Ттг 5 4: Нормативы уровня тирсотропного гормона в крови: современное состояние проблемы | Самсонова

Нормативы уровня тирсотропного гормона в крови: современное состояние проблемы | Самсонова

Одним из наиболее дискутабельных в современной тиреоидологии является вопрос о нормативах уровня ТТГ в крови [4, 10]. Интерес к этой проблеме понятен, так как хорошо известно, что определение концентрации ТТГ в крови считается на сегодняшний день опорным тестом в лабораторной оценке функционального состояния щитовидной железы, которое позволяет своевременно выявлять любое нарушение ее функции, в том числе и на этапе асимптоматической гипер- и гипотироксине- мии. Так, повышение содержания ТТГ в крови служит наиболее ранним лабораторным признаком не только явной, но и угрожаемой тиреоидной патологии, в особенности тиреоидной недостаточности. В связи с этим совершенно очевидно, что верификация тиреоидной недостаточности во многом зависит от норматива верхнего предела уровня ТТГ в крови. В настоящее время принято считать, что концентрация ТТГ в крови более 4—5 мЕд/л свидетельствует о снижении функции щитовидной железы.

Настоящая статья является продолжением дискуссии, посвященной нормативам верхнего предела нормы для уровня ТТГ в крови, открытой на страницах как зарубежных, так и отечественных журналов.

Поводом для обсуждения послужили последние рекомендации Национальной академии клинической биохимии США снизить верхний предел нормы для уровня ТТГ в крови с 4 до 2,5 мЕд/л [8]. Основанием для принятия подобных решений стали результаты эпидемиологического исследования NHANES-111, которые показали, что при обследовании 13 344 лиц, получающих адекватную йодную профилактику, уровень ТТГ в крови выше 2,5 мЕд /л определялся не более чем в 5% случаев [11]. При этом в исследование не включали те группы населения, которые потенциально могли иметь отклонения в функциональном состоянии щитовидной железы [11]. Похожие результаты были получены и в Европейском исследовании SHIP-1 [18]. Так, в результате обследования 1488 взрослых лиц в Померании не более чем у 5% уровень ТТГ в крови был выше 2,12 мЕд/л [18].

Следует заметить, что не только после публикации рекомендаций Национальной академии клинической биохимии США, но и задолго до этого в зарубежной литературе стали появляться статьи, свидетельствующие о том, что взрослые пациенты, имеющие уровень ТТГ в крови 2—4 мЕд/л, по ряду клинических признаков и лабораторных тестов отличаются от популяции с уровнем ТТГ в крови ниже 2 мЕд/л. Так, еще в 1992 г. J. Staub и соавт. показали, что группа взрослых со средним содержанием ТТГ в крови 3,0 ± 0,3 мЕд/л демонстрирует гиперэргическую реакцию ТТГ на стимуляцию ти- ролиберином, что, как известно, свидетельствует о снижении функционального резерва щитовидной железы [16]. Согласно данным викгемского исследования, в группе лиц, имеющих уровень ТТГ в крови выше 2 мЕд/л, в последующем чаще диагностируется манифестный гипотиреоз [17]. Наконец, у взрослых такой уровень ТТГ ассоциирован с повышенным риском гиперхолестеринемии [7, 9, 14], эндотелиальной дисфункции [12] и невынашиванием беременности [15]. По нашим данным, такая концентрация ТТГ в крови у женщин репродуктивного возраста ассоциирована с гипоэстрогенемией. Так, каждая 8-я (12,5%) женщина репродуктивного возраста, у которой при оценке функционального состояния щитовидной железы определялся уровень ТТГ в крови от 2 до 4 мЕд/л, имела сниженный уровень эстрогенов в крови (медиана эстрадиола в этой группе женщин составила 167 пмоль/л), в то время как у всех женщин, имеющих уровень ТТГ в крови ниже 2мЕд/л, содержание эстрадиола в пределах нормы (медиана эстрадиола 235,25 пмоль/л; /> = 0,01) [5].

Более того, у беременных (наиболее уязвимой части населения в плане формирования патологических состояний, ассоциированных с гипотирок- синемией) уровень ТТГ в I триместре гестации более 2 мЕд/л является в настоящее время признанным фактором повышенного риска развития гестационной гипотироксинемии. Так, согласно нашим данным, гестационная гипотироксинемия встречается практически у каждой 2-й беременной с диффузным эндемическим зобом, имеющей в I триместре гестации уровень ТТГ от 2 до 4 мЕд/л (/> = 0,05)[2].

Таким образом, подобный уровень ТТГ в крови у взрослых лиц ассоциирован с известным спектром патологических состояний, которые на сегодняшний день являются признанным следствием хронической гипотироксинемии.

В то же время следует подчеркнуть, что все накопленные знания и представления о клиническом и прогностическом значении концентрации ТТГ в крови больше 2, но меньше 4 мЕд/л были получены на основании обследования взрослого населения. Составить мнение о значимости, правомочности и целесообразности выделения именно этого диапазона уровня ТТГ в крови и в педиатрической практике позволяют следующие данные. Так, согласно результатам исследования Д. Е. Шилина (2002 г.), дети и подростки (л = 114), имеющие базальный уровень ТТГ в крови выше 2 мЕд/л (в среднем 2,57 ± 0,06 мЕд/л), отличаются от детей и подростков (л = 475) с базальным уровнем ТТГ ниже 2 мЕд/л (в среднем 1,19 ± 0,02 мЕд/л) [6].

