Содержание
Целиакия | ААФП
Р. ДЖОН ПРЕСУТТИ, Д.О., ДЖОН Р. КАНГЕМИ, Д.М., ХАРВИ Д. КАССИДИ, Д.М., И ДЭВИД А. ХИЛЛ, Д.О.
Доступна более свежая статья о целиакии.
Семейный врач. 2007;76(12):1795-1802
Информация для пациентов: См. соответствующий раздаточный материал о глютеновой болезни, написанный авторами этой статьи.
Раскрытие автора: Нечего раскрывать.
Один из каждых 100–200 человек в Соединенных Штатах страдает глютеновой болезнью, состоянием, возникающим в результате неадекватного иммунного ответа на пищевой глютен. Проявления глютеновой болезни варьируют от отсутствия симптомов до явной мальабсорбции с вовлечением многих систем органов и повышенным риском некоторых злокачественных новообразований.
При подозрении на целиакию полезно первоначальное тестирование на сывороточный иммуноглобулин А (IgA) антител к тканевой трансглутаминазе (тТГ), поскольку оно обеспечивает достаточную чувствительность и специфичность по разумной цене. Положительный результат IgA tTG должен вызвать биопсию тонкой кишки с использованием не менее четырех образцов ткани для подтверждения диагноза. Однако у 3% пациентов с глютеновой болезнью имеется дефицит IgA. Поэтому, если результат сывороточного IgA tTG отрицательный, но клиническое подозрение на заболевание высокое, можно рассмотреть уровень общего сывороточного IgA. Скрининг бессимптомных пациентов не рекомендуется. Основой лечения целиакии является соблюдение безглютеновой диеты, которая может устранить симптомы в течение нескольких месяцев. Пациентов также следует обследовать на наличие остеопороза, дисфункции щитовидной железы и дефицита фолиевой кислоты, витамина В9.0017 12 , жирорастворимых витаминов и железа и должным образом обработаны. Уровни IgA tTG в сыворотке обычно снижаются по мере того, как пациенты придерживаются безглютеновой диеты.
Целиакия (или глютеновая спру) представляет собой аутоиммунное заболевание с распространенностью примерно от 0,5 до 1 процента в Соединенных Штатах. 1,2 Связан с воспалением слизистой оболочки тонкой кишки, что может привести к атрофии ворсинок. Целиакия вызывает множество желудочно-кишечных симптомов, которые могут начаться практически в любом возрасте. Лечение заключается в исключении из рациона белков глютена, что улучшает, а часто и устраняет патологию тонкой кишки.
Патофизиология и эпидемиология
Белки глютена встречаются в наших пищевых продуктах и относительно устойчивы к пищеварительным ферментам. Неполное пищеварение в верхних отделах желудочно-кишечного тракта приводит к образованию производных пептидов, обладающих высокой иммуногенностью для пациентов с глютеновой болезнью. У пораженных пациентов после всасывания в тонкой кишке эти белки взаимодействуют с антигенпрезентирующими клетками в собственной пластинке, вызывая воспалительную реакцию, направленную на слизистую оболочку тонкой кишки.
Рожь, пшеница и ячмень сами по себе или в качестве ингредиентов многих обработанных пищевых продуктов содержат глютен и могут вызывать этот иммунный ответ.
