и родившегося с весом 2,1 кг малыша уже выписали. Женщина продолжит наблюдение у нефролога в областной клинической больнице.

Читайте
«Тульские новости» в:

Комментируйте новости в нашем Telegram-канале или ВКонтакте

Новости СМИ2

Главные новости

12/12/2022 07:10

В Тульской области хотят построить гидростадион

11/12/2022 10:35

В Туле скончался президент торгово-промышленной палаты Юрий Агафонов

10/12/2022 15:15

Алексей Дюмин передал дополнительную экипировку отправляющимся в зону СВО бойцам, проходившим подготовку в Рязанской области. Фоторепортаж

10/12/2022 15:00

Спецоперация на Украине: главное к 10 декабря

09/12/2022 20:08

Алексей Дюмин проводил мобилизованных, проходящих подготовку в Рязанской области, в зону СВО. Фоторепортаж

Новости компаний

• 09/12 18:00

  Более половины опрошенных выбирают удаленный формат работы – исследование билайн

• 09/12 16:30

  «Хочется научиться владеть ситуацией»: старост сельских населенных пунктов Тульской области научили стратегиям коммуникации

• 09/12 13:25

  Мутко: Рынок жилья придет к равновесию спроса и предложения

• 08/12 19:00

  МегаФон улучшил связь в Ефремове

Бизнес

• 09/12 10:45

  Определены победители турнира по волейболу «Кубок Сбера»

• 08/12 14:25

  До церемонии награждения лауреатов премии «Тульский бизнес» осталась ровно неделя

• 07/12 11:30

  «Федеральный Бизнес-журнал» стал доступен для пассажиров в новом формате

• 07/12 11:00

  Специальным партнером премии «Тульский БИЗНЕС» стал Альфа-Банк

Топ 5

• 11/12 14:17

  В Киреевском районе при пожарах погибли две женщины

• 11/12 10:35

  В Туле скончался президент торгово-промышленной палаты Юрий Агафонов

• 10/12 18:00

  На водителей автобусов из Тульской области составили более 250 административных дел

• 10/12 16:00

  Рейтинг влиятельных людей Тульской области – 2022: Ерухом Шальмиев, место №60

• 10/12 15:15

  Алексей Дюмин передал дополнительную экипировку отправляющимся в зону СВО бойцам, проходившим подготовку в Рязанской области

Даты

• 12/12 1993

  День Конституции Российской Федерации

Аналитика

• 03/11 07:10

  Рейтинг самых прибыльных компаний Тульской области: лидеры

• 02/11 07:10

  Рейтинг самых прибыльных компаний Тульской области: часть первая

• 18/04 12:00

  «В игре с «Ростовом» можно найти что-то хорошее»: аналитика очередного поражения тульского «Арсенала»

• 11/04 12:00

  Чудес не бывает: аналитика матча «Спартак» – «Арсенал» от «Тульских новостей»

Расследования

• 08/10 07:05

  Важная птица: известный в Туле пруд оказался в частной собственности

• 29/09 10:45

  Сын начальника Приокского Ростехнадзора незаконно возвел особняк на берегу Оки

• 12/08 07:16

  «Меня избивали и подсыпали яд»: как туляк лишился квартиры

• 16/07 07:10

  Егор Романович меняет профессию или другие фокусы тульских ритуальщиков

Интервью

• 08/12 17:50

  Как сохранить здоровье и почему нужно проходить диспансеризацию: интервью с тульским специалистом по медицинской профилактике Ольгой Касторных

• 03/12 09:55

  Чем опасна низкая физическая активность: интервью с тульским спортивным врачом Аркадием Чмуневичем

• 25/11 06:45

  Следователь, спортсменка и просто красавица: интервью с многодетной мамой из Тулы

• 10/11 12:30

  «Тихий убийца. Как выявить и побороть колоректальный рак»: интервью с главным онкологом Тульской области Дмитрием Истоминым

Особенности нефропатии при различных вариантах тромботических микроангиопатий в акушерской практике | Кирсанова

1. Rao S., Jim B. Acute Kidney Injury in Pregnancy: The Changing Landscape for the 21st Century. Kidney Int Rep. 2018;3(2):247–257. https://doi.org/10.1016/j.ekir.2018.01.011.

2. Naqvi R. Hemolytic Uremic syndrome associated with pregnancy: Outcome from acute Kidney Injury. Pak J Med Sci. 2020;36(6):1153–1157. https://doi.org/10.12669/pjms.36.6.2931.

3. Haroon F., Murtaza F., Dhrolia Qureshi R., Imtiaz S., Ahmed A. Frequency of Pregnancy-Related Complications Causing Acute Kidney Injury in Pregnant Patients at a Tertiary Care Hospital. Saudi J Kidney Dis Transpl. 2019;30(1): 194–201. Available at: https://www.sjkdt.org/text.asp?2019/30/1/194/252910.

4. Bruel A., Kavanagh D., Norris M., Delmas Y., Wong E.K. , Bresin E. et al. Hemolytic Uremic Syndrome in Pregnancy and Postpartum. Clin J Am Soc Nephrol. 2017;12(8):1237–1247. Available at: https://doi.org/10.2215/CJN.00280117.

5. Zafrani L., Mariotte E., Darmon M., Canet E., Merceron S., Boutboul D. et al. Acute renal failure is prevalent in patients with thrombotic thrombocytopenic purpura associated with low plasma ADAMTS13 activity. J Thromb Haemost. 2015;13(3):380–389. https://doi.org/10.1111/jth.12826.

6. Erdemoğlu M., Kuyumcuoğlu U., Kale A., Akdeniz N. Factors affecting maternal and perinatal outcomes in HELLP syndrome: evaluation of 126 cases. Clin Exp Obstet Gynecol. 2019;37(3):213–216. Available at: https://ceog.imrpress.com/EN/Y2010/V37/I3/213.

7. Gedik E., Yücel N., Sahin T., Koca E., Colak Y.Z., Togal T. Hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet syndrome: Outcomes for patients admitted to intensive care at a tertiary referral hospital. Hypertens Pregnancy. 2017;36(1):21–29. https://doi.org/10.1080/10641955. 2016.1218505.

8. Sibai B.M., Ramadan M.K., Usta I., Salama M., Mercer B.M., Friedman S.A. Maternal morbidity and mortality in 442 pregnancies with hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP syndrome). Am J Obstet Gynecol. 1993;169(4):1000–1006. https://doi.org/10.1016/0002-9378(93)90043-i.

9. Gul A., Aslan H., Cebeci A., Polat I., Ulusoy S., Ceylan Y. Maternal and fetal outcomes in HELLP syndrome complicated with acute renal failure. Renal Fail. 2004;26(5):557–562. https://doi.org/10.1081/jdi-200031750.

10. Martínez de Ita A.L., García Cáceres E., Helguera Martínez A.M., Cejudo Carranza E. Acute renal insufficiency in HELLP syndrome. Ginecol Obstet Mex. 1998;66:462–468. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9823704/.

11. Abraham K.A., Connolly G., Farrell J., Walshe J.J. The HELLP syndrome, a prospective study. Renal Fail. 2001;23(5):705–713. https://doi.org/10.1081/jdi-100107367.

12. Huang C., Chen S. Acute kidney injury during pregnancy and puerperium: a retrospective study in a single center. BMC Nephrol. 2017;18(1):146. https://doi.org/10.1186/s12882-017-0551-4.

13. Selçuk N.Y., Odabas A.R., Cetinkaya R., Tonbul H.Z., San A. Outcome of pregnancies with HELLP syndrome complicated by acute renal failure (1989– 1999). Renal Fail. 2000;22(3):319–327. https://doi.org/10.1081/jdi-100100875.

14. Drakeley A.J., Le Roux P.A., Anthony J., Penny J. Acute renal failure complicating severe preeclampsia requiring admission to an obstetric intensive care unit. Am J Obstet Gynecol. 2002;186(2):253–256. https://doi.org/10.1067/mob.2002.120279.

15. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med. 1992;20(6):864–874. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1597042.

16. Prakash J., Pant P., Prakash S., Sivasankar M., Vohra R., Doley P.K. Changing picture of acute kidney injury in pregnancy: Study of 259 cases over a period of 33 years. Indian J Nephrol. 2016;26(4):262–267. https://doi.org/10.4103/0971-4065.161018.

17. Prakash J., Ganiger V.C. Acute Kidney Injury in Pregnancy-specific Disorders. Indian J Nephrol. 2017;27(4):258–270. https://doi.org/10.4103/0971-4065.202406.

18. Птушкин В.В., Кулагин А.Д., Лукина Е.А., Давыдкин И.Л., Константинова Т.С., Шамрай В.С. и др. Результаты открытого многоцентрового клинического исследования Ib фазы по оценке безопасности, фармакокинетики и фармакодинамики первого биоаналога экулизумаба у нелеченых пациентов с пароксизмальной ночной гемоглобинурией в фазе индукции терапии. Терапевтический архив. 2020;92(7):77–84. https://doi.org/10.26442/00403660.2020.07.000818.

19. Kulagin A., Ptushkin V., Lukina E., Gapchenko E., Markova O., Zuev E., Kudlay D. Phase III clinical trial of Elizaria® and Soliris® in adult patients with paroxysmal nocturnal hemoglobinuria: results of comparative analysis of efficacy, safety, and pharmacological data. Blood. 2019;134(1 Suppl.):3748. https://doi.org/10.1182/blood-2019-125693.

20. Kulagin A., Ptushkin V., Lukina E., Davydkin I., Korobkin A., Shamrai V. et al. Randomized multicenter noninferiority phase III clinical trial of the first biosimilar of eculizumab. Ann Hematol. 2021. https://doi.org/10.1007/s00277-021-04624-7.

21. Кирсанова Т.В., Виноградова М.А., Колыванова А.И., Шмаков Р.Г. HELLPсиндром: клинико-лабораторные особенности и дисбаланс плацентарных факторов ангиогенеза. Акушерство и гинекология. 2018;(7):46–55. https://doi.org/10.18565/aig.2018.7.46-55.

22. Коротчаева Ю.В., Козловская Н.Л., Шифман Е.М., Демьянова К.А. Поздние осложнения беременности как триггеры акушерского атипичного гемолитико уремического синдрома. Нефрология и диализ. 2020;22(2):198–209. https://doi.org/10.28996/2618-9801-2020-2-198-209.

23. Sabau L., Terriou L., Provot F., Fourrier F., Roumier C., Caron C. et al. Are there any additional mechanisms for haemolysis in HELLP syndrome? Thrombosis Res. 2016;142:40–43. https://doi.org/10.1016/j.thromres.2016.03.014.

24. Sibai B.M., Barton J.R. Expectant management of severe preeclampsia remote from term: patient selection, treatment, and delivery indications. Am J Obstet Gynecol. 2007;196(6):514.e1–514.e9. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2007.02.021.

25. Randeree I.G., Czarnocki A., Moodley J., Seedat Y.K., Naiker I.P. Acute renal failure in pregnancy in South Africa. Renal Fail. 1995;17(2):147–153. https://doi.org/10.3109/08860229509026251.

26. Sibai B.M., Ramadan M.K. Acute renal failure in pregnancies complicated by hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets. Am J Obstet Gynecol. 1993;168(6):1682–1690. https://doi.org/10.1016/0002-9378(93)90678-c.

27. Vesely S.K., George J.N., Lämmle B., Studt J.D., Alberio L., El-Harake M.A., Raskob G.E. ADAMTS13 activity in thrombotic thrombocytopenic purpurahemolytic uremic syndrome: relation to presenting features and clinical outcomes in a prospective cohort of 142 patients. Blood. 2003;102(1):60–68. https://doi.org/10.1182/blood-2003-01-0193.

28. Raife T., Atkinson B., Montgomery R., Vesely S., Friedman K. Severe deficiency of VWF-cleaving protease (ADAMTS13) activity defines a distinct population of thrombotic microangiopathy patients. Transfusion. 2004;44(2):146–150. https://doi.org/10.1111/j.1537-2995.2004.00626.x.

29. Zheng X.L., Kaufman R.M., Goodnough L.T., Sadler J.E. Effect of plasma exchange on plasma ADAMTS13 metalloprotease activity, inhibitor level, and clinical outcome in patients with idiopathic and nonidiopathic thrombotic thrombocytopenic purpura. Blood. 2004;103(11):4043–4049. https://doi.org/10.1182/blood-2003-11-4035.

30. Coppo P., Bengoufa D., Veyradier A., Wolf M., Bussel A., Millot G.A. et al. Severe ADAMTS13 deficiency in adult idiopathic thrombotic microangiopathies defines a subset of patients characterized by various autoimmune manifestations, lower platelet count, and mild renal involvement. Medicine (Baltimore). 2004;83(4):233–244. https://doi.org/10.1097/01.md.0000133622.03370.07.

31. Nair R.K., Khaira A., Sharma A., Mahajan S., Dinda A.K. Spectrum of renal involvement in paroxysmal nocturnal hemoglobinuria: report of three cases and a brief review of the literature. Int Urol Nephrol. 2008;40(2):471–475. https://doi.org/10.1007/s11255-008-9356-5.

32. Hothi D.K., Bass P., Morgan M., Acharya J., Humphries S.E., Gilbert R.D. Acute renal failure in a patient with paroxysmal cold hemoglobinuria. Pediatr Nephrol. 2007;22(4):593–596. https://doi.org/10.1007/s00467-006-0352-7.

33. Pollard T.D., Weiss I.W. Acute tubular necrosis in a patient with march hemoglobinuria. N Engl J Med. 1970;283(15):803–804. https://doi.org/10.1056/NEJM197010082831509.

34. Qian Q., Nath K.A., Wu Y., Daoud T.M., Sethi S. Hemolysis and acute kidney failure. Am J Kidney Dis. 2010;56(4):780–784. https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2010.03.025.

35. Ye W., Shu H., Yu Y., Li H., Chen L., Liu J., Li X.M. Acute kidney injury in patients with HELLP syndrome. Int Urol Nephrol. 2019;51(7):1199–1206. https://doi.org/10.1007/s11255-019-02111-7.

HELLP-синдром | March of Dimes

HELLP-синдром — это осложнение беременности, поражающее кровь и печень. Это неотложная медицинская помощь, которая требует быстрого лечения.

Признаки и симптомы HELLP включают нечеткость зрения, боль в груди или боль в верхней правой или средней части живота, отек и рвоту.

Если у вас есть признаки или симптомы HELLP, позвоните своему поставщику медицинских услуг или в службу экстренной помощи (911) или обратитесь в отделение неотложной помощи больницы.

Если у вас есть HELLP, вам может потребоваться как можно скорее родить, потому что осложнения могут ухудшиться и нанести вред вам и вашему ребенку.

Ходите на все осмотры дородового ухода, даже если чувствуете себя хорошо. Они позволяют вашему провайдеру находить и лечить HELLP на ранней стадии.

Что такое синдром HELLP?

HELLP-синдром — серьезное осложнение беременности, поражающее кровь и печень. HELLP означает эти проблемы с кровью и печенью:

• H —Гемолиз. Это распад эритроцитов. Красные кровяные тельца переносят кислород из легких в остальные части тела.
• EL — Повышенные ферменты печени. Высокий уровень этих химических веществ в крови может быть признаком проблем с печенью.
• LP — Низкое количество тромбоцитов. Тромбоциты — это маленькие кусочки клеток крови, которые помогают вашей крови сворачиваться. Низкий уровень тромбоцитов может привести к серьезному кровотечению.

Синдром HELLP встречается редко. Это происходит примерно в 1-2 из 1000 беременностей. HELLP обычно развивается в третьем триместре беременности, но иногда развивается и через неделю после рождения ребенка. Если у вас синдром HELLP, печень может кровоточить, вызывая боль в груди или животе. Это неотложная медицинская помощь, которая требует быстрого лечения. Без раннего лечения у 1 из 4 женщин (25 процентов) с HELLP возникают серьезные осложнения. Без какого-либо лечения небольшое количество женщин умирает.

Если во время прошлой беременности у вас был HELLP-синдром, сообщите об этом своему врачу. Ранний и регулярный дородовой уход может помочь снизить риск повторного возникновения HELLP. Посещение всех ваших предродовых осмотров позволит вашему лечащему врачу выявить и лечить такие проблемы, как HELLP, на ранней стадии.

HELLP-синдром обычно проходит после родов.

Что вызывает синдром HELLP?

Мы не знаем, что вызывает синдром HELLP. Вы подвержены риску HELLP, если у вас преэклампсия или эклампсия. Примерно у 1–2 из 10 беременных женщин (от 10 до 20 процентов) с преэклампсией или эклампсией развивается HELLP. Преэклампсия — это серьезное нарушение артериального давления, которое может возникнуть после 20-й недели беременности или после родов (так называемая послеродовая преэклампсия). Это когда у женщины высокое кровяное давление и признаки того, что некоторые из ее органов, такие как почки и печень, могут работать со сбоями. Высокое кровяное давление (также называемое гипертонией) возникает, когда давление крови на стенки кровеносных сосудов слишком велико. Это может вызвать стресс у вашего сердца и вызвать проблемы во время беременности. Эклампсия — это неконтролируемая преэклампсия, вызывающая судороги. Судороги — это внезапная аномальная электрическая активность в головном мозге, которая может вызвать изменения в поведении, движениях, чувствах и сознании.

Каковы признаки и симптомы синдрома HELLP?

Признаки заболевания — это то, что кто-то может увидеть или узнать о вас, например, сыпь или кашель. Симптомы — это то, что вы чувствуете сами, чего не видят другие, например, боль в горле или головокружение. Признаки и симптомы HELLP-синдрома могут появиться во время беременности или после родов. У некоторых женщин HELLP развивается внезапно, без каких-либо признаков или симптомов.

Признаки и симптомы синдрома HELLP включают:

• Нечеткое зрение
• Боль в груди или боль в верхней правой или средней части живота
• Головная боль, усталость (чувство сильной усталости) или плохое самочувствие
• Тошнота (тошнота в животе) или рвота, которая ухудшается
• Быстрое увеличение веса и отек
• Кровотечение из носа или другое кровотечение, которое не останавливается. Это редкость.
• Судороги или судороги. Это редкость. Судороги — это когда ваше тело быстро и бесконтрольно трясется.

Если у вас есть какие-либо признаки или симптомы HELLP-синдрома, немедленно позвоните своему поставщику медицинских услуг или в службу экстренной помощи (911) или обратитесь в отделение неотложной помощи больницы для получения медицинской помощи.

Признаки и симптомы HELLP-синдрома такие же, как и при других состояниях здоровья. Поэтому иногда HELLP неправильно диагностируется как:

• Грипп или другое заболевание , вызванное вирусом
• Заболевания желчного пузыря. Желчный пузырь — это орган под печенью, в котором хранится желчь — жидкость, вырабатываемая печенью для расщепления жира.
• Гепатит. Это воспаление (отек) печени.
• Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (также называемая ИТП). Это нарушение свертываемости крови. Если у вас есть ИТП, у вас могут легко появиться синяки или у вас может быть много синяков (также называемых пурпурой). У вас также может быть легкое или сильное кровотечение. Например, у вас может быть кровотечение из десен или носа или кровотечение на коже, которое выглядит как сыпь в виде точечных красных пятен.
• Вспышка волчанки. Обострение волчанки — это период времени, когда у вас много или интенсивные симптомы волчанки. Волчанка — это аутоиммунное заболевание, которое может вызвать проблемы со здоровьем во время беременности. Аутоиммунные расстройства — это состояния здоровья, которые возникают, когда антитела (клетки в организме, которые борются с инфекциями) по ошибке атакуют здоровые ткани. Волчанка и другие аутоиммунные заболевания могут вызывать отек, боль и иногда повреждение органов. Волчанка также может поражать суставы, кожу, почки, легкие и кровеносные сосуды.
• Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура. Это редкое заболевание, при котором в мелких кровеносных сосудах по всему телу образуются тромбы. Эти сгустки могут вызвать серьезные проблемы со здоровьем, если они блокируют приток крови к органам, таким как мозг, почки и сердце.

Какие проблемы со здоровьем может вызвать HELLP?

Синдром HELLP может вызвать:

• Кровотечение и нарушения свертываемости крови. У некоторых женщин с HELLP развивается диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (также называемое ДВС-синдромом). Это нарушение свертываемости крови, которое может привести к сильному кровотечению (также называемому кровоизлиянием).
• Скопление жидкости в легких (также называемое отеком легких). Это может вызвать проблемы с дыханием.
• Почечная недостаточность
• Кровоизлияние или недостаточность печени
• Отслойка плаценты. Это тяжелое состояние, при котором плацента отделяется от стенки матки еще до родов.

Как диагностируется синдром HELLP?

Чтобы выяснить, есть ли у вас HELLP-синдром, ваш врач проведет медицинский осмотр, чтобы проверить вас на:

• Боль или болезненность в животе, особенно в верхней правой части
• Увеличение печени
• Высокое кровяное давление
• Отек ног

Ваш врач может сделать анализы крови, чтобы проверить уровень ферментов печени и количество тромбоцитов. Он может сделать компьютерную томографию, чтобы увидеть, есть ли кровотечение в вашей печени. Компьютерная томография — это тест, в котором используются рентгеновские лучи и компьютеры для получения изображений вашего тела.

Ваш врач может проводить такие тесты, как нестрессовый тест или УЗИ , чтобы проверить здоровье вашего ребенка. Нестрессовый тест (также называемый NST или мониторинг сердечного ритма плода) проверяет частоту сердечных сокращений вашего ребенка в утробе матери, чтобы увидеть, как частота сердечных сокращений изменяется, когда ваш ребенок двигается. Ваш врач использует этот тест, чтобы убедиться, что ваш ребенок получает достаточно кислорода. Ультразвук использует звуковые волны и экран компьютера, чтобы показать изображение вашего ребенка внутри матки.

У многих женщин преэклампсия диагностируется до проведения HELLP. Иногда признаки и симптомы симптомов HELLP являются первыми признаками преэклампсии.

Как лечится синдром HELLP?

Если у вас есть HELLP, ваш врач может дать вам лекарство для контроля артериального давления и предотвращения судорог. Вам может понадобиться переливание крови. Это когда в ваше тело вливается новая кровь.

Если у вас HELLP-синдром, вам может потребоваться как можно скорее родить ребенка. Это может означать, что ваш ребенок родился преждевременно, до 37 недель беременности. Ранние роды могут быть необходимы, потому что осложнения HELLP могут ухудшиться и нанести вред как вам, так и вашему ребенку. Если вы рожаете раньше срока, ваш врач может дать вам лекарства, называемые антенатальными кортикостероидами, чтобы помочь ускорить рост легких вашего ребенка. Ваш врач может вызвать роды (заставить роды начаться) с помощью лекарств или других методов. Или вы можете родить ребенка путем кесарева сечения (также называемого кесаревым сечением). Это операция, при которой ваш ребенок рождается через разрез, который врач делает в животе и матке.

Последнее рассмотрение: февраль 2019 г.

Патологические признаки материнской смерти от HELLP-синдрома