Ттг повышен после удаления желчного пузыря: Осложнения после удаления желчного пузыря

Содержание

Осложнения после удаления желчного пузыря

Оптимальный метод лечения желчекаменной болезни

На сегодня золотой стандарт — это лапароскопическая холецистэктомия. Выполняется через три или четыре небольших разреза (прокола) с помощью специальной видеокамеры и инструментов. Есть вариант выполнения через один несколько больший разрез в области пупка, вовсе без разреза (через желудок), и даже с помощью робота, но широкого распространения они не получили (преимущества не очевидны, а стоимость выше).

В подавляющем большинстве случаев срок пребывания в клинике — два дня: госпитализация в день операции, выписка на следующий день после контроля анализов, УЗИ. Безусловно, решение о выписке всегда совместно, если пациенту спокойнее подольше побыть под наблюдением, всегда поддержим.

В течение недели после операции обычно рекомендуем щадящий режим, несмотря на вполне хорошее самочувствие. Первые два–три дня могут беспокоить ноющие боли в плече, связано этой с остаточным газом в брюшной полости и бывает после любой лапароскопической операции.

Диета после холецистэктомии

Вопрос очень дискутабельный, на самом деле. На мой взгляд, слухи о необходимости строгой диеты сильно преувеличены.

Отсутствует резервуарная функция желчного пузыря, желчь в ее изначальном виде постоянно поступает в 12-перстную кишку. В связи с этим есть надо почаще (поступает постоянно), малыми порциями и ограничить жиры (желчи, находящейся в ДПК каждый момент времени, должно «хватить» на эмульгацию жиров). Если нарушить диету, ничего особенно страшного не случится, но пациент это поймет (будет больно, и диарея).

Про осложнения холецистэктомии

Все осложнения можно разделить на два вида: возникающие непосредственно во время или в ближайшее время после операции; и отдаленные (пресловутый постхолецистэктомический синдром).

Большинство возникающих во время или сразу после операции осложнений, к счастью, «малые», не угрожающие жизни и здоровью. Это гематомы, серомы, воспаление — суммарно в районе 5 %, чаще всего не требуют никакого особого лечения, не говоря уже о повторных операциях.

Серьезных осложнений во время операции, по большому счету, четыре – это кровотечение, травма желчных протоков, тромбоэмболия легочной артерии и резидуальный холедохолитиаз.

Несмотря на отработанную методику лапароскопической холецистэктомии, исключить их полностью пока не удается даже в клиниках, где накоплен большой опыт выполнения этих операций.

Кровотечение

С кровотечением понятно — оно может возникнуть во время любой операции. При плановой холецистэктомии риск минимальный.

Повреждение желчных протоков

Страшный сон для любого хирурга. По литературным данным частота 0,15–0,36 % и зависит от многих факторов: плановая или экстренная операция (понятно, что плановой риски значительно ниже), выраженности воспалительных и рубцовых изменений в зоне желчного пузыря, конституциональных и анатомических особенностей… Встречается целый ряд аномалий (взаимоотношений анатомических структур в зоне желчного пузыря), которые иногда ставят в тупик даже очень искушенного хирурга. Основное правило здесь — «не уверен — не обгоняй», в том смысле, что мы должны быть абсолютно уверены в понимании анатомии у конкретного пациента. Всегда. Каждый раз. Даже в самых «банальных» случаях.

Безусловно, большое значение имеет опыт хирурга и качество оборудования. Есть целый ряд приемов, которые позволяют минимизировать риск осложнений — техника critical view of safety(для меня и уже многих коллег — обязательна во время каждой операции), интраоперационная холангиография, и даже использование флюоресцентной лапароскопии (ICG). Думаю, технические особенности не очень интересны для «нехирургов», но тем не менее)

Следующее осложнение — это тромбоэмболия легочной артерии

К счастью, довольно редко при лапароскопической холецистэктомии и правильной профилактике, хотя на 100 % предотвратить его до сих пор невозможно. Очень много факторов влияют, в том числе время операции, объем кровопотери, состояние свертывающей системы, наличие варикозной болезни, возраст. .. Все это учитывается, определяются риски и подбор оптимального варианта профилактики.

«Забытые» камни в желчном протоке или резидуальный холедохолитиаз

Отдельная большая тема для разговоров типа «Если удалить желчный пузырь, камни продолжат образовываться в протоках». Много раз уже писали — это очень редкая история, разве что в ситуации типа персистирующего холангита или муковисцидоза. Подавляющее большинство камней в протоках после удаления желчного пузыря были там на момент удаления, но никак себя не проявляли. До недавнего времени у нас не было безопасного способа диагностики бессимптомного холедохолитиаза. Последние годы активно пользуемся МРТ (это безопасно и информативно). Думаю, это здорово уменьшит количество «забытых камней».