| Ключевая клиническая рекомендация | Рейтинг доказательств | Ссылки |
|---|---|---|
| IgA Трансглутаминазовые антибийные антиологические болельщики в соответствии с ними, а анти-энзиологические болельщики-в соответствии с энмизионными болезнями. | C | 5 , 6 , 16 , 17 , 20 |
| , потому что дефицит IGA может вызвать ложные результаты, общие результаты, общая сумма al-уровни должны быть измельчены на высоких рисках у пациентов на высоком уровне. глютеновая болезнь, которые имеют отрицательные результаты серологического тестирования. | C | 2 , 5 , 17 |
Биопсия тонкой кишки должна быть выполнена для подтверждения диагноза целиакии у пациентов с аномальными результатами серологического тестирования. | C | 2 , 5 , 6 , 16 |
| В качестве основного лечения целиакии рекомендуется безглютеновая диета. | А | 2 , 23 , 26 |
В развитии глютеновой болезни участвуют два фактора: потребление белков глютена и генетическая предрасположенность. Не совсем понятно, как возникает чувствительность к глютену и повышает ли риск чувствительности раннее воздействие белков глютена. Однако почти все пациенты с глютеновой болезнью экспрессируют человеческий лейкоцитарный антиген (HLA)-DQ2 или HLA-DQ8, которые способствуют иммунному ответу против белков глютена. 2 Уровень конкордантности составляет от 70 до 75 процентов среди монозиготных близнецов и от 5 до 22 процентов среди родственников первой степени родства. 1,2,3 Пациенты с сахарным диабетом 1 типа, синдромом Дауна, синдромом Тернера или ассоциированным аутоиммунным заболеванием подвержены повышенному риску глютеновой болезни (Таблица 1 1–5 ) .
| Фактор риска | Распространенность целиакии среди лиц с фактором риска (%) | |
|---|---|---|
| Dermatitis herpetiformis | 100 | |
| First-degree relative with celiac disease | 5 to 22 | |
| Autoimmune thyroid disease | 1.5 to 14 | |
| Down syndrome | 5 to 12 | |
| Синдром Тернера | от 2 до 10 | |
| Сахарный диабет 1 типа | ||
| Взрослые | От 2 до 5 | |
Клинический диагноз
У многих пациентов с глютеновой болезнью отмечают диарею, рвоту, боль в животе и потерю веса (Таблица 2 6–11 ) .
Однако заболевание может поражать несколько систем органов, включая кожу, печень, нервную систему, кости, репродуктивную систему и эндокринную систему. 12,13 Герпетиформный дерматит (рис. 1) , патогномоничная кожная сыпь, возникает у 10-20% пациентов с глютеновой болезнью. 14
| Sign or symptom | Prevalence in patients with celiac disease (%) |
|---|---|
| Common | |
| Diarrhea | 45 to 85 |
| Fatigue | 78 to 80 |
| Borborygmus | от 35 до 72 |
| Abdominal pain | 34 to 64 |
| Weight loss | 45 |
| Abdominal distention | 33 |
| Flatulence | 28 |
| Uncommon or rare | |
| Остеопения или остеопороз | от 1 до 34 |
| Нарушение функции печени | от 2 до 19 |
| Рвота | от 5 до 16 |
| Iron-deficiency anemia | 10 to 15 |
| Neurologic dysfunction | 8 to 14 |
| Constipation | 3 to 12 |
| Nausea | 4 |
Поскольку тонкая кишка может компенсировать, если степень поражения ограничена, у многих пациентов (до 38 процентов) заболевание протекает бессимптомно.
2,15 Заболевание часто диагностируется только при тщательном изучении клинических признаков, таких как железодефицитная анемия или остеопороз, при скрининге пациентов с повышенным риском или при помощи других тестов. В одном отчете было обнаружено, что до 36 процентов пациентов с глютеновой болезнью ранее получали диагноз синдрома раздраженного кишечника. 9 Общие состояния, которые следует учитывать при дифференциальной диагностике, перечислены в таблице 3 . 10 Предлагаемый диагностический подход к пациентам с возможной целиакией представлен на Рис. 2 .
