Смещение локтевого сустава: причины и восстановление — статьи клиники «В надёжных руках»

причины и восстановление — статьи клиники «В надёжных руках»

Множество людей в своей жизни сталкивались с различными вывихами суставов. Травма может произойти на работе, на отдыхе, во время тренировки. Вывих локтевого сустава — один из самых частых повреждений верхних конечностей.

Как результат травмы — сильная боль, отек и деформация в области локтевого сустава. Данное заболевание требует обязательной консультации травматологи и дальнейшего лечения.

Существует три варианта возникновения вывиха локтя:

• На фоне артрита или артроза и ослабления связок и мыщц происходит изменение и разрушение костей сустава.
• Вывих локтевой кости — это результат смещения суставного конца одной из костей из-за прямого воздействия на локоть.
• Механизм травмы заключается в непрямом давлении на сустав, когда сила прилагается к плечевой или лучевой кости, вследствие чего образуется рычаг.

Второй вариант считается наиболее распространенным случаем вывиха локтевой и лучевой кости.

Причины возникновения вывиха локтя

• Получение удара. Во время серьезной физической нагрузки, при ДТП или драке — человек может получить такую травму. А также вывих может произойти и при нанесении удара пациентов по твердой поверхности.
• Падение. Падающий человек интуитивно выставляет вперед руки для смягчения падения. На кисть приходится высокая нагрузка. На травму оказывает влияние угол, под которым человек выставляет верхние конечности, его масса тела и скорость падения.
• Резкий рывок. Вывих локтевого сустава со смещением может произойти, если сильно дернуть человека за руку. Обычно такая травма может произойти во время тренировки по дзюдо или самбо.
• Травма на производстве. Подобные повреждения человек обычно получает на работе, связанной с тяжелым физическим трудом. Представители рабочих профессий чаще всего травмируются во время работы.

Симптомы вывиха локтевого сустава:

При вывихе локтя характерными симптомами считаются следующие признаки:

• Изменение формы сустава. Внешне будет заметно, что локоть выглядит не так, как раньше.
• Сильная боль. Пациент может ощущать в области локтя сильную боль, и при попытке двигать рукой — движения будут трудными и болезненными. В состоянии покоя пациент не будет чувствовать облегчение. Болевые ощущения могут охватывать плечо и предплечье.
• Ограниченность в движениях. У пациента с вывихом локтя наблюдается частичная или даже полная ограниченность при попытке шевелить и двигать рукой. Если все же были приложены усилия, чтобы согнуть руку — это заканчивается резкой болью в области поражения.
• Отечность. Область локтя опухает, и отек не спадает сразу после вправления, отек спадает постепенно.
• Цвет. Ввиду воспаления, кожа на месте вывиха и по всей конечности становится красного или лилового цвета.
• Снижение чувствительности. При таком виде травмы может неметь рука.
• Спазмы. Из-за повреждения сосудов, связок и мышц часто проявляются спазмы в травмированной руке.
• Ухудшение самочувствия. Из-за травмы больной будет испытывать общее недомогание, выражающееся в повышении температуры, жаре или ознобе. Пульс может быть учащенным или, наоборот, замедленным.

Диагностика вывиха локтевого сустава

Травматолог, перед определением метода лечения, обязательно проводит тщательную диагностику, чтобы отличить проблему от других. Например, от закрытого перелома или локтевого бурсита.

В первую очередь врач проводит сбор анамнеза, узнает, что предшествовало травме, затем проводит тщательный осмотр и пальпацию, определяет чувствительность в поврежденной конечности.

Возможно направление пациента на следующие анализы: 

• рентген;
• УЗИ сосудов;
• общие анализы крови, мочи;
• биопсия внутрисуставного вещества.

Дополнительно проводят забор анализов на выявление сопутствующих хронических патологий, которые определят методику лечения.

Вправление вывиха локтя

Травматолог после сбора анамнеза скорее всего прибегнет к вправлению сустава. Перед этим пациенту показан прием обезболивающих, возможна блокада сустава анестетиками, следует также внутримышечно ввести миорелаксанты, направленные на расслабление мышечных волокон. Вправлять пораженный сустав должен только профессионал.

В зависимости от степени и вида поражения врач выберет определенный метод вправления.

Далее для облегчения состояния пациента необходима качественная иммобилизация в течение 2 недель. При вывихе локтя у ребенка, симптомы которого значительно ярче, правильная ликвидация любых движений в суставе приведет к быстрому восстановлению.

В период лечения пациенту необходим прием медикаментов:

• обезболивающих;
• противовоспалительных;
• миорелаксантов;
• ангиопротекторов;
• витаминных комплексов.

Целесообразность терапии определенных лекарственных групп и курс лечения выбирает травматолог в зависимости от возрастных особенностей пациента, сложности травмы.

Вывихи в локтевом суставе – симптомы травмы, первая помощь и лечение, реабилитация – Отделение травматологии ЦКБ РАН

Вывихи суставов – довольно распространённая травма, с которой многие сталкивались. Вывих локтя по частоте возникновения входит в тройку лидеров среди повреждений верхних конечностей данного типа. Локтевой сустав сформирован тремя суставными поверхностями: плечевой, локтевой и лучевой костью. Вывих локтя – это травма, в результате которой происходит смещение суставных поверхностей лучевой и локтевой костей (предплечья) относительно плечевой кости. 

Основные причины возникновения вывихов локтевого сустава

Причины возникновения – это:

• результат падения на вытянутую руку, вперед либо назад (задний вывих, встречающийся чаще всего). Падение на согнутый локоть вперед происходит значительно реже (передний вывих)
• прямой удар в область сустава
• случайное вытягивание (у детей до трех лет)

Признаки вывиха

• острая боль в локте
• ограничение любых движений (при желании пошевелить рукой возникает резкая боль)
• появление отечности в области локтевого сустава
• онемение и потеря чувствительности в поврежденной руке
• жар или озноб
• стремительное повышение температуры

Диагностика данной травмы

При вывихе необходимо срочно обратиться к врачу-травматологу. Диагностика предусматривает предварительный осмотр пострадавшего и назначение комплекса исследований, а именно:

• рентгенография (на основании рентгена сустава определяется степень его поражения, вероятность смещения кости, наличие повреждения мягких тканей, мышц или нервных окончаний)
• артериограмма (рентген-исследование сосудов или УЗИ)
• консультация невролога (если рука неподвижна)
• пульсометрия

Специалисты, к которым следует обратиться

• Травматолог-ортопед
• Врач-хирург
• Невролог

Лечение

Основные методы лечения травмированного локтевого сустава:

• Вправление вывиха врачом-травматологом в отделении травматологии (под общим наркозом или местной анестезией)
• Наложение гипсовой шины (после вправления вывиха) на область от трети плеча до выступающих головок пястных костей,с фиксацией сроком на 7-10 дней
• При повреждении связок, артерий или нервов может потребоваться хирургическое вмешательство

Реабилитация после вывиха локтевого сустава

После предпринятого лечения наступает длительный период восстановления полноценной работоспособности локтя. Для этого используют следующие методы:

• Лечебная гимнастика (ЛФК) – комплекс физических упражнений для возвращения суставу подвижности
• Физиотерапия (различные виды прогревания и др.)
• Плавание (назначается через четыре недели после снятия гипсовой повязки, значительно ускоряет разработку суставов)
• Массаж (для усиления кровотока к поврежденному суставу, вариант массажа подбирает врач)
• Компрессы, мази (для снабжения тканей сустава необходимыми полезными веществами)
• Витаминотерапия

Во время реабилитации необходимо носить поддерживающие повязки.

Неблагоприятным последствием при осложненных вывихах может быть тугоподвижность или контрактура суставов (ограничение подвижности в суставе). Поэтому восстановительный период может затянуться на более длительный срок. В целом прогноз выздоровления благоприятный.

Вывих локтя — OrthoInfo — AAOS

Когда суставные поверхности локтя разделены, происходит вывих локтя. Вывихи локтевого сустава могут быть полными или частичными и обычно возникают после травмы, такой как падение или несчастный случай. При полном вывихе суставные поверхности полностью разделены. При частичном вывихе суставные поверхности разъединяются лишь частично. Частичный вывих еще называют подвывихом.

Нормальная анатомия локтевого сустава.

Воспроизведено с разрешения Tashjian RZ, Katarincic JA: Комплексная нестабильность локтевого сустава. J Am Acad Orthop Surg 2006; 14: 278-286.

Три кости соединяются вместе, образуя локтевой сустав. Плечевая кость — это кость в верхней части руки. Две кости предплечья (лучевая и локтевая) образуют нижнюю часть локтя. Каждая из этих костей имеет очень четкую форму.

Связки, соединенные с костями, удерживают локтевой сустав вместе и кости в правильном положении.

Колено представляет собой шарнирное соединение и шарнирное соединение. Когда мышцы сокращаются и расслабляются, в локте происходят два уникальных движения.

• Сгибание происходит за счет шарнирного соединения, позволяющего сгибать и разгибать локоть. Это называется сгибанием и разгибанием соответственно.
• Вращение происходит через шарнирное соединение, позволяющее поворачивать руку ладонью вверх и ладонью вниз. Это называется супинацией и пронацией соответственно.

Травмы и вывихи локтевого сустава могут повлиять на любое из этих движений.

Связки локтевого сустава с внутренней стороны (слева) и с наружной стороны сустава (справа).

Вывихи локтевого сустава встречаются редко. Вывихи локтя обычно возникают, когда человек падает на вытянутую руку. Когда рука касается земли, сила передается локтю. Обычно в этой силе есть вращательное движение. Это может вывести и повернуть колено из гнезда. Вывихи локтя также могут произойти в автомобильных авариях, когда пассажиры тянутся вперед, чтобы подготовиться к удару. Сила, передаваемая через руку, может вывихнуть локоть, как при падении.

Локтевой сустав стабилен благодаря комбинированному стабилизирующему эффекту поверхностей костей, связок и мышц. При вывихе локтя любая или все эти структуры могут быть повреждены в разной степени.

Полный вывих локтя.

A простой вывих без серьезных повреждений костей.

A сложный вывих может иметь тяжелые повреждения костей и связок.

При наиболее тяжелых вывихах могут быть повреждены кровеносные сосуды и нервы, проходящие через локтевой сустав. В этом случае есть риск потерять руку.

Некоторые люди рождаются с большей слабостью или рыхлостью связок. Эти люди подвержены большему риску вывиха локтя. Некоторые люди рождаются с локтевой костью, имеющей неглубокую бороздку для локтевого сустава. У них немного выше риск вывиха.

Полный вывих локтевого сустава чрезвычайно болезненный и очевидный. Рука будет выглядеть деформированной и может иметь странный изгиб в локте.

Частичный вывих локтевого сустава (подвывих).

Частичный вывих или подвывих локтевого сустава обнаружить сложнее. Как правило, это происходит после аварии. Поскольку локоть вывихнут лишь частично, кости могут спонтанно перемещаться, и сустав может выглядеть нормально. Локоть обычно двигается довольно хорошо, но может быть боль. Могут быть синяки на внутренней и внешней стороне локтя, где связки могли быть растянуты или порваны. Частичные вывихи могут продолжать повторяться с течением времени, если связки никогда не заживают.

Во время медицинского осмотра врач проверит вашу руку на болезненность, опухоль и деформацию. Он или она оценит состояние кожи и кровообращение на руке. Будет проверен пульс на запястье. Если артерия повреждена в момент вывиха, рука будет прохладной на ощупь и может иметь белый или багровый оттенок. Это вызвано недостатком теплой крови, достигающей руки.

Также важно проверить иннервацию руки. Если во время вывиха были повреждены нервы, часть или вся рука может онеметь и не двигаться.

Рентген необходим, чтобы определить, есть ли повреждение кости. Рентген также может помочь показать направление вывиха.

Рентген — лучший способ подтвердить вывих локтя. Если детали кости трудно определить на рентгенограмме, может быть проведена компьютерная томография (КТ). Если важно оценить состояние связок, может помочь магнитно-резонансная томография (МРТ), однако она требуется редко.

Сначала, правда, врач вправит локоть, не дожидаясь КТ или МРТ. Эти исследования обычно проводятся после того, как вывихнутый локоть вправлен на место.

Вывих локтевого сустава следует рассматривать как экстренную травму. Целью немедленного лечения вывиха локтя является возвращение локтя в нормальное положение. Долгосрочной целью является восстановление функции руки.

Нехирургическое лечение

Нормальное положение локтевого сустава обычно можно восстановить в отделении неотложной помощи больницы. Прежде чем это будет сделано, обычно даются седативные и обезболивающие препараты. Акт восстановления выравнивания локтя называется редукционным маневром. Делается это мягко и медленно.

Нормальное выравнивание после вправления колена.

Простые вывихи локтевого сустава лечат путем удержания локтевого сустава неподвижным в шине или повязке в течение 1–3 недель с последующими упражнениями на ранние движения. Если локоть остается неподвижным в течение длительного времени, это может повлиять на способность полностью двигать локтем (диапазон движения). В этот период восстановления может быть полезна физиотерапия.

Некоторые люди никогда не смогут полностью раскрыть (разогнуть) руку даже после физиотерапии. К счастью, локоть может работать очень хорошо даже без полного диапазона движений. Как только диапазон движения локтя улучшится, врач или физиотерапевт может добавить программу укрепления. Во время восстановления локтевого сустава периодически можно делать рентгеновские снимки, чтобы убедиться, что кости локтевого сустава остаются правильно выровненными.

Хирургическое лечение

При сложном вывихе локтевого сустава может потребоваться хирургическое вмешательство для восстановления выравнивания костей и восстановления связок. Вправление сложного вывиха локтевого сустава и удержание сустава в правильном положении может быть затруднено.

После операции локоть можно защитить наружным шарниром. Это устройство защищает локоть от повторного вывиха. Если повреждение кровеносного сосуда или нерва связано с вывихом локтевого сустава, может потребоваться дополнительная операция для восстановления кровеносных сосудов и нервов, а также восстановления костей и связок.

Сложный вывих локтевого сустава. Помимо вывиха, имеются множественные переломы локтевого сустава.

Поздняя реконструктивная хирургия может успешно восстановить подвижность некоторых локтевых суставов. Эта операция удаляет рубцовую ткань и дополнительный костный рост. Он также устраняет препятствия для движения.

Со временем повышается риск артрита локтевого сустава, если кости выровнены неправильно; локоть не двигается и нормально вращается; или локоть продолжает смещаться.

Лечение простых вывихов обычно не вызывает затруднений и дает хорошие результаты. Некоторые люди со сложными вывихами все еще имеют какую-то постоянную инвалидность в локтевом суставе. Лечение развивается, чтобы улучшить результаты для этих людей.

Одной из исследуемых областей является оптимальное время для планирования операции по лечению сложного вывиха. Для некоторых пациентов со сложными вывихами кажется, что небольшая отсрочка окончательной операции может улучшить результаты за счет уменьшения отека. Вывих по-прежнему необходимо вправить сразу же, но затем скоба, шина или каркас внешней фиксации могут положить локоть примерно на неделю, прежде чем хирург-специалист предпримет серьезную реконструктивную операцию.

Раннее движение локтевого сустава способствует выздоровлению при обоих видах вывихов. Однако раннее движение со сложными вывихами может быть затруднено. Методы управления болью поощряют раннее движение. Улучшенные методы терапии и реабилитации, такие как аппараты непрерывного движения, динамическое шинирование (подпружиненные вспомогательные устройства) и прогрессивное статическое шинирование, могут улучшить результаты.

К началу

Вывих локтя — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Вывихи локтевого сустава являются частым вывихом крупного сустава у детей и взрослых. Они могут возникать при сопутствующих переломах или повреждении окружающих поддерживающих структур. В этом упражнении описывается оценка и лечение вывихов локтевого сустава, а также рассматривается роль межпрофессиональной медицинской бригады в улучшении ухода за пациентами с этим заболеванием.

Цели:

• Определить типичные паттерны и общие проявления пациентов с вывихами локтевого сустава.

• Обобщите рекомендации по лечению пациентов с вывихами локтевого сустава.

• Опишите и проанализируйте распространенные осложнения у пациентов с вывихами локтевого сустава.

• Рассмотреть важность улучшения координации помощи среди межпрофессиональной бригады для улучшения координации помощи пациентам с вывихами локтевого сустава.

Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Локтевой сустав чаще всего вывихивается. Вывихи могут быть изолированными, сопровождаться повреждением статических поддерживающих структур локтевого сустава и даже вызывать переломы локтевого сустава. Из-за этого важно распознавать вывихи локтевого сустава и знать соответствующее лечение, чтобы избежать каких-либо осложнений.

Проще говоря, локоть — это сочленение между дистальным отделом плечевой кости, проксимальным отделом локтевой кости и лучевой костью.[1] Дистальный отдел плечевой кости содержит блок медиально и головку латерально. Три отдельных сустава составляют локоть. Медиальная часть локтевого сустава включает локтевой сустав, который в первую очередь отвечает за сгибание и разгибание. Латеральный лучелоктевой сустав и проксимальный лучелоктевой сустав в основном отвечают за пронацию и супинацию [2]. Эта анатомия создает комбинацию шарнирного и поворотного суставов. [1]

Анатомия локтевой кости допускает два сочленения и служит местом прикрепления многих структур. Большая сигмовидная вырезка локтевой кости образует локтевой сустав, а малая сигмовидная вырезка образует проксимальный лучелоктевой сустав. Проксимально-передняя поверхность локтевой кости также содержит венечный отросток. Переднемедиальная фасетка (называемая возвышенным бугорком) создает точку прикрепления медиальной коллатеральной связки, в частности, переднего пучка.[3] Передний пучок медиальной коллатеральной связки является основной структурой для вальгусной стабильности локтевого сустава.[4]

Локтевой сустав в целом стабилен благодаря конгруэнтности суставных поверхностей. Кроме того, он поддерживается статическими поддерживающими структурами, включая коллатеральные связки на медиальной и латеральной стороне локтя и капсулу сустава. Динамические стабилизаторы суставов состоят из окружающей мускулатуры.[1]

Сосудистая анатомия локтевого сустава состоит из нескольких структур. Плечевая артерия является центральным компонентом передней части локтевого сустава и в конечном итоге делится на лучевую и локтевую артерии в проксимальном отделе предплечья. Лучевая и локтевая артерии, наряду с плечевой и глубокой плечевой артериями, образуют сложный анастомоз сосудов вокруг локтевого сустава, включая лучевую и локтевую коллатеральные артерии, а также лучевую и локтевую рекуррентные артерии.[5]

Вокруг локтя расположено множество нервов, функция которых может быть нарушена при вывихе локтя. Лучевой нерв проходит в заднем отделе руки в лучевой борозде плечевой кости и огибает латерально до своего положения около локтя, где он находится впереди латерального надмыщелка. Затем он делится на поверхностную и глубокую ветвь, глубокая ветвь дает начало заднему межкостному нерву после того, как он прошел через головки супинаторной мышцы. Срединный нерв проходит в медиальной бицепитальной борозде руки вместе с плечевой артерией, проходит над плечевой артерией и под апоневрозом двуглавой мышцы около локтя, оставаясь медиальнее плечевой артерии. Передний межкостный нерв является конечной ветвью срединного нерва после прохождения через головки круглого пронатора, обеспечивая двигательную функцию большей части отдела глубоких сгибателей предплечья.] Локтевой нерв лежит в медиальной части руки и около локтя проходит сразу позади медиального надмыщелка плечевой кости.

Этиология

Падение на вытянутую руку является наиболее частым механизмом, приводящим к вывиху локтя.[11] При заднем вывихе локтя общие силы, участвующие в создании вывиха, включают осевое сжатие, вальгусное напряжение и супинацию. Поскольку рука воспринимает силу от земли, она создает осевую нагрузку на локоть. Предплечье также испытывает момент супинации, когда тело вращается снаружи вокруг руки на земле. Это движение приводит к вальгусному моменту вокруг локтя.[13] Для передних вывихов локтя механизм обычно включает падение на согнутый локоть с направленной вперед силой на проксимальный отдел локтевой кости.[14]

Важно отметить, что структуры мягких тканей также могут подвергаться риску при вывихе локтевого сустава. Разрушение поддерживающих структур происходит от латерального к медиальному, называемому «кругом Хории».[12] Поэтому порядок разрыва следующий: латеральная коллатеральная связка, передняя капсула, задняя капсула и медиальная коллатеральная связка.[ 1]

Вывихи локтевого сустава дифференцируют по направлению локтевого отростка относительно плечевой кости. Задне-латеральный, задне-медиальный, задний, передний, медиальный и латеральный — разные возможности. Заднебоковой является наиболее распространенным типом вывиха.[13] На самом деле 90% вывихов являются либо задними, либо заднебоковыми.[15]

Вывихи также могут быть полными или подвывихами (также называемыми насестными). При сидячем вывихе венечный отросток лежит на блоке, а не полностью диссоциирован, как при полном вывихе [13].

Наконец, дислокации можно назвать простыми или сложными. Простой вывих предполагает повреждение только капсульных или связочных структур. Сложный вывих включает переломы окружающих костных структур. [3] К ним обычно относятся головка лучевой кости, венечный отросток, локтевой отросток, дистальный отдел плечевой кости и медиальные или латеральные надмыщелки плечевой кости. Есть один перелом-вывих, который специально называют «ужасной триадой» из-за исторически плохих результатов. Ужасная триада — это вывих локтя с переломом головки лучевой кости и переломом венечного отростка локтевой кости.[3]

Эпидемиология

Вывихи локтевого сустава являются вторым наиболее распространенным вывихом крупного сустава.[13] У детей это наиболее распространенный крупный вывих сустава.[16] Частота вывихов локтевого сустава составляет 5,21 на 100 000 человеко-лет. Вывихи локтевого сустава также чаще встречаются у мужчин, чем у женщин, 53% против 47% соответственно. Следует отметить, что у мужчин во втором десятилетии (от 10 до 19 лет) жизни частота вывихов почти вдвое выше.

На возрастную группу второй декады также приходится почти половина (43,5%) вывихов локтевого сустава. Возраст обратно пропорционален частоте вывихов локтевого сустава: с возрастом частота вывихов локтевого сустава снижается. Более половины вывихов происходит дома, затем на работе и в школе. Самыми популярными видами спорта с вывихами локтя от самых высоких до самых низких показателей являются футбол, катание на роликах или скейтборде и борьба.[2]

Анамнез и физикальное исследование

Объективную оценку следует начинать с визуального осмотра локтевого сустава с целью выявления любой очевидной деформации или неправильного положения конечности. В локтевом суставе следует провести оценку любого пальпируемого выпота, а также осмотреть кожу на наличие экхимоза. Затем следует пропальпировать локоть пациента, чтобы оценить его болезненность.[3] Запястье также необходимо пальпировать и осмотреть на предмет нестабильности, чтобы исключить поражение дистального лучелоктевого сустава, что может указывать на разрыв межкостной мембраны.[15] Кроме того, осторожный диапазон движения локтя может позволить исследователю оценить, какие сочленения вовлечены в вывих, а также почувствовать любую потенциальную крепитацию, указывающую на возможный внутрисуставной перелом.

Впоследствии нейроваскулярный статус конечности требует документации. Артериальные или неврологические повреждения при вывихах локтевого сустава встречаются редко. Тем не менее, крайне важно задокументировать возможные изменения в сосудисто-нервном статусе после попытки вправления [15].

Таким образом, функция двигательных нервов является важной частью физического обследования и требует проверки у пациентов с вывихом локтевого сустава. Срединный нерв оценивают, проверяя функцию поверхностного сгибателя пальцев или попросив пациента сжать кулак [8]. В частности, тестирование может включать в себя прижатие пальцев к столу для осмотра и просьбу пациента согнуть изолированный палец. Передний межкостный нерв исследуют, оценивая функцию длинного сгибателя большого пальца или попросив пациента показать «ОК», оценивая сгибание большого пальца в межфаланговом суставе [9].] Лучевой нерв проверяется по двигательной функции мышц-разгибателей пальцев и по оценке способности пациента разгибать запястье; если они не могут, термин для этого состояния — «опущение запястья». [6] Задний межкостный нерв иннервирует длинный разгибатель большого пальца, и пациента просят сделать жест «большой палец вверх». [7] Наконец, локтевой нерв иннервирует ладонные и тыльные межкостные мышцы, и пациента просят отводить и приводить пальцы [10].

Оценка

Врач должен понять направление вывиха перед попыткой вправления [15]. Необходимы простые рентгенограммы локтевого сустава, которые обычно включают переднезаднюю и боковую проекции.[13] Косые проекции локтя могут помочь определить направление вывиха и любые окружающие переломы.[15]

Пленки после репозиции заказывают для оценки концентрической репозиции сустава и выявления любых сопутствующих переломов.[13] В педиатрии крайне важно искать защемление медиального надмыщелка внутри сустава.[4] Компьютерная томография локтевого сустава полезна для выявления сопутствующих травм или переломов, таких как ужасная триада, которую трудно увидеть на обычных пленках. Если сопутствующие переломы небольшие и без смещения, их можно лечить консервативно, как простой вывих локтя [3].

Лечение/управление

Попытка закрытой репозиции локтевого сустава является первоначальным методом выбора [3]. Если вывих локтевого сустава произошел во время спортивного мероприятия, опытный врач может выполнить вправление прямо на поле, даже до получения рентгеновских снимков.[13] Уменьшение может уменьшить боль и отек в месте травмы.[3]

Как правило, вправление требует соответствующей внутривенной седации и релаксации пациента, что часто проводится бригадой в отделении неотложной помощи. Если есть смещение локтя в медиальном или латеральном направлении, смещение сначала преобразуется до применения продольной тяги предплечья. Поскольку наиболее распространены заднебоковые вывихи, локтевой сустав часто разгибают.[13] Давление на заднюю часть локтевого отростка применяется для направления локтевого отростка дистальнее и кпереди от блока на плечевой кости, что позволяет вправить локтевой сустав. Часто во время сокращения может возникать ощутимый или слышимый щелчок, который может быть показателем вероятной стабильности.

После репозиции стабильность локтевого сустава требует оценки путем выполнения легких движений в сгибании/разгибании, вальгусной/варусной деформации, а также пронации/супинации.[3] Часто нестабильность присутствует после вправления при попытке разгибания локтя, что может указывать на нестабильный сустав.[13] Пациенту требуется шинирование после вправления, часто с задней длинной шиной руки, которая предотвращает разгибание локтя. Шинирование локтевого сустава обычно происходит при сгибании на 90 градусов.

Затем проводится повторная нейроваскулярная оценка, чтобы убедиться в отсутствии повреждений артерий или нервов вследствие репозиции. Может произойти повреждение плечевой артерии или защемление срединного нерва, что может привести к оперативному лечению с исследованием [3].

После адекватной репозиции со стабильным суставом пациенты могут перейти к консервативному лечению с шинированием задней части длинной руки, обычно со сгибанием на 90 градусов. Последующее наблюдение в амбулаторной клинике позволяет сделать дополнительные рентгенограммы, чтобы оценить сохранение репозиции и ее стабильность. Через две недели, если сустав стабилен, шину можно снять и начать физиотерапию с использованием различных двигательных упражнений, чтобы избежать потери конечного разгибания. В менее стабильном суставе шина останется, а использование шин, блокирующих разгибание, может обеспечить раннее сгибание [15]. Часто полезно начинать движения под наблюдением и избегать длительной иммобилизации.[13]

Хирургическое лечение требуется лишь в некоторых случаях. Если вывих невозможно вправить, возможно закрытое вправление под анестезией в операционной, поскольку мышечную релаксацию трудно воспроизвести с помощью седации в отделении неотложной помощи.

Еще одним показанием к хирургическому вмешательству является нестабильность локтевого сустава при разгибании в диапазоне движений, проявляющаяся вывихом, когда локтевой сустав достигает 50–60 градусов разгибания.[15] Традиционно целью операции является восстановление стабильной функциональной дуги движения, включающей от 30 до 130 градусов при сгибании и разгибании, а также 50 градусов пронации и супинации. Однако эта догма меняется и потенциально зависит от пациента, в зависимости от профессии.[17] Нестабильность локтевого сустава также может быть результатом повреждения боковых связок, которые, возможно, потребуется восстановить для восстановления стабильности и правильной функции [15].

Хирургическое вмешательство также необходимо, если есть какие-либо сопутствующие нестабильные переломы со сложным вывихом локтевого сустава.[15] Это включает ущемление фрагментов внутри сустава или защемление медиального надмыщелка в суставе, что можно увидеть при вывихах локтевого сустава у детей [4]. Хирургический доступ, выбранный для вывиха, зависит от перелома, характера нестабильности и латеральности повреждения мягких тканей.[3]

Дифференциальная диагностика

Вывихи локтевого сустава часто являются клиническими проявлениями, подтверждаемыми рентгенологически. Локоть пациента, а также окружающие костные структуры следует пальпировать, чтобы оценить болезненность [3]. Болезненность над локтевым суставом может быть вызвана другими причинами, такими как переломы дистального отдела плечевой кости, переломы медиального или латерального мыщелка, переломы проксимального отдела лучевой или локтевой кости. Также возможно изолированное повреждение связок локтевого сустава, таких как медиальная коллатеральная связка, что приводит к вальгусной нестабильности локтевого сустава.[4]

Хронический вывих локтя — еще один дифференциальный диагноз. Хронические вывихи локтя — это локти, которые остаются вывихнутыми более двух недель. Важно определить, есть ли в анамнезе нестабильность, предыдущие попытки вправления или множественные эпизоды вывиха. Локтевая нейропраксия при застарелых вывихах встречается у 15% больных. Из-за этого распространен фиброз окружающих структур, и вправление часто затруднено. Хирургическое вмешательство с открытой репозицией обычно необходимо из-за обширного фиброза и грануляционной ткани, которые могут присутствовать в суставе. Хирургия часто включает освобождение передней и задней капсулы и освобождение любых окружающих фиброзных областей. Пациентам также могут потребоваться процедуры удлинения трицепса или транспозиция локтевого нерва.[16]

Прогноз

Нередко пациенты теряют от 10 до 15 градусов конечного разгибания. Ограничение времени иммобилизации менее чем тремя неделями может помочь избежать контрактуры. Динамическое шинирование локтевого сустава вместе с терапией можно использовать, если состояние пациента не улучшается с ожидаемой скоростью. Пациентам может потребоваться до 5 месяцев, чтобы восстановить растяжку. Если это не помогает, может потребоваться хирургическое вмешательство для устранения контрактуры.[15]

У детей прогноз после вывиха локтевого сустава обычно более оптимистичен. У детей, как правило, ниже частота контрактур и потери подвижности, и они имеют более высокую склонность к восстановлению нормальной функции локтевого сустава.[16]

Осложнения

Одним из наиболее частых осложнений при травмах локтевого сустава является потеря диапазона движений. В частности, потеря разгибания является наиболее распространенной и обычно связана со временем иммобилизации в статической шине. Более 25 дней иммобилизации может привести к потере 30 градусов при разгибании и почти 20 градусов при сгибании. Внешние причины могут быть связаны со сгибательной контрактурой передней капсулы или контрактурой коллатеральных связок и окружающей мускулатуры [17]. Контрактура передней капсулы является наиболее частой причиной блокады растяжения из-за фиброза капсулы [15]. Внутренние причины, такие как несоответствие суставов или фрагменты, вызывающие механический блок, также могут вызывать потерю движения.[17]

Эктопическое образование кости встречается часто, но обычно периартикулярно и не блокирует движения.[15] У пациентов с оссифицирующим миозитом наблюдается отложение кальция в структурах мягких тканей и мускулатуре, окружающей сустав, поэтому он редко препятствует движению.[17] Гетеротопическая оссификация, блокирующая движение, возникает менее чем у 5% пациентов с вывихами локтевого сустава. Существует связь между эктопическим формированием кости и закрытой черепно-мозговой травмой.[15] К другим факторам риска относятся мужчины старше 60 лет, ожоговые больные и генетические заболевания. [17] Профилактика для пациентов с высоким риском заключается в использовании нестероидных противовоспалительных препаратов, также известных как НПВП, и локальном облучении в низких дозах.[15] Индометацин является наиболее изученным и широко используемым НПВП для предотвращения гетеротопической оссификации, обычно его назначают три раза в день по 25 мг или 75 мг два раза в день. Радиационная профилактика возможна многими способами, но чаще всего в виде однократной дозы 700 сГр на локальную область в течение 72 часов. Если это не помогает, может потребоваться хирургическое иссечение, и рекомендуется подождать, пока окостенение не достигнет зрелости и не станет рентгенологически стабильной.[17]

Нестабильность локтевого сустава — еще одно распространенное осложнение. Из-за механизма травмы латеральность и вовлечение связок могут измениться и требуют соответствующего лечения. Недостаточность латеральной коллатеральной связки является распространенным явлением, приводящим к вальгусной нестабильности, и ее можно лечить, когда пациент находится в пронированном положении во время шинирования, чтобы обеспечить заживление мягких тканей. Если хирургическое лечение необходимо при вывихе локтевого сустава или связанных с ним переломах, эти структуры могут потребовать восстановления.

Нервно-сосудистые повреждения при острых вывихах локтевого сустава встречаются редко; однако чаще всего сообщается о нейропраксии локтевого нерва. Пациенты обычно подвергаются наблюдению, так как эти травмы обычно исчезают после закрытой репозиции. Другие нейропраксии, такие как срединный нерв и передний межкостный нерв, встречаются реже. Ущемление срединного нерва может произойти, особенно у детей, и обычно связано с ущемлением в месте перелома или кзади от смещенного медиального надмыщелка, что может быть видно на рентгенограммах как расширение медиального мыщелка из-за его смещения срединным нервом. , или нейропраксия могут быть очевидны после закрытой репозиции. Вовлечение срединного нерва после закрытой репозиции требует открытой ревизии. У пациентов, у которых наблюдается нейропраксия, электромиографию назначают только после трех месяцев стойких симптомов. Наконец, может произойти повреждение плечевой артерии. Важна первоначальная оценка пульса и перфузии, а при их отсутствии требуется экстренное вправление. Часто после закрытого вправления пульс возвращается. У пациентов без восстановления пульса или перфузии у клинициста должно быть сильное подозрение на сосудистое повреждение [17].

Сдерживание и обучение пациентов

Определенные виды деятельности более склонны к вывихам локтевого сустава из-за характера возникающих сил. Наиболее распространенными видами спорта являются футбол, катание на роликах или скейтборде и борьба. Этих пациентов следует проконсультировать, носить защитное снаряжение и, по возможности, стараться избегать чрезмерных нагрузок на эти области.

После вывиха локтевого сустава пациенты довольно часто теряют 10–15 градусов конечного разгибания [15]. Пациенты должны быть проинформированы об этом заранее и должны работать над увеличением диапазона движений, как только это будет разрешено.

Наконец, вывихи локтя являются наиболее распространенными вывихами крупных суставов у детей. [16] Эти пациенты, как правило, восстанавливают больший диапазон движений и функцию локтевого сустава, чем взрослые. Однако родители должны понимать возможность нарушений роста.[16]

Pearls and Other Issues

Вывихи локтя у детей во многом схожи с вывихами локтя у взрослых. Однако у детей могут возникать переломы медиального надмыщелка. До 60% переломов медиального надмыщелка связаны с вывихами локтевого сустава у детей. Важно отметить, что медиальный надмыщелок является последним центром окостенения в дистальном отделе плечевой кости, который срастается в возрасте от 15 до 20 лет. Медиальный надмыщелок служит источником общего сгибателя и местом начала нижней части медиальной коллатеральной связки, что делает его уязвимым для отрывных повреждений. Он также лежит впереди локтевого нерва. Из-за более высокой распространенности сочетанной травмы крайне важно оценить рентгенограммы после вправления, так как после вправления медиальный надмыщелок может оказаться ущемленным в суставе. [13]

Улучшение результатов работы медицинских бригад

Совместная помощь специалистов имеет основополагающее значение для лечения пациентов с вывихом локтевого сустава. Если вывих локтя произошел на поле спортивного мероприятия, медицинский работник может немедленно вправить его.[13] Обучение этих поставщиков медицинских услуг, таких как физиотерапевты или спортивные тренеры, может позволить быстрое лечение, если врач недоступен.

Для понимания направления вывиха необходимы обзорные рентгенограммы локтевого сустава, включая переднезаднюю, боковую и косую проекции.[13][15] Координация с рентгенологами необходима для получения точных и воспроизводимых изображений локтей.

Закрытое вправление часто является начальным лечением и, вероятно, происходит в отделении неотложной помощи (ED).[3] Для адекватной релаксации перед редукцией в отделении неотложной помощи пациентам часто вводят седативные препараты. Продолжительность пребывания в отделении неотложной помощи может улучшиться за счет межпрофессиональных коммуникативных стратегий, и было показано, что это повышает удовлетворенность пациентов. В последующем наблюдении должна участвовать медсестра со специальной ортопедической подготовкой, чтобы следить за ходом лечения, отвечать на вопросы и оценивать соблюдение режима лечения. Эта помощь должна быть согласована с клинической бригадой.

Исследование по улучшению качества, проведенное Бостонской детской больницей, рассматривало способы уменьшить это, включая встречи с участием клинических ассистентов, врачей отделений неотложной помощи, врачей-ортопедов и медсестер. Они инициировали новые стратегии, роли и контрольные списки, чтобы попытаться повысить эффективность. Они обнаружили сокращение продолжительности госпитализации на 5,8% у пациентов, нуждающихся в седации для вправления переломов длинных костей; это также позволило привлечь межпрофессиональный персонал для совместного повышения эффективности. [Уровень V]

Контрольные вопросы

• Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Комментарий к этой статье.

Рисунок

Перелом локтя (задний вывих). Предоставлено Wajeeha Saeed, MD

Рисунок

Локоть, тугоподвижность, простой вывих. Предоставлено StatPearls

Ссылки

1.

Taylor F, Sims M, Theis JC, Herbison GP. Вмешательства для лечения острых вывихов локтевого сустава у взрослых. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Apr 18; 2012(4):CD007908. [Бесплатная статья PMC: PMC6465046] [PubMed: 22513954]

2.

Stoneback JW, Owens BD, Sykes J, Athwal GS, Pointer L, Wolf JM. Частота вывихов локтевого сустава среди населения США. J Bone Joint Surg Am. 2012 01 февраля; 94 (3): 240-5. [PubMed: 22298056]

3.

Мэтью П.К., Атвал Г.С., Кинг Г.Дж. Грозная триадная травма локтя: современные представления. J Am Acad Orthop Surg. 2009 март; 17(3):137-51. [PubMed: 19264707]

4.

Gottschalk HP, Eisner E, Hosalkar HS. Переломы медиального надмыщелка у детей. J Am Acad Orthop Surg. 2012 апр; 20 (4): 223-32. [PubMed: 22474092]

5.

Card RK, Lowe JB. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 25 июля 2022 г. Анатомия, плечо и верхняя конечность, локтевой сустав. [PubMed: 30422543]

6.

Гловер Н.М., Мерфи П.Б. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 29 августа., 2022. Анатомия, плечо и верхняя конечность, лучевой нерв. [PubMed: 30521261]

7.

Уиллер Р., ДеКастро А. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 8 мая 2022 г. Синдром заднего межкостного нерва. [PubMed: 31082090]

8.

Мерфи К.А., Моррисонпонсе Д. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 23 мая 2022 г. Анатомия, плечо и верхняя конечность, срединный нерв. [В паблике: 28846302]

9.

Ахонди Х., Варакалло М. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 4 сентября 2022 г. Передний межкостный синдром. [PubMed: 30247831]

10.

Ллева JMC, Мунакоми С., Чанг К.В. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 9 августа 2022 г. Локтевая невропатия. [PubMed: 30480959]

11.

Морри Б.Ф. Острая и хроническая нестабильность локтевого сустава. J Am Acad Orthop Surg. 1996 мая; 4(3):117-128. [PubMed: 10795046]

12.

О’Дрисколл SW. Как локти вывихиваются ?: Комментарий к статье Марка Шнетцке, доктора медицины, и др.: «Определение слабости локтя в модели последовательного повреждения мягких тканей. Исследование трупа». J Bone Joint Surg Am. 2018 04 апреля; 100 (7): e46. [PubMed: 29613937]

13.

Кун М.А., Росс Г. Острые вывихи локтя. Ортоп Клин Норт Ам. 2008 г., 39 апреля (2): 155–61, т. [PubMed: 18374806]

14.

Saouti R, Albassir A, Berger JP, Fatemi F, Willems S. Передний вывих локтя с рецидивирующей нестабильностью. Акта Ортоп Бельгия. 2003 г., апрель 69(2):197-200. [PubMed: 12769023]

15.

Коэн М.С., Гастингс Х. Острый вывих локтя: оценка и лечение. J Am Acad Orthop Surg. 1998 г., январь-февраль; 6(1):15-23. [PubMed: 9692937]

16.

Донохью К.В., Мелхофф Т.Л. Хронический вывих локтя: оценка и лечение. J Am Acad Orthop Surg. 2016 июль; 24 (7): 413-23. [В паблике: 27227986]

17.

Мартин Б.Д., Йохансен Дж.А., Эдвардс С.Г. Осложнения, связанные с простыми вывихами локтевого сустава. Рука Клин. 2008 фев; 24 (1): 9-25. [PubMed: 18299017]

18.

Пайдар-Дариан Н., Голдман М.П., ​​Михельсон К.А., Баттон К.С., Хьюетт Э.К., Макноу Т.Е., Миллер А.Ф., Мусиска М.А., Хаджинс Д.Д., Айзенберг М.А. Повышение эффективности и информирование о вправлении переломов под действием седативных средств в педиатрическом отделении неотложной помощи. Педиатр Квал Саф.