Отдаленные последствия удаления желчного пузыря или постхолецистэктомический синдром (ПХЭС)

Надо сказать, что мифов и страшилок по этому поводу довольно много. Попробую выразить свою точку зрения, основанную на собственном опыте и анализе мировой литературы.

Как следует из названия, под постхолецистэктомическим синдромом подразумевают любые проблемы со стороны желудочно-кишечного тракта после удаления желчного пузыря.

Напомню, что «после» не всегда означает «вследствие». В большинстве случаев к самой операции эти проблемы не имеют никакого отношения, зачастую при внимательном анализе оказывается, что они были у пациента и до операции. Это еще раз подчеркивает необходимость тщательной оценки клинической картины и индивидуального подхода при принятии решения о необходимости удаления желчного пузыря. На мой взгляд, именно недостаточно внимательная оценка симптомов и желание во что бы то ни стало удалить желчный пузырь приводит к появлению большинства комментариев типа «Удалили — только хуже стало» и пр.

Чаще всего за т.н. «ПХЭС» принимают синдром раздраженного кишечника, гастроэзофагеальную рефлюксную, язвенную болезнь и хронический панкреатит. Мышечные или неврогенные боли тоже нельзя списывать со счетов. Почему же ставят диагноз «ПХЭС»? Доктора тоже люди, а людям свойственно идти по пути наименьшего сопротивления.. «Болит? Желчный убрали? Конечно же это ПХЭС!». Выявить истинную причину не так просто, на самом деле.

Если не принимать во внимание ранее описанные осложнения в ходе операции, к реальным отдаленным последствиям холецистэктомии можно отнести две проблемы: послеоперационную диарею и дисфункцию сфинктера Одди.

Послеоперационная диарея

Мнения по поводу причин ее появления разные, большинство экспертов отводит ведущую роль отсутствии резервуарной функции желчного пузыря. При недостаточном обратном всасывании постоянно поступающей желчи, она в большем, чем обычно количестве поступает в толстую кишку, что и провоцирует диарею. Надо сказать, что при желчекаменной болезни функция пузыря уже нарушена, и часть пациентов жалуются на диарею и до операции.

Очень разные данные о частоте этого симптома, от 1 до 35 %. Большинство исследований говорит о 10–15 %. В моей практике намного ниже, но достоверность личных наблюдений, как известно, невелика. Кроме соблюдения диеты (очень важно есть понемногу несколько раз в день), с диареей помогут справиться секвестранты желчных кислот (колестирамин), иногда приходится назначать лоперамид. В подавляющем большинстве случаев диарея проходит довольно быстро.

Есть мнение, подтвержденное экспериментальными исследованиями, что при сохраненном сфинктерном аппарате, общий желчный проток в течение нескольких месяцев частично компенсирует резервуарную функцию желчного пузыря.

Дисфункция сфинктера Одди или ДСО

Проявляется эпизодами довольно интенсивных болей в правом подреберье, напоминающие боли при желчной колике. Причина — в спазме сфинктера Одди (он регулирует поступление желчи из общего желчного протока в 12-перстную кишку).

ДСО бывает двух типов:

Тип 1 — боли в правом подреберье с расширенными жёлчными протоками и повышенными трансаминазами (АЛТ и АСТ).

Тип 2 — боли сопровождаются чем-то одним: или расширенные протоки или повышенные трансаминазы.

Тип 1 очень эффективно лечится папиллотомией (рассечением большого дуоденального соска)

Эффективность папиллотомии при 2-м типе ДСО намного меньше (около 40 %), но все таки достаточно, чтобы возможность проведения этой процедуры была очень тщательно рассмотрена.

Резюмируя, хочу еще раз подчеркнуть важность взвешенного, индивидуального подхода к такой «банальной» операции, как холецистэктомия. Были желчные колики или острый холецистит? Безусловно надо оперировать, вероятность дальнейших серьезных проблем намного выше, чем осложнений.

«Случайно» нашли камни в желчном пузыре и нет никаких симптомов? Живите спокойно, соблюдая диету. Появятся симптомы — приходите, не дожидаясь осложнений, поможем!

врач-гастроэнтеролог, доктор медицинских наук, профессор Мухутдинова Фарида Ибрагимовна.