| Anorexia Nervosa | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Аутоиммунная энтеропатия | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| БАКТЕРИЧЕСКИЙ СВОЙСТВО | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Collagenous Sprue | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Collagenous Sprue | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 888888888 8.0049 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Giardiasis | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Human immunodeficiency virus enteropathy | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Hypogammaglobulinemia | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Infective gastroenteritis | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Intestinal lymphoma | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Irritable bowel syndrome | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Ischemic enteritis | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Lactose intolerance | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Другие иммунодефицитные состояния | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Непереносимость соевого белка | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Тропический сор | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Tuberculosis | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Болезнь Whipple | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Zollinger-Ellison SyndromДиагностические тесты Ни один из тестов не был общепринятым в качестве стандарта для диагностики глютеновой болезни. Пациентов с персистирующими желудочно-кишечными симптомами, такими как диарея, мальабсорбция, потеря веса, боль в животе, газы и вздутие живота, следует обследовать на целиакию. Диагностическое тестирование также следует рассматривать у пациентов с преждевременной остеопенией или остеопорозом, необъяснимой железодефицитной анемией или необъяснимыми аномалиями печени, а также у пациентов с высоким риском с любым из этих признаков или необъяснимыми желудочно-кишечными симптомами (Таблица 4 6 ) .
СЕРОЛОГИЯ Наиболее распространенными серологическими маркерами, используемыми для скрининга целиакии, являются эндомизиальные антитела к иммуноглобулину А (IgA) и антитела к тканевой трансглутаминазе (tTG) IgA. Большинство исследований по тестированию на целиакию проводилось среди исследовательских групп населения с высокой распространенностью заболевания (до 35–45 процентов). Когда распространенность низкая, как среди населения США в целом (примерно от 0,5 до 1 процента 1,2 ), риск ложноположительного результата высок даже при точном тесте (Таблица 5 1–5 ) .
9 В некоторых ситуациях может быть полезным тестирование на фенотипы HLA DQ2 или DQ8. 14 HLA-DQ2 или HLA-DQ8, или оба, обнаружены примерно у 40 процентов населения в целом, но более чем у 99 процентов пациентов с глютеновой болезнью. Если эти генетические маркеры отсутствуют, целиакия маловероятна. 2 Приблизительно 3 процента пациентов с глютеновой болезнью имеют дефицит IgA, 5 , что может привести к ложноотрицательному результату серологического теста. Американская гастроэнтерологическая ассоциация рекомендует измерять уровни общего IgA только в том случае, если подозревается дефицит IgA или если сывороточный тТГ отрицательный, но подозрение на целиакию сохраняется. 2 Поскольку серологические маркеры могут давать ложноположительные или ложноотрицательные результаты, на них нельзя полагаться при диагностике целиакии. БИОПСИЯ ТОНКОЙ КИШЕЧНИКАНесмотря на появление клинически точных серологических методов, для подтверждения диагноза целиакии у большинства пациентов требуется биопсия тонкой кишки. 16 Биопсию следует также рассмотреть у пациентов с отрицательными результатами серологических тестов, которые входят в группу высокого риска или у которых врач сильно подозревает глютеновую болезнь. Однако изменения слизистой оболочки могут варьировать от частичной до полной атрофии ворсинок или могут характеризоваться незначительным удлинением крипт или увеличением количества эпителиальных лимфоцитов. КАПСУЛЬНАЯ ЭНДОСКОПИЯ Биопсия не обладает ни 100-процентной чувствительностью, ни специфичностью в отношении глютеновой болезни; другие клинические проявления, такие как инфекция (например, лямблиоз, инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека), энтерит, избыточный бактериальный рост, аутоиммунная энтеропатия или лимфома, могут иметь аналогичный вид. Капсульная эндоскопия в этих условиях может быть полезна для различения поражений в тощей или подвздошной кишке за пределами досягаемости стандартного эндоскопа, если диагноз вызывает сомнения. ЛечениеЛечение целиакии основано на отказе от пищевых продуктов, содержащих белки глютена. Очень важно, чтобы диагноз глютеновой болезни был подтвержден до направления пациентов на эту терапию. Ключевыми элементами успешного лечения являются мотивация пациента, внимание врача к сопутствующим заболеваниям, которые необходимо лечить, и помощь диетолога, имеющего опыт безглютеновой диеты. БЕЗГЛЮТЕНОВАЯ ДИЕТАПшеница, рожь и ячмень являются основными элементами зерна, которых следует избегать. Роль овса неоднозначна. Хотя они являются отличным источником питательных веществ и клетчатки, большинство коммерческих продуктов загрязнены другими злаками, и можно использовать только очищенный источник. Широкое использование глютена в пищевой промышленности требует от пациентов пристального внимания к этикеткам. В таблице 6 перечислены распространенные продукты, содержащие глютен, и те, которые не содержат глютен. 22 Соблюдение безглютеновой диеты может быть чрезвычайно трудным и может оказать значительное негативное влияние на воспринимаемое качество жизни. СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Врач должен обеспечить лечение дефицита питательных веществ, связанного с мальабсорбцией. Дефицит железа, фолиевой кислоты, витамина B 12 и жирорастворимых витаминов следует корректировать, а их уровни следует контролировать, чтобы обеспечить адекватную замену. Исследования функции щитовидной железы следует проводить во время постановки диагноза из-за повышенной частоты дисфункции щитовидной железы у пациентов с глютеновой болезнью. Остеопороз часто встречается у пациентов с глютеновой болезнью. Механизм потери костной массы является многофакторным и, как полагают, связан со вторичным гиперпаратиреозом из-за дефицита витамина D и нарушения всасывания кальция. 1 При лечении целиакии значения плотности костной ткани часто возвращаются к норме у детей, но не у взрослых. 17 Следует рассмотреть вопрос о проверке минеральной плотности костной ткани у взрослых во время постановки диагноза, особенно у тех, у кого были симптомы. 4 ОСЛОЖНЕНИЯ Целиакия связана с повышенной смертностью. Это в первую очередь из-за риска малигнизации; в частности, неходжкинская лимфома, которая в три-шесть раз более вероятна у больных глютеновой болезнью. 2,24–26 Пациенты с глютеновой болезнью также подвержены повышенному риску аденокарциномы ротоглотки, пищевода и тонкой кишки. 24,27 Конкретная причина повышенного риска малигнизации неизвестна; однако несколько исследований подтверждают роль безглютеновой диеты в снижении риска развития рака. Последующее наблюдениеРекомендуется длительное наблюдение за пациентами с глютеновой болезнью. Серологические маркеры могут использоваться для контроля соблюдения безглютеновой диеты. Уровни антител обычно возвращаются к норме в течение трех-двенадцати месяцев после начала безглютеновой диеты. 4 Отсутствие ответа может свидетельствовать о продолжающемся воздействии пищевого глютена, что часто происходит непреднамеренно, и пациенты должны получить дополнительные инструкции по питанию, чтобы обеспечить надлежащее соблюдение безглютеновой диеты. Большинству пациентов, которые вносят соответствующие изменения в диету, становится лучше. Если пациент не реагирует должным образом, несмотря на соблюдение безглютеновой диеты, врач должен рассмотреть заболевания, которые могут имитировать глютеновую болезнь, такие как микроскопический колит, недостаточность поджелудочной железы, воспалительное заболевание кишечника, язвенный еюноилеит, коллагенозное спру и Т-клеточная анемия. Повторная биопсия тонкой кишки через три-четыре месяца после начала безглютеновой диеты не требуется, если пациент адекватно реагирует на терапию. Повторное введение глютена с последующей биопсией тонкой кишки больше не рекомендуется. Если диагноз остается неопределенным или если ответ на терапию неадекватен, следует провести дальнейшее диагностическое тестирование на другие заболевания (Таблица 3 10 ) . Естественное течение нелеченного бессимптомного заболевания не очерчено. Скрининг В популяции с низкой распространенностью глютеновой болезни, например, в США, положительная прогностическая ценность серологических маркеров может давать значительное количество ложноположительных результатов, которые требуют дальнейшего обследования с помощью биопсии тонкой кишки (Таблица 5 1–5 ) . Скрининг бессимптомного пациента на целиакию необходимо сопоставлять с психологическими, эмоциональными и экономическими последствиями ложноположительного результата. Доктор Роберт Пасторе — #063ПОКАЗАТЬ ПРИМЕЧАНИЯ Использование ТТГ для диагностики целиакии по сравнению с биопсией [0:45]
Определение тканевой трансглютаминазы [3:00]
|
Однако серологическое тестирование и биопсия тонкой кишки обладают высокой чувствительностью и специфичностью при постановке диагноза, особенно у пациентов с симптомами, указывающими на целиакию, и у лиц с повышенным риском (например, у пациентов с семейным анамнезом заболевания, у пациентов с сопутствующим аутоиммунным заболеванием). расстройство). 16 Диагностическое исследование необходимо проводить, пока пациент находится на диете, включающей продукты, содержащие глютен.
Скрининг у бессимптомных пациентов не рекомендуется.
17–19 Тестирование на антитела к глиадину больше не рекомендуется из-за низкой чувствительности и специфичности для целиакии. Большинство исследований показали, что чувствительность и специфичность тестирования на эндомизиальные IgA и антитела к тТГ превышают 95 процентов. 16,20 Однако чувствительность зависит от степени поражения слизистой оболочки. Кроме того, поскольку tTG является аутоантигеном, распознаваемым эндомизиальным антителом, редко требуется выполнение обоих тестов. 16 Тест на антитела к tTG является менее дорогостоящим, поскольку он использует твердофазный иммуноферментный анализ; это рекомендуемый единственный серологический тест для скрининга целиакии в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. 6,16,20 
Поэтому рекомендуется проведение подтверждающих тестов, включая биопсию тонкой кишки.
0049
Однако положительные серологические маркеры могут указывать на необходимость дальнейшего обследования с биопсией тонкой кишки, особенно у пациентов с повышенным риском. И наоборот, отрицательные серологические маркеры у пациентов с низким риском без дефицита IgA имеют высокую отрицательную прогностическую ценность, и биопсия тонкой кишки, как правило, не требуется. Отрицательные маркеры никогда не должны препятствовать биопсии тонкой кишки, если индекс подозрения на целиакию высок.
Кроме того, эти изменения могут быть пятнистыми, а аномалии слизистой оболочки при биопсии кишечника (Рисунок 3) может быть пропущен. Различия в тяжести патологических изменений при биопсии могут скрывать типичные изменения, обнаруживаемые при глютеновой болезни, а у пациентов с латентной глютеновой болезнью результаты биопсии тонкой кишки могут быть нормальными. 16 Поэтому, чтобы избежать ложноотрицательных результатов эндоскопической биопсии, большинство авторитетов рекомендуют получить как минимум четыре образца ткани, что повышает чувствительность теста. 5 
21 
Это может привести к значительным психологическим, эмоциональным и экономическим стрессам. 23 Однако для выздоровления пациентов с глютеновой болезнью необходима соответствующая диета, и необходима официальная консультация с квалифицированным диетологом. Диетолог играет жизненно важную роль, помогая пациенту успешно адаптироваться к необходимым изменениям поведения, и может обеспечить большую часть необходимого последующего наблюдения. Национальные организации поддержки целиакии (см. прилагаемую брошюру для пациентов) может предоставить пациентам бесценные ресурсы для получения информации и поддержки.
4 
22,24,28,29 
лимфома.
8,16,17 Кроме того, необходимость соблюдать строгую диету в течение неопределенного времени может отрицательно сказаться на воспринимаемом пациентом качестве жизни. Поэтому рутинный скрининг населения в целом не рекомендуется. 2 Однако лицам с высоким риском развития глютеновой болезни, у которых проявляются любые симптомы, показано соответствующее тестирование.
иммуноглобулин IgA, или l проводят с TTG IgA с общим sIgA