У 94,1% детей (р < 0,05) этой группы наблюдается гиперэргический ответ ТТГ на стимуляцию тиролиберином, что свидетельствует о сниженном функциональном резерве щитовидной железы [6]. Согласно данным того же автора, такие дети и подростки имеют достоверно (/> = 0,03) более высокие концентрации атерогенных фракций липидов, а у девушек-подростков с подобным уровнем ТТГ в крови наблюдаются признаки возрастной незрелости матки и гонад (р = 0,01) [6]. Кроме того, такие девушки имеют склонность к полименорее (менструации в среднем длятся по 5,5 ± 0,3 дня против 4,7 ± 0,1 дня в группе девушек, имеющих уровень ТТГ в крови ниже 2 мЕд/л; р = 0,01) и более низкий уровень эстрадиола в крови (среднее содержание эстрадиола 162 ± 23 пмоль/л против 239 ± 22 пмоль/л в группе девушек с концентрацией ТТГ в крови менее 2 мЕд/л; р = 0,05) [6].

Согласно нашим данным именно девушки-подростки с уровнем ТТГ в крови выше 2, но ниже 4 мЕд/л наиболее уязвимы в плане формирования функциональных нарушений со стороны репродуктивной системы. Так, по результатам наших исследований каждая 2-я (54%) девушка с подобным уровнем ТТГ в крови имеет менструальную дисфункцию по типу опсоменореи (в то время как только 28% девушек с уровнем ТТГ ниже 2 мЕд/л, Р = 0,032) [1].

Итак, на наш взгляд, на сегодняшний день достаточно аргументов в пользу того, что уровень ТТГ в крови от 2 до 4 мЕд/л у детей также отражает наиболее раннюю по срокам появления и наиболее легкую по степени тяжести тиреоидную недостаточность.

Очевидно, что тиреоидная недостаточность в йоддефицитных регионах имеет свою эволюцию. По нашему мнению, эволюцию тиреоидной недостаточности можно представить следующим образом: 1) нормальный уровень свободного тироксина и уровень ТТГ от 2 до 4 мЕд/л, клинические признаки гипотиреоза отсутствуют; 2) нормальный уровень свободного тироксина и уровень ТТГ выше 4—5 мЕд/л, клинические симптомы гипотиреоза отсутствуют; 3) сниженный уровень свободного тироксина и уровень ТТГ выше 4—5 мЕд/л в сочетании с клиническими признаками гипотиреоза. Две последние стадии тиреоидной недостаточности хорошо известны и классифицируются соответственно как субклинический и манифестный гипотиреоз.

В то же время на сегодняшний день нет единого общепринятого термина, характеризующего уровень ТТГ от 2 до 4 мЕд/л. Это вполне объяснимо, так как вопросы терминологии всегда являются самыми сложными. В англоязычной литературе уровень ТТГ в традиционно нормальных пределах, но выше 2 мЕд/л обозначают следующими терминами: «high-normal TSH» [14], «very mild thyroid failure» [15], «a lessened thyroid reserve» [15], «mildest form of subclinical hypothyroidism» [16]. Мы предлагаем для обозначения состояния, отражением которого является уровень ТТГ от 2 до 4 мЕд/л, использовать термин «минимальная тиреоидная недостаточность». На наш взгляд, именно он наиболее точно характеризует самую раннюю по срокам появления и наиболее легкую по степени тяжести тиреоидную недостаточность.

В то же время при данном уровне ТТГ функциональные возможности щитовидной железы следует оценивать в зависимости от ее размеров. Так, у лиц без зоба незначительное повышение уровня ТТГ (2—4 мЕд/л) свидетельствует лишь о том, что при нормальных размерах щитовидная железа не способна обеспечить адекватную продукцию тиреоидных гормонов. В данной группе людей подобный уровень ТТГ отражает готовность включения компенсаторных механизмов, приводящих к увеличению размеров щитовидной железы и к нормализации уровня тиреоидных гормонов. Таким образом, у лиц с нормальными размерами щитовидной железы данное состояние еще нельзя классифицировать как патологию, а следует рассматривать как пограничное состояние.

У больных с длительно существующим зобом данный уровень ТТГ свидетельствует о том, что увеличение размеров щитовидной железы не привело к ликвидации гипотироксинемии и, следовательно, не был достигнут необходимый уровень тиреоидных гормонов. Вероятнее всего, в этом случае произошло снижение компенсаторных и функциональных резервов щитовидной железы по причине легкого генетического дефекта морфо- или гормо- ногенеза. Даже при легкой врожденной несостоятельности щитовидной железы в условиях недостаточного поступления йода формирование зоба не приведет к нормализации тиреоидного статуса, т. е. к ликвидации гипотироксинемии и, следовательно, опасности возникновения йоддефицитных заболеваний.

Мы глубоко убеждены, что использование термина «минимальная тиреоидная недостаточность» в том контексте, в котором он представлен в статье, не только не введет в заблуждение читателей, а напротив, поможет понять суть проблемы и представить эволюцию тиреоидной недостаточности в йоддефицитных регионах.

Следует заметить, что другой, не менее, а может быть, и более важный вопрос данной дискуссии — нуждаются ли в терапии лица с уровнем ТТГ в крови от 2 до 4 мЕд/л. Серьезным аргументом против признания новых нормативов ТГГ в крови зарубежные и отечественные авторы считают опасность расширения показаний для верификации гипотиреоза и лечения такого пациента препаратами левотироксина [4, 10].

На наш взгляд, уровень ТТГ в пределах от 2 до 4 мЕд/л свидетельствует лишь о том, что в регионе йодного дефицита щитовидная железа способна поддерживать идеальное эутиреоидное состояние только при условии адекватного поступления йода. Совершенно очевидно, что при отсутствии адекватной йодной профилактики в регионах даже с умеренным и/или легким дефицитом йода (т. е. на большей части территории России) именно данная степень тиреоидной недостаточности будет по- прежнему встречаться часто и определять формирование медико-социальнозначимых йоддефицитных состояний. Отсюда вывод, что подавляющее большинство лиц, проживающих в данных условиях и имеющих подобный уровень ТТГ в крови, нуждаются лишь в проведении адекватной йодной профилактики. Адекватная йодная профилактика у большинства из них способна поддерживать идеальное эутиреоидное состояние на протяжении многих лет жизни.

Исключение составляют 2 группы лиц. Это в первую очередь беременные с уровнем ТТГ в I триместре гестации выше 2 мЕд/л, т. е. имеющие фактор риска развития гестационной гипотироксинемии [2]. Учитывая исключительную роль нормального уровня материнского тироксина для формирования и созревания центральной нервной системы будущего ребенка и необходимость быстрой и эффективной коррекции гестационной гипотироксинемии, на сегодняшний день ни у кого не вызывает сомнения и возражения, что беременным с подобным уровнем ТТГ необходимо лечение препаратами левотироксина. Кроме того, требуется назначение препаратов левотироксина лицам, подвергающимся воздействию других (кроме недостатка йода) струмогенных факторов внешней среды или имеющим более выраженные генетически обусловленные дефекты морфо- или гормоногенеза щитовидной железы. Следует подчеркнуть, что речь идет о крайне редких случаях.

При решении вопроса о нормативах уровня ТТГ несколько удивляют современные двойные стандарты, используемые для оценки функционального состояния щитовидной железы у лиц, не получающих лечения, и у пациентов, получающих заместительную терапию препаратами левотироксина [3, 13]. В связи с этим еще одним веским аргументом в пользу сужения диапазона нормы для уровня ТТГ в крови является то, что подавляющим большинством исследователей признаны и не вызывают возражений значения уровня ТТГ в пределах от 0,5 до 2 мЕд/л как отражающие эутиреоидное состояние щитовидной железы у пациентов, получающих заместительную терапию препаратами левотироксина [3, 13].

Итак, приведенные данные убеждают нас в том, что на сегодняшний день более чем достаточно аргументов в пользу признания факта, что (как у взрослых, так и у детей) уровень ТТГ от 2 до 4 мЕд/л отражает наиболее раннюю по срокам появления и наиболее легкую по степени тяжести тиреоидную недостаточность, а именно — минимальную тиреоидную недостаточность.

Сужение диапазона нормы уровня ТТГ в крови от 0,5 до 2—2,5 мЕд/л и скорейшее внедрение этих нормативов в практику здравоохранения является необходимым условием для оптимизации ранней диагностики, профилактики, лечения гипотироксинемии и, следовательно, ликвидации йоддефицитных состояний в России.

1. Буканова С. В. Тиреоидный статус и функциональное состояние репродуктивной системы у детей и подростков, проживающих в промышленном мегаполисе с умеренно- легким дефицитом йода: Авторсф. дис…. канд. мед. наук. -М., 2004.

2. Ивахненко В. Н. Тирсоидный, психоневрологический и соматический статус детей, рожденных от матерей с зобом: Автореф. дис…. канд. мед. наук. — М., 2005.

3. Касаткина Э. П., Мартынова М. И., Петеркова В. А. и др. // Клин. тиреоидол. — 2003. — Т. 1, № 1. — С. 26-27.

4. Фадеев В. В. // Клин. тиреоидол. — 2004. — Т. 2, № 3. — С. 5-9.

5. Чубарова Д. Ю. Репродуктивное здоровье женщин в регионе легкой зобной эндемии: Автореф. дис…. канд. мед. наук. — М., 2006.

6. Шилин Д. Е. //Лаборатория. — 2002. — № 3. — С. 22-26.

7. Bakker S. J. L., Теr Matten J. С, Popp-Sni/ders С. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2001. — Vol. 86. — P. 1206-1211.

8. Baloch Z, Carayon P., Conte-Devolx B. et al. // Thyroid. — 2003. Vol. 13.-P. 3-126.

9. Bindels A. J., Weslendorp R. C, Frolich M. et al. // J. Clin. Endocrinol. — 1999. — Vol. 50. — P. 217-220.

10. Brabant G., Beek-Peccoz P., Jarzab B. et al. // Eur. J. Endocrinol. — 2006. — Vol. 154. — P. 633-637.

11. Hollowell J. C, Siaehling N. W, Flanders W. D. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2002. — Vol. 87. — P. 489-499

12. Lekakis J, Paramlchael C, Alevizaki M. et al. // Thyroid. — 1997. — Vol. 7. — P. 411-414.

13. McDermott M. Т., Ridgway С // i. Clin. Endocrinol. Metab. -2001. — Vol. 86. — P. 585-590.

14. Michalopoulou С, Alevizaki M., Piperingos С. et al. // Eur. J. Endocrinol. — 199S. — Vol. 138. — P. 141-145.

15. Prummel M. F, Wienlnga W. M. // Eur. J. Endocrinol. — 2004. — Vol. 150. — P. 751-755.

16. Staub J. J., Althaus B. V., Engler H. et al. // Am. J. Med. — 1992. — Vol. 92, N 6. — P. 632-642.

17. Vanderpump M. P., Tunbridge W. M. C, French J. M. et al. // J. Clin. Endocrinol. — 1995. — Vol. 43. — P. 55-68.

18. Volzke H., Ludemann J., Robinson D. M. et al. // Thyroid. — 2003. — Vol. 13. — P. 803-810.

Изменение функции щитовидной железы во время беременности

Ушакова О.В., Позднякова Д.В., Волохова А.М., Покрыщенко Н.Н., Черемисина Л.В.

Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения «Клинико-диагностический центр» управления здравоохранения администрации г. Хабаровска

Резюме: Цель исследования – оценить частоту распространенности изменений функции щитовидной железы у беременных женщин.

Исследование показало, что в первом триместре только у 45,6% случаев во время беременности функция отмечается нормальное функционирование щитовидной железы.

В 39,6% случаев отмечалось повышение функции щитовидной железы. Средний показатель уровня ТТГ у женщин во второй группе составил 0,08±0,01 мкМЕ/мл, свободного Т4 – 29,2±0,8 пмоль/л. С учетом отсутствия клиники тиреотоксикоза, данное состояние было расценено как преходящий гестационный тиреотоксикоз, обусловленный продукцией хорионического гонадотропина плацентой, поэтому лечение тиреостатикими не проводилось. Во втором триместре показатели уровня гормонов щитовидной железы у женщин данной группы восстанавливались до нормальных значений.

В 12% случаев у женщин встречается субклинический гипотиреоз.

Ключевые слова: беременность, гестационный тиреотоксикоз, субклинический гипотиреоз.

Summary: A research objective – to estimate frequency of prevalence of changes of function of a thyroid gland at pregnant women.

Research showed that in the first trimester only at 45,6% of cases during pregnancy function is noted normal functioning of a thyroid gland.

In 39,6 % of cases increase of function of a thyroid gland was noted. The average value of level of TTG at women in the second group made 0,08±0,01 mkME/ml, free Т4 – 29,2±0,8 pmol/l the accounting of absence of clinic тиреотоксикоза, this condition was regarded as passing gestational тиреотоксикоз, caused by production of a horionichesky gonadotrophin by a placenta therefore treatment by the tireostatiky wasn’t carried out. In the second trimester indicators of level of hormones of a thyroid gland at women of this group were restored to normal values.

In 12 % of cases at women the subclinical hypothyroidism meets.

Keywords: pregnancy, gestational hyperthyroidism, subclinical hypothyroidism.

Введение:

В условиях ухудшения показателей соматического и репродуктивного здоровья женщин наиболее перспективными являются вопросы ранней диагностики, профилактики и коррекции состояний, ведущих к развитию угрозы невынашивания беременности, рождению здорового ребенка. От того насколько эффективно во время беременности щитовидная железа вырабатывает тиреоидные гормоны зависит течение беременности, физическое развитие ребенка, его интеллектуальный потенциал. Во время беременности уровень тиреоидных гормонов должен увеличиваться на 30-50%. В это время у женщин формируется временный эндокринный орган – плацента, секретирующая в организм женщины хорионический гонадотропин, плацентарный лактоген, эстриол, эстрадиол, прогестерон. Вырабатываемый в первом триместре беременности хорионический гонадотропин имеет структурную схожесть с тиреотропным гормоном (ТТГ), что позволяет стимулировать функцию щитовидной железы. От его влияние повышается уровень гормона Т4св. и снижается уровень ТТГ, вплоть до развития гестационного тиреотоксикоза с клиническими проявлениями.  Следующим механизмом стимулирования функции щитовидной железы является увеличение образования тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ) под действием под влиянием плацентарных эстрогенов, что приводит к повышению в крови уровня Т3 и общего Т4, в результате чего уровень Т4св. снижается, стимулируя выработку уровня ТТГ и дальнейшей стимуляции щитовидной железы.

Кроме этого, во время беременности в результате повышенной клубочковой фильтрации и почечного клиренса йода, трасплацентарного перехода йода к плоду в организме женщины развивается относительный дефицит йода, что также способствует стимулированию функции щитовидной железы.

Известно, что в первом триместре щитовидная железа плода только формируется, и его развитие будет осуществляться исключительно под действием тиреоидных гормонов матери.  Наличие как манифестного, так и субклинического гипотиреоза у матери может иметь необратимые последствия для развития плода и функций его мозга.

Цель исследования – оценить частоту распространенности изменений функции щитовидной железы у беременных женщин.

Материалы и методы: исследование содержания уровня гормонов щитовидной железы ТТГ и Т4св. проводилось у 414 беременных женщин в возрасте от 18 до 38 лет, вставших на учет в первом триместре, и у 98 беременных женщин, ставших на учет, во втором триместре. Обследование осуществлялось в клинико-диагностической лаборатории муниципального бюджетного учреждения здравоохранения «Клинико-диагностический центр» управления здравоохранения администрации г. Хабаровска.

Статистический анализ проводился при помощи пакета стандартных статистических программ: пакет Office 2000 и Statistica 6,0 для Windows.

Результаты и обсуждение

Функциональная активность щитовидной железы по данным литературы определяется по уровню ТТГ: эутиреоидное — ТТГ 0,4–4,0 мкМЕ/мл; гипертиреоидное — ТТГ менее 0,4 мкМЕ/мл; гипотиреоидное — ТТГ более 4,0 мкМЕ/мл. Для правильной интерпретации лабораторных показателей, отражающих деятельность щитовидной железы важно сочетанное определение уровня ТТГ и свободного Т4. Определение общего Т4 и Т3 неинформативно, так как во время беременности их уровни всегда повышены в 1,5 раза

Проведенное исследование показало (таблица 1), что  в 45,6% случаев от общего числа обследуемых беременных в первом триместре уровень ТТГ и свободного Т4 оставался в пределах нормы. В остальных случаях отмечалось отклонение уровня ТТГ и Т4св. как в сочетании, так по каждому виду гормонов от установленных норм (таблица 2). Так уровень ТТГ в первом триместре беременности был снижен в сочетании с повышенным уровнем свободного Т4 в 39,6% случаях от общего количества обследуемых женщин. У 12% беременных женщин от общего количества обследуемых отмечалось повышение уровня ТТГ выше нормы без изменения уровня свободного Т4, в  2,8% случаев имело место изолированного снижения уровня свободного Т4.

Таким образом, в зависимости от состояния функции щитовидной железы выделены три группы женщин: первая группа женщин в эутиреоидном состоянии, вторая группа – группа женщин, у которых функция щитовидной железы повышена, третья группа женщин с пониженной функцией щитовидной железы.

Средний показатель уровня ТТГ у женщин во второй группе составил 0,08±0,01 мкМЕ/мл, свободного Т4 – 29,2±0,8 пмоль/л. Данное состояние было расценено как преходящий гестационный тиреотоксикоз, обусловленный продукцией хорионического гонадотропина плацентой. При осмотре женщин, динамическом наблюдении за ними отмечено, что изменение функции щитовидной железы не проявлялось клиническими признаками тиреотоксикоза, не сопровождалось рвотой, уровень свободного Т4 в среднем превышал нормальный показатель в 1,2 раза, поэтому лечение тиреостатиками не назначалось.

При проведении повторного обследования во втором триместре отмечалось нормализация показателей, характеризующих функцию щитовидной железы. Средний показатель уровня ТТГ у женщин данной группы составил 0,4±0,08 мкМЕ/мл, свободного Т4 – 21±0,7 пмоль/л.

Средний показатель уровня ТТГ у женщин в третьей группе составил 5,1±0,09 мкМЕ/мл., уровень свободного Т4 — 18±0,04 пмоль/л. Данное состояние было расценено как субклинический гипотиреоз, в связи с чем женщинам назначена заместительная терапия левотироксином с поддержанием  уровня ТТГ в первом триместре до 2,5 мкМЕ/мл, во втором до 3 мкМЕ/мл.

Среди женщин, вставших на учет по беременности во втором триместре (таблица 3) в 93,9% случаев от общего количества проведенных исследований уровень ТТГ и свободного Т4 находился в пределах нормальных показателей. Средний уровень ТТГ составил  1,2±0,04 мкМЕ/мл, свободного Т4 – 19,2±0,4 пмоль/л.

В 6,1% случаев отмечался повышенный уровень ТТГ при уровне свободного Т4, находящегося в пределах нормы. Средний показатель уровня ТТГ у женщин данной группы составил 4,9±0,08 мкМЕ/мл., уровень свободного Т4 – 16,7±0,07 пмоль/л. Данной группе женщин был назначен л-тироксин в дозе, позволяющей поддерживать рекомендованный уровень ТТГ в пределах 3 мкМЕ/мл.

В последующем у женщин, получающих заместительную терапию л-тироксином, отклонение в течение беременности, родов не отмечалось.

Для полноценной физиологической адаптации щитовидной железы в период беременности, в связи с развивающимся йоддефицитным состоянием с профилактической целью всем женщинам был назначен йодид калия в дозе мкг в сутки.

Выводы:

1. Беременность является провоцирующим фактором развития изменений функции щитовидной железы. В 39,6% случаев в первом триместре развивается преходящий гестационный тиреотоксикоз.
2. Во втором триместре беременности у женщин, имеющих в первом триместре преходящий гестационный тиреотоксикоз, функция щитовидной железы нормализуется.
3. Сочетание гипотиреоза и беременности наблюдается сравнительно редко. При обследовании беременных женщин по данным МБУЗ КДЦ гипотиреоз выявлен в 12% случаев среди беременных женщин.

Литература:

1. Дедов И.И. Мельниченко Г.А., Пронин В.С. и др. Клиника и диагностики эндокринных нарушений: Учебно-методическое пособие. — М., 2005.

2. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Андреева В.Н. и др. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена веществ: Руководство для практикующих врачей / Под общ. ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. — М.: Литера, 2006.

3. Свиридов Н.Ю. Вопросы терапии гипотиреоза//Русский медицинский журнал – 2012 — № 13 – с. 633 – 637.

4.  Helen E.Turner, John A.H.Wass. Oxford Handbook of Endocrinology and Diabetes. Second Edition. Oxford, University Press — 2009 — P. 1-83.

5. Nohr S.B., Laurberg P. Opposite variations in maternal and neonatal thyroid function induced by iodine supplementation during pregnancy // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2000 — Vol. 85 — P. .

Таблица 1

Значения уровня гормонов щитовидной железы у беременных женщин в первом триместре (n=414)

Таблица 2

Структура изменений уровня гормонов щитовидной железы у беременных женщин, ставших на учет в первом триместре (n=414)

Таблица 3

Структура изменений уровня гормонов щитовидной железы у беременных женщин, ставших на учет во втором триместре (n=98)

Скрининг целиакии | Фонд целиакии

Доступен простой анализ крови для выявления целиакии. Люди с глютеновой болезнью, которые едят глютен, имеют более высокий, чем обычно, уровень определенных антител в крови. Эти антитела вырабатываются иммунной системой, потому что она рассматривает глютен (белки, содержащиеся в пшенице, ржи и ячмене) как угрозу. Вы должны соблюдать глютенсодержащую диету, чтобы тест на антитела (кровь) был точным.

1. Дети старше 3 лет и взрослые с симптомами целиакии должны пройти обследование
2. Ближайшие родственники людей с глютеновой болезнью – родители, братья, сестры и дети имеют риск 1 из 10 по сравнению с 1 из 100 в общей популяции
3. Любой человек с сопутствующим аутоиммунным заболеванием или другим заболеванием, особенно сахарным диабетом 1 типа, аутоиммунным заболеванием щитовидной железы, аутоиммунным заболеванием печени, синдромом Дауна, синдромом Тернера, синдромом Вильямса и селективным дефицитом иммуноглобулина А (IgA)

Тестирование на целиакию у детей в возрасте до 3 лет

Из Центра по изучению целиакии Чикагского университета:
«Как правило, дети, подверженные риску целиакии, проходят обследование в возрасте 2 или 3 лет, если симптомы не проявляются заранее. У детей младше 3 лет с симптомами тест на антитела не всегда может быть точным.

Дети должны есть каши на основе пшеницы или ячменя в течение некоторого времени, до одного года, прежде чем у них может развиться аутоиммунная реакция на глютен, которая проявляется при тестировании. Детский гастроэнтеролог должен обследовать маленьких детей, страдающих задержкой развития или постоянной диареей, на целиакию.

Хотя генетический тест не может диагностировать целиакию сам по себе, он может почти исключить ее, если ни один из генов не присутствует, а генетический тест можно проводить в любом возрасте».

Первый шаг:

Тест на tTG-IgA

Для большинства детей и взрослых лучшим способом тестирования на целиакию является использование антител IgA к тканевой трансглутаминазе (tTG-IgA) плюс антитело IgA, чтобы убедиться, что пациент вырабатывает достаточное количество этих антител, чтобы сделать тест на целиакию точным.

Для детей младшего возраста (в возрасте около 2 лет и младше) следует также включить антитела IgA и IgG к дезамидированному глиадину. Все анализы крови на целиакию требуют, чтобы вы были на глютенсодержащей диете, чтобы быть точными. Тест tTG-IgA будет положительным примерно у 93% пациентов с глютеновой болезнью, которые находятся на диете, содержащей глютен. Это относится к чувствительности теста , которая измеряет, насколько правильно он идентифицирует эти с болезнью. Тот же тест будет отрицательным примерно через 96% здоровых людей без целиакии. Это специфичность теста . ^,

Существует также небольшой риск ложноположительного результата теста, особенно для людей с сопутствующими аутоиммунными заболеваниями, такими как диабет 1 типа, аутоиммунное заболевание печени, тиреоидит Хашимото, псориатический или ревматоидный артрит и сердечная недостаточность, которые не иметь целиакии.

Существуют и другие тесты на антитела для двойной проверки потенциальных ложноположительных или ложноотрицательных результатов, но из-за возможности ложных результатов теста на антитела биопсия тонкой кишки является единственным способом диагностировать целиакию.

IgA Эндомизиальное антитело (EMA): Специфичность теста EMA составляет почти 100 %, что делает его наиболее специфичным тестом на целиакию, хотя он не так чувствителен, как тест tTG-IgA. Около 5-10% людей с глютеновой болезнью не имеют положительного теста EMA. Он также очень дорог по сравнению с tTG-IgA и требует использования пищевода приматов или пуповины человека. Обычно он предназначен для трудно диагностируемых пациентов.

Общий сывороточный IgA: Этот тест используется для проверки дефицита IgA, состояния, связанного с глютеновой болезнью, которое может вызвать ложноотрицательный результат tTG-IgA или EMA. Если у вас дефицит IgA, ваш врач может назначить тест DGP или tTG-IgG.

Деамидированный пептид глиадина (DGP IgA и IgG): Этот тест можно использовать для дальнейшего скрининга на целиакию у лиц с дефицитом IgA, которым страдают 2-3% пациентов с глютеновой болезнью, или у людей с отрицательным результатом теста на tTg или антитела к EMA. Дефицит IgA у пациента может указывать на другие заболевания, которые могут вызывать атрофию ворсинок, такие как лямблиоз, избыточный бактериальный рост тонкой кишки (SIBO) или общий вариабельный иммунодефицит (CVID).

Хотя это очень редко, у больных глютеновой болезнью могут быть отрицательные результаты теста на антитела. Если ваши тесты были отрицательными, но вы продолжаете испытывать симптомы, проконсультируйтесь с врачом и пройдите дальнейшее медицинское обследование.

Видеокапсульная эндоскопия (VCE): VCE имеет чувствительность 89% и специфичность 95% для диагностики целиакии. Этот метод исследования более чувствителен при выявлении макроскопических атрофий по сравнению с обычной эндоскопией верхних отделов (92% против 55%). VCE также полезен для выявления осложнений, связанных с глютеновой болезнью.

Белок, связывающий кишечные жирные кислоты (I-FABP): При повреждении клеток этот цитозольный белок высвобождается в системный кровоток и может указывать на непреднамеренное потребление глютена.

Радиология: Некоторые рентгенологические данные могут указывать на наличие глютеновой болезни, например, расширение тонкой кишки, утолщение стенки, сосудистые изменения и другие.

Если вы в настоящее время находитесь на безглютеновой диете, ваш врач может порекомендовать вам глютеновую пробу, чтобы позволить антителам накопиться в вашем кровотоке перед тестированием. NASPGHAN рекомендует съедать примерно 2 порции глютена, что эквивалентно 2 ломтикам пшеничного хлеба, ежедневно в течение 6-8 недель до тестирования. Центр глютеновой болезни при Чикагском университете рекомендует употреблять глютен каждый день в количестве, эквивалентном как минимум 1 ломтику хлеба, в течение как минимум 2-3 недель до проведения биопсии. Пожалуйста, проконсультируйтесь со своим гастроэнтерологом относительно вашей проблемы с глютеном.

Глютеновая провокация должна проводиться только под наблюдением врача, прошедшего курс лечения целиакии, который может немедленно направить вас на биопсию, если у вас серьезные симптомы. Глютеновая провокация не рекомендуется до 5 лет или в период полового созревания. Никогда не принимайте глютен во время беременности.

Люди с глютеновой болезнью несут один или оба гена HLA DQ2 и DQ8, но до 25-30% населения в целом. Наличие HLA DQ2 и/или DQ8 не является диагнозом целиакии и не означает, что у вас когда-либо разовьется целиакия. Однако, если вы являетесь носителем HLA DQ2 и/или DQ8, ваш риск развития глютеновой болезни составляет 3%, а не общий популяционный риск, равный 1%.

Поскольку глютеновая болезнь является генетической, это означает, что она передается по наследству. Члены семьи первой линии (родители, братья и сестры, дети), которые имеют тот же генотип, что и член семьи с глютеновой болезнью, имеют до 40% риска развития глютеновой болезни. Общий риск развития глютеновой болезни, когда генотип неизвестен, составляет от 7% до 20%.

Отрицательный генетический тест исключает возможность дальнейшего развития глютеновой болезни, поэтому это может быть ценной информацией для членов семьи первой степени родства. Мы рекомендуем проводить генетический тест на целиакию у членов семьи, особенно у детей, чтобы предотвратить ненужное тестирование в будущем. Мы рекомендуем проводить скрининг геноположительных родственников первой линии каждые 3-5 лет.

Лица, соблюдающие безглютеновую диету – анализ крови на антитела к целиакии дает неточные результаты

• при неясном диагнозе целиакии
• неоднозначные результаты тестирования на антитела (особенно у детей в возрасте до 3 лет)
• сомнительные результаты биопсии кишечника
• расхождения между антителами и результатами биопсии
• членов семей людей с глютеновой болезнью для оценки риска
• отрицательный результат гарантирует 99% вероятность того, что у члена семьи НЕ разовьется целиакия
• положительный результат указывает на то, что член семьи должен проходить тестирование на антитела к целиакии каждые 2-3 года или немедленно при появлении симптомов

Как пройти тестирование?

Ваш врач должен иметь возможность заказать генетическое тестирование. Генетическое тестирование можно провести с помощью анализа крови, слюны или мазка из щеки.

Генетическое тестирование стоит дорого, его стоимость исчисляется сотнями долларов, но оно может покрываться некоторыми страховыми планами. Члены семьи первой степени родства, не уверенные в расходах, должны сопоставить это со временем и расходами на серологическое тестирование в течение всей жизни.

Сезон 5 | Юные Титаны, вперед! Вики

в:
Сезоны, Обзор, Эпизоды,

а также
еще 3

Посмотреть источник

Количество эпизодов

52

Исходный выпуск

25 июня 2018 г. — 4 апреля 2020 г.

Предыдущий сезон

Сезон 4

Следующий сезон

Сезон 6

Сезон 5  из  Юные титаны, вперед! было объявлено в четверг, 8 марта 2018 г. и «Цыпленок в колыбели», а также премьера двух последних серий предыдущего сезона («Mo ‘Mo’ Money Mo’ Problems», «TV Knight 3»).

Сезон прервался после премьеры «Реконструкции башни» в августе. Перерыв закончился 8 октября 2018 года, когда состоялась премьера «Меня зовут Хосе» и «Сила креветок».

После «Решение зрителей» в сезоне был второй перерыв, который продлился до премьеры «Мультяшной вражды», «Проклятия добычи Скути» и «Собери их всех» 4 октября 2019 года. Его последний эпизод «Юные Титаны Рёв! » вышел в эфир в субботу, 4 апреля 2020 г., во время 6-го сезона.

Это первый сезон, за которым следует еще один сезон, прежде чем он завершится, поскольку премьера 6-го сезона «Атомы жопы» вышла в эфир до того, как в этом сезоне завершилась 52-я серия.

Начиная с этого сезона дизайн некоторых персонажей был изменен, а общий тон стал немного темнее.

Содержимое

• 1 Отливка
  • 1.1 Основное литье
  • 1.2 Опорный гипс
• 2 серии
• 3 выпуска DVD
• 4 Танцевальная анимация
• 5 Источник

Главный актерский состав

Актеры второго плана

Сезон	# серий	Дата первого эфира	Последняя дата выхода в эфир
Пять	Пятьдесят два	25 июня 2018 г.	4 апреля 2020 г.

Эпизод	Дата выхода Cartoon Network в США	Производственный заказ
Сенсация!	25 июня 2018 г.	501а
Цыпленок в колыбели	25 июня 2018 г.	501б
Кабели	20 июля 2018 г.	502а 502б
Ремонт башни	13 августа 2018 г.	503а
Меня зовут Хосе	8 октября 2018 г.	503б
Сила креветок	8 октября 2018 г.	504а
Отряд монстров	19 октября 2018 г.	504б
Настоящие апельсины	5 ноября 2018 г.	505а
Квантовое развлечение	6 ноября 2018 г.	505б
Бой	7 ноября 2018 г.	506а
Грувер	8 ноября 2018 г.	506б
Звезда следующего главного таланта Лиги справедливости: второе величайшее командное издание	21 ноября 2018 г. (исходная версия) 30 ноября 2018 г. (альтернативная концовка)	507а 507б
Как вам это особенное? Спаааас	21 декабря 2018 г.	508а 508б
BBRBDAY	31 декабря 2018 г.	509а
Шлепки по задницам и празднование без причины	28 января 2019 г.	509б
Ностальгия не заменит реальную историю	4 февраля 2019 г.	510а
Деловая этика Подмигнуть Подмигнуть	11 февраля 2019 г.	510б
Джин Президент	18 февраля 2019 г.	511а
Истории высоких титанов	25 февраля 2019 г.	511б
Раньше я был народом	4 марта 2019 г.	512а
Метрическая система против свободы	11 марта 2019 г.	512б
Чафф	18 марта 2019 г.	513а
Советские пацаны	25 марта 2019 г.	513б
Маленький Элвис	1 апреля 2019 г.	514а
Яйца с попой	15 апреля 2019 г.	514б
ТВ Рыцарь 4	22 апреля 2019 г.	515а
Маленькие ямочки	29 апреля 2019 г.	515б
Не будь Икаром	6 мая 2019 г.	516а
Стоктон, Калифорния!	13 мая 2019 г.	516б
Что такое Opera Titans	20 мая 2019 г.	517а
Лесные пираты	27 мая 2019 г.	517б
Бержерак	3 июня 2019 г.	518а
Сопли и слезы	10 июня 2019 г.	518б
Костер!	17 июня 2019 г.	519а
Чему мы научились в лагере	24 июня 2019 г.	519б
Открытое общение	1 июля 2019 г.	520а
Маточное молочко	8 июля 2019 г.	520б
Сила взрослого человека	15 июля 2019 г.	521а
Должен был быть там	22 июля 2019 г.	521б
Ночь девочек	29 июля 2019 г.	522а 522б
Великая катастрофа	12 августа 2019 г.	523а
Зрители решают	19 августа 2019 г.	523б
Мультяшная вражда	4 октября 2019 г.	524а
Проклятие добычи Скути	4 октября 2019 г.	524б
Собери их всех	4 октября 2019 г.	525а
Юные Титаны Врум!	6 ноября 2019 г.	525б 526а
Рев Юных Титанов	4 апреля 2020 г.	526б

DVD-релизы

• В поисках боя (5-й сезон, часть 1)
• Smells Like Magic (5 сезон, часть 2)

Танцевальная анимация

Источник

1. ↑ https://www.