Вам удалили желчный пузырь. Как Вы должны себя вести? Должны ли продолжать соблюдать диету? А если – да, то – какую? Прошло много или мало времени после операции удаления желчного пузыря, и вновь Вам пришлось посетить поликлинику или лечь в больницу по поводу возобновления болевых приступов, какого-то дискомфорта в животе или других расстройств. Ваше заболевание теперь называется постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) – синдром отсутствия желчного пузыря.

Холецистэктомия (удаление желчного пузыря) – самая частая из всех операций, которые проводятся на органах брюшной полости. Большая часть пациентов после оперативного лечения отмечают хорошие результаты, но у 2-5 процентов больных после операции развивается ПХЭС. Замечено, что чем длительнее было заболевание до операции и чем больше было до нее приступов, тем чаще после оперативного вмешательства возобновляются боли и другие неприятные ощущения. Ближайшие и отдаленные исходы операции оказываются более благоприятными, если холецистэктомия проводится в раннем неосложненном периоде болезни, в состоянии ремиссии воспалительного процесса и в плановом порядке. Именно экстренная операция по поводу холецистита у людей с запущенными формами этого заболевания и дает наибольшее количество ПХЭС.

Итак, постхолецистэктомический синдром – это синдром функциональной перестройки работы желчевыделительной системы после оперативного вмешательства. Это – состояние, при котором рецидивирующая боль, беспокоившая больного до холецистэктомии и диспепсические нарушения (непереносимость жирной пищи, диарея, вздутие живота и др.) остаются и после операции. Причин возникновения этой патологии много. Прежде всего, следует помнить, что удаление желчного пузыря по поводу калькулезного холецистита не избавляет больных от обменных нарушений, в том числе от печеночно-клеточной дисхолии. Определяется литогенная желчь с низким холатохолестериновым коэффициентом. Нарушается пассаж желчи, что сопровождается расстройством пищеварения, всасывания жира и других веществ липидной природы. Изменение химического состава желчи приводит к микробному обсеменению двенадцатиперстной кишки, ослаблению роста и функционирования нормальной кишечной микрофлоры, расстройству печеночно-кишечной регуляции желчных кислот и других компонентов желчи. Под влиянием патологической микрофлоры желчные кислоты подвергаются деконъюгации, что сопровождается повреждением слизистой оболочки двенадцатиперстной, тонкой и толстой кишки, обусловливая, наряду с бактериальным обсеменением, развитие дуоденита, рефлюкс-гастрита, энтерита, колита. Общий пул желчных кислот в организм при этом снижается. Дуоденит сопровождается дуоденальной дискинезией, функциональной дуоденальной недостаточностью и забросом содержимого в общий желчный проток и проток поджелудочной железы. Присоединяются реактивный панкреатит и гепатит. Причиной постхолецистэктомического синдрома могут стать заболевания желудочно-кишечного тракта, которые развились вследствие длительного существования желчнокаменной болезни и протекают дальше после оперативного лечения. Это хронический панкреатит, холангит, дуоденит и гастрит. Таким образом, синдром отсутствия желчного пузыря является истинным ПХЭС и развивается в связи с выпадением функции регуляции давления в билиарной системе и депонирования желчи, а также рефлекторного и, возможно, гуморального влияния на сфинктеры. Однако, возможен и обструктивный вариант формирования ПХЭС, обусловленный образованием камней в желчных протоках. Больные с ПХЭС предъявляют жалобы на тяжесть и тупые боли в правом подреберье, непереносимость жирной пищи, отрыжку горечью. Иногда боли приступообразно усиливаются, сопровождаются общей слабостью, сердцебиением, потливостью. Признаки ПХЭС появляются в различные сроки после операции, носят непостоянный характер, периоды ухудшения чередуются ремиссией.

Прежде всего, пациентам рекомендуется диета – ограничение животных жиров, продуктов с высоким содержанием холестерина, легкоусвояемых углеводов, острых, кислых, жареных блюд. Диетические ограничения начинаются сразу же после операции. Употребляются протертые супы, кисели, нежирные бульоны. Затем к меню присоединяют овощные пюре, каши на воде, паровые котлеты, мясо нежирной рыбы. В дальнейшем, в питании пациента должно содержаться нормальное количество белка, сниженное количество жиров и углеводов.

Главное при ПХЭС – обеспечить дробное питание. Частые приемы пищи (4-5 раз в день) в небольшом количестве в одни и те же часы способствуют лучшему оттоку желчи, тем самым препятствуя ее задержке. Прием большого количества пищи, особенно при нерегулярном питании, может привести к появлению боли и других расстройств. В период резкого ухудшения состояния следует обеспечить максимальное щадение пищеварительной системы: в первые 2 дня болезни можно принимать только жидкость в теплом виде. Это могут быть сладкий чай, соки из фруктов и ягод, разведенные пополам водой, отвар шиповника. В течение целого дня можно выпить всего 2 стакана, пить надо небольшими глотками. Через 2 дня разрешается принимать протертую пищу в небольшом количестве. Это слизистые и протертые крупяные супы – овсяный, рисовый, манный, протертая каша из этих же круп, желе, муссы, кисели. Затем можно включить в диету нежирный некислый творог, нежирное мясо, нежирную рыбу.

Блюда готовят в протертом виде на пару или отваривая в воде. Принимайте пищу 5-6 раз в день небольшими порциями. Через 5-6 дней Вы можете перейти на диету № 5 а, придерживаться которой необходимо в течение 3-4 недель. Диета содержит белков 100 г., жиров 80 г., углеводов 350 г., поваренной соли 4-6 г. Свободной жидкости 1,5-2 л. Масса суточного рациона 3 кг. Суточная калорийность около 2800 ккал. Ограничиваются в диете механические и химические раздражители. Исключаются продукты, усиливающие процессы брожения и гниения в кишечнике, резко стимулирующие секреторную функцию желудка, поджелудочной железы, усиливающие желчеотделение и раздражающие печень. Пищу готовят в воде или на пару, протирают. Температура холодных блюд не ниже 15 градусов, горячих – не выше 62 градусов С.

РЕКОМЕНДУЕТСЯ: хлеб пшеничный вчерашний, супы готовят на слизистом отваре с протертыми крупами, овощами или на овощных отварах с мелко шинкованными овощами – картофелем, морковью, кабачками, тыквой, разваренными крупами – рисом, манной, овсяной крупами, вермишелью (в супы можно добавлять яично-молочную смесь, которая готовится соединением сырого яйца с равным объемом молока, и заправляется сливочным маслом, сметаной), нежирные сорта мяса в виде паровых котлет, суфле или пюре, нежирные сорта рыбы и птицы, в основном в рубленом виде, но мягкие сорта и части разрешают периодически куском, варят в воде или готовят на пару. Вареные и протертые овощи: картофель, кабачки, тыква, морковь, свекла, цветная капуста в виде пюре, суфле, запеканок, каши готовят на воде с добавлением молока в протертом виде, разрешают пудинги, яйца добавляют в блюда и дают в виде паровых белковых омлетов, молоко в натуральном виде или в блюдах по индивидуальной переносимости, свежий некислый творог в натуральном виде или в блюдах – запеканки, суфле, пудинги, сыр неострый: российский, ярославский, сметана в небольшом количестве в блюдо, кисель, протертый компот, желе, печеные яблоки, груши, варенье и джемы из сладких ягод и фруктов, сахар, мед, фруктовая карамель, мармелад, при хорошей переносимости разрешается в день около 100 г. спелой клубники, земляники, малины, соки яблочный, вишневый, клубничный пополам с горячей водой, небольшое количество зелени петрушки и укропа, соус бешамель с небольшим количеством сметаны (муку не жарить), фруктовые и ягодные подливы, чай, суррогаты кофе с молоком, отвары шиповника. Масло сливочное добавляют в готовое блюдо не более 30 г. в день, растительное при хорошей переносимости.
ИСКЛЮЧАЕТСЯ: свежий белый и ржаной хлеб, сдобное слоеное тесто, жирные сорта мяса (баранина, свинина), птицы (утка, гусь) и рыбы, жареное, тушеное мясо, колбасы, копчености, консервы, печень, почки, мозги, жареная и соленая рыба, рыбные консервы, жирный творог с повышенной кислотностью, острый сыр, тугоплавкие жиры – бараний, говяжий, свиной, бобовые, макароны, пшено, перловая крупа, рассыпчатые каши, грибы, квашеная капуста, редька, редис, лук, чеснок, щавель, мясные и рыбные бульоны, холодные закуски, кислые фрукты, богатые клетчаткой, шоколад, мороженое, халва, кремы, пряности, какао, крепкий кофе, холодные газированные напитки, алкоголь.

ПРИМЕРНОЕ МЕНЮ ДИЕТЫ № 5 А.

Завтрак: белковый паровой омлет из двух яиц, каша манная молочная, чай с молоком.
2-й завтрак: яблочное пюре.
Обед: суп слизистый овсяный, котлета мясная паровая, гречневая каша, компот процеженный. Полдник: творог домашний протертый.
Ужин: котлеты рыбные паровые, картофельное пюре, чай.
На ночь: кефир, хлеб белый 200 г., сахар 30 г., масло сливочное 20 г.

При непереносимости растительного масла Вам следует отказаться от него. При выраженном ожирении ограничивайте калорийность продуктов. Делайте поправки на те блюда и продукты, которых Вы не переносите. Их надо исключать из питания. Это могут быть молоко, жиры, яйца. Ваше самочувствие и состояние после операции на желчных путях во многом будут зависеть от того, насколько настойчиво Вы будете выполнять диетологические рекомендации.

Для профилактики ПХЭС через 1,5-2 месяца после операции рекомендуется диета, обогащенная клетчаткой (пшеничные отруби, морковь, капуста, кукуруза, овсянка и т. д.). Такая диета нормализует химический состав желчи и, в первую очередь, содержание холестерина.

Медикаментозное лечение ПХЭС зависит от жалоб и клинических проявлений заболевания и назначается только врачом. Применяются спазмолитические препараты, средства, нормализующие моторику желудочно-кишечного тракта и функцию сфинктеров желчных протоков и двенадцатиперстной кишки, адсорбирующие деконъюгированные желчные кислоты, уменьшающие воспаление слизистой оболочки 12-перстной кишки, подавляющие активность патологической микробной флоры, гепатозащитные средства, ферментные препараты. Повышенную возбудимость сфинктеров желчных путей можно снизить психотерапией, приемом седативных и спазмолитических препаратов, физиотерапевтическими процедурами — тепловыми аппликациями, электрофорезом с новокаином и сульфатом магния, диатермией, индуктотермией и УВЧ-терапией на область печени. Курортное лечение с курсами приема минеральных вод улучшает самочувствие больных.

Тиреотоксикоз и холедохолитиаз, маскирующийся под тиреоидный шторм

На этой странице

РезюмеВведениеПрезентация клинического случаяОбсуждениеЗаключениеРаскрытие информацииКонфликты интересовСсылкиАвторское правоСтатьи по теме

начальная желтуха и непреднамеренная потеря веса на 11,3 кг (25 фунтов). При осмотре у нее не было лихорадки, тахикардии, внимания, ориентации, желтухи с иктеричностью склер. Лабораторные анализы были значимы для неопределяемого ТТГ, FT4, который был слишком высоким для измерения, и повышенного общего билирубина, прямого билирубина, щелочной фосфатазы и трансаминаз. При УЗИ органов брюшной полости выявлена желчнокаменная болезнь без расширения желчных протоков. Начато лечение предполагаемого тиреоидного криза. Дальнейшее обследование с помощью магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ) выявило закупорку холелитом в дистальном отделе общего желчного протока. При наличии холедохолитиаза, объясняющего желтуху и боль в животе, а также при отсутствии изменений ЦНС диагноз тиреотоксического криза был изменен на тиреотоксикоз, осложненный холедохолитиазом. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатограмма (ЭРХПГ) со сфинктеротомией была выполнена для облегчения билиарной обструкции с быстрым симптоматическим улучшением. Тиреоидный шторм — редкое проявление гипертиреоза с высокой заболеваемостью и смертностью. Диагноз тиреоидного криза основывается на клиническом обследовании, а аномальные тесты функции щитовидной железы не коррелируют с тяжестью заболевания. Знание многих проявлений тиреоидного криза будет способствовать быстрой и точной диагностике и лечению.

1. Введение

Тиреоидный шторм — редкое, опасное для жизни состояние, характеризующееся мультисистемной дисфункцией на фоне тиреотоксикоза. Отличительные проявления тиреоидного криза включают гипертермию, дисфункцию центральной нервной системы (ЦНС), сердечно-сосудистые аберрации и желудочно-кишечные аномалии. В то время как лабораторные данные о тиреотоксикозе помогают в диагностике тиреоидного криза, важность клинического обследования и суждений имеет решающее значение для дифференциальной диагностики тиреотоксикоза и тиреоидного криза. Было установлено несколько диагностических критериев, помогающих дифференцировать тиреотоксикоз от тиреоидного криза. Важно понимать, что частота тиреоидного криза среди госпитализированного населения заметно низка; однако уровень смертности, связанный с этим болезненным процессом, тревожно высок. Раннее выявление этого сложного диагноза сократит время до соответствующего лечения и поможет предотвратить заболеваемость и смертность. Мы представляем случай, который подчеркивает проблемы, с которыми может столкнуться терапевт общей практики при постановке правильного диагноза тиреотоксического криза у госпитализированного пациента с тиреотоксикозом.

2. Описание случая

26-летняя женщина поступила в отделение неотложной помощи в связи с четырехнедельной периодической острой болью в эпигастрии. Боль в животе возникала периодически в течение предыдущих четырех месяцев, обычно по вечерам. Боль началась очень внезапно, достигнув пика интенсивности примерно через час после начала. Она отрицала связь боли с приемом пищи. Обзор симптомов показал, что за неделю до госпитализации у нее развился диффузный зуд, связанный с желтоватым изменением цвета кожи. Она также призналась в непреднамеренной потере веса на 11,3 кг (25 фунтов) за предыдущие три месяца, несмотря на полифагию за тот же период времени. Примечательно, что она отрицала тремор, чрезмерное потоотделение, непереносимость жары или холода, диарею или запор. У нее не было предшествующей медицинской или хирургической истории, и она не принимала никаких лекарств; однако она родила своего первого ребенка за тринадцать месяцев до презентации.

Находясь в отделении неотложной помощи, у нее наблюдалась постоянная тахикардия с частотой сердечных сокращений, достигающей пика 134 ударов в минуту (уд/мин), но стабильное артериальное давление на уровне 131/81 мм рт.ст. Она была без лихорадки и без дыхательной недостаточности. При медицинском осмотре она была бдительна и ориентировалась в человеке, месте и времени и адекватно отвечала на вопросы. У нее была иктеричность склер, легкое отставание век и подъязычная желтуха. Ее сердце было тахикардичным, но имело регулярный ритм без шума, трения или галопа, с четкими двусторонними легочными полями. Осмотр брюшной полости не выявил болезненности, рикошетной боли, непроизвольной защиты или симптома Мерфи.

Лабораторное исследование показало нормальный общий анализ крови и панель основного обмена веществ. Панель функции печени отличалась общим билирубином 4,2 мг/дл (референтный диапазон: 0–1 мг/дл), прямым билирубином 3,8 мг/дл (референсный диапазон: 0–0,3 мг/дл), непрямым билирубином 0,4 мг. /дл (референтный диапазон: 0-1,0 мг/дл), щелочная фосфатаза 127 Ед/л (референтный диапазон: 35–104 Ед/л), аланинаминотрансфераза 106 Ед/л (референсный диапазон: 0–33 Ед/л). ) и аспартатаминотрансферазы 79 Ед/л (референтный диапазон: 0–32 Ед/л). Уровень тиреотропного гормона (ТТГ) был менее 0,01 мкМЕ/мл (референсный диапазон: 0,27–4,32 мкМЕ/мл), а уровень свободного Т4 (FT4) превышал 7,77 нг/дл (референтный диапазон: 0,58–1,64 нг/дл). , выше, чем можно было бы измерить. Ей было проведено УЗИ правого верхнего квадранта, которое показало желчнокаменную болезнь с толщиной стенки желчного пузыря 3 мм и диаметром общего желчного протока 5 мм, но без перихолецистической жидкости. Ей ввели пропранолол внутривенно, чтобы контролировать частоту сердечных сокращений, и она была госпитализирована для дальнейшего лечения.

Учитывая сильную тахикардию, необъяснимую желтуху, тошноту и рвоту, возникло подозрение на тиреоидный криз. Первоначально она начала принимать пропранолол по 20 мг четыре раза в день, метимазол по 20 мг три раза в день и преднизолон по 40 мг в день из-за беспокойства по поводу тиреоидного криза. Дальнейшая визуализация с помощью магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ) показала наличие 4-миллиметрового обструктивного желчного камня в дистальном отделе общего желчного протока без расширения желчного протока (рис. 1). Ей была проведена эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) со сфинктеротомией и удалением желчного камня с последующим улучшением нарушений ферментов печени (рис. 2). Преднизолон был прекращен после того, как было установлено объяснение ее желтухи и желудочно-кишечных симптомов, и было установлено, что у нее не было тиреоидного криза.

Ее частоту сердечных сокращений было трудно контролировать в начале ее пребывания в больнице, что потребовало увеличения дозы пропранолола до 80 мг четыре раза в день. Трансторакальная эхокардиограмма с допплерографией и цветовой допплерографией продемонстрировала нормальный размер и функцию левого желудочка с фракцией выброса 55%. УЗИ ее щитовидной железы выявило неоднородную строму, соответствующую болезни Грейвса. Диагноз болезни Грейвса был подтвержден повышенной активностью антител к рецептору тиреотропного гормона до 639% базовой активности (референтный диапазон <140% базовой активности). Холецистэктомия была отложена до тех пор, пока ее болезнь Грейвса не станет лучше контролироваться.

3. Обсуждение

Этот случай демонстрирует сложность правильной диагностики тиреотоксического криза у госпитализированного пациента с тиреотоксикозом. Тиреоидный шторм представляет собой наиболее тяжелое проявление тиреотоксикоза, характеризующееся мультисистемной дисфункцией. Хотя само заболевание встречается редко, связанные с ним заболеваемость и смертность были достаточно серьезными, поэтому необходимо быстрое распознавание.

Важность различения простого тиреотоксикоза и тиреоидного криза подчеркивается высокой смертностью, связанной с тиреоидным штормом. Берч и Вартофски первоначально оценили уровень смертности от 20 до 50%, когда они опубликовали свои диагностические критерии в 1993 году; однако по более поздним оценкам этот показатель составляет 10–30% [1, 3]. В 2012 году Японская ассоциация щитовидной железы провела общенациональное исследование тиреоидного криза в Японии, которое показало, что заболеваемость составляет всего 1-2% среди госпитализированных пациентов с тиреотоксикозом, но уровень смертности составляет 11% на основании их диагностических критериев для определенного тиреоидного криза. буря [2, 3].

Разграничение тиреотоксикоза и тиреоидного криза является спорным и его трудно установить, но оно необходимо для начала соответствующего лечения. Часто уровень измеряемого тиреоидного гормона может быть одинаковым как при простом тиреотоксикозе, так и при тиреоидном кризе, что требует соблюдения установленных критериев дифференциации двух болезненных процессов [4–6]. Burch и Wartofsky создали первую общепринятую и до сих пор широко используемую клиническую систему оценки для установления диагноза тиреоидного криза (таблица 1). Они присвоили балльную оценку клиническим проявлениям заболевания, включая неврологические проявления, повышение температуры, тахикардию, мерцательную аритмию, желудочно-кишечные/печеночные симптомы и ускоренный анамнез. Используя эти клинические проявления, они создали пороговые значения минимального балла для тиреоидного криза [1]. Для пациентов, которые соответствуют минимальному пороговому значению, врач может поставить диагноз тиреоидного криза с относительной уверенностью.

Хотя система оценки Берча и Вартофски все еще широко используется, это не единственный доступный диагностический критерий тиреоидного криза. Диагностические критерии, установленные Японской тиреоидологической ассоциацией, представляют собой клинический инструмент, не основанный на присвоении балльной оценки проявлениям заболевания (табл. 2). Вместо этого Японская ассоциация щитовидной железы создала две разные клинические единицы, охватывающие тиреоидный шторм: TS1 представляет собой определенный тиреоидный шторм, а TS2 определяет предполагаемый тиреоидный шторм. Для того, чтобы претендовать на TS1, пациенты должны иметь лабораторные данные о тиреотоксикозе, в дополнение к определенным сочетаниям клинических проявлений. В диагностических критериях TS2 используются те же клинические проявления; однако требования менее строгие, чем TS1, а также не обязательно требуют лабораторного подтверждения тиреотоксикоза [2].

Наш пациент является прекрасным примером трудностей при диагностике тиреоидного криза. Когда она поступила в отделение неотложной помощи, у нее было несколько признаков и симптомов, соответствующих диагнозу тиреоидного криза и недавним стремительным родам в анамнезе. Ее симптомы включали тахикардию до 134 ударов в минуту, тошноту, рвоту, боль в животе и необъяснимую желтуху. Ее боль в животе не была классической для обструкции желчевыводящих путей, поскольку ее боль не была связана с пероральным приемом пищи, и хотя повышение прямого билирубина согласуется с холестатическим поражением печени и потенциальной обструкцией желчевыводящих путей, холестатический паттерн ферментов печени также часто наблюдается при тиреоидном кризе. [7]. Кроме того, ультразвуковое исследование в отделении неотложной помощи не выявило наличия расширения протоков или обструкции холелита, поэтому в то время ее симптомы не считались вызванными обструкцией желчевыводящих путей.

Основываясь на критериях тиреоидного криза Берча и Вартофски, мы рассчитали исходную оценку нашей пациентки в 60 баллов на основании ее тахикардии (20 баллов), тошноты, рвоты и болей в животе (10 баллов), необъяснимой желтухи (20 баллов) и стремительный анамнез родов (10 баллов). Оценка 60 баллов по шкале Берча и Вартофски свидетельствует о тиреоидном кризе. Она не получила баллов за дисфункцию терморегуляции, мерцательную аритмию, сердечную недостаточность или влияние на центральную нервную систему (ЦНС). Как только диагноз холедохолитиаза был установлен с помощью MRCP, мы смогли адекватно объяснить желтуху и желудочно-кишечные симптомы и изменили оценку по шкале Burch и Wartofsky до 35, что свидетельствует о надвигающемся тиреоидном шторме.

Оценка нашего пациента с использованием критериев, недавно установленных Японской тиреоидологической ассоциацией, могла изменить исходное лечение нашего пациента. Учитывая комбинацию признаков и симптомов при первоначальном обращении, в частности, лабораторные признаки гипертиреоза, тахикардию с частотой более 130 ударов в минуту и желудочно-кишечные/печеночные проявления, у нашего пациента были бы только критерии первой комбинации TS2, что указывает на диагноз подозрения на тиреоидит. буря.

Одним из основных факторов, отсутствовавших у нашего пациента, который решительно опровергает диагноз тиреоидного криза, являются неврологические изменения. Неврологические проявления при тиреоидном кризе почти универсальны, наиболее характерными чертами являются беспокойство, сонливость/летаргия и делирий. Предполагаемая распространенность неврологического поражения при тиреоидном кризе по данным литературы составляет 64,2%; однако среди пациентов с диагнозом TS1 Японской ассоциацией щитовидной железы распространенность составляет 84,4% (2,7% среди пациентов с TS2) [2]. Отсутствие изменений ЦНС более соответствует картине тиреотоксикоза.

Лечение тиреоидного криза и неконтролируемого гипертиреоза в целом включает аналогичный подход, включая лечение бета-адреноблокаторами и антитиреоидными гормонами; однако лечение тиреоидного криза также включает добавление неорганического йода или кортикостероидов и агрессивное лечение проявлений заболевания. Согласно рекомендациям Американской ассоциации щитовидной железы (ATA) и Американской ассоциации клинических эндокринологов (AACE) 2011 г., явный гипертиреоз можно лечить с помощью I ¹³¹ терапия, антитиреоидные препараты или тиреоидэктомия. Неорганический йод блокирует синтез новых гормонов щитовидной железы и высвобождение из щитовидной железы и может быстро снизить уровень циркулирующих гормонов щитовидной железы. Несмотря на полезность неорганического йода, его необходимо вводить через час после начала терапии тиреоидными гормонами из-за риска усугубления тиреотоксического состояния [1, 8]. Преимущество глюкокортикоидов при тиреоидном кризе заключается в блокировании периферического превращения Т4 в Т3, а также в качестве профилактики в случае сопутствующей надпочечниковой недостаточности [8]. В случае нашей пациентки обнаружение холедохолитиаза произошло до того, как можно было начать введение неорганического йода при тиреоидном кризе, и он не показан при тиреотоксикозе; поэтому этот метод лечения не использовался.

4. Заключение

В заключение, тиреоидный шторм имеет низкую заболеваемость; тем не менее, если его не лечить, это связано со значительной заболеваемостью и смертностью. Тиреоидный шторм нельзя отличить от тиреотоксикоза только на основании лабораторных отклонений, и необходимо учитывать клинические проявления. Чтобы поставить правильный диагноз, клиницист должен иметь высокий индекс подозрительности, ставя диагноз на основе клинического суждения. Были созданы различные диагностические инструменты, помогающие в процессе диагностики; тем не менее, их не следует использовать вместо здравого клинического обоснования. Быстро установив диагноз тиреоидного криза, врачи сократят время лечения и снизят заболеваемость и смертность, связанные с этим заболеванием.

Раскрытие информации

Высказанные мнения принадлежат авторам и не отражают официальную политику или позицию Медицинского департамента армии США, Департамента армии, Министерства обороны или правительства США.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в связи с публикацией данной статьи.

Ссылки

H.B. Burch and L. Wartofsky, «Угрожающий жизни тиреотоксикоз. Тиреоидный шторм», Endocrinol Metab Clin North Am , vol. 22, нет. 2, стр. 263–277, 1993.
Посмотреть по адресу:
Google Scholar
Т. Акамизу, Т. Сато, О. Исодзаки и др., «Диагностические критерии, клинические особенности и частота тиреоидного криза». на основе общенациональных опросов», Thyroid , vol. 22, нет. 7, стр. 661–679, 2012.
Посмотреть по адресу:
Сайт издателя | Google Scholar
Б. Наяк и К. Бурман, «Тиреотоксикоз и тиреоидный шторм», стр. 9.0063 Клиники эндокринологии и метаболизма Северной Америки , vol. 35, нет. 4, стр. 663–686, 2006 г.
Посмотреть по адресу:
Сайт издателя | Google Scholar
М. Чиха, С. Самарасингхе и А. С. Кабакер, «Тиреоидный шторм: обновленный обзор», Journal of Intensive Care Medicine , vol. 30, нет. 3, стр. 131–140, 2015.
Посмотреть по адресу:
Сайт издателя | Google Scholar
М. Х. Брукс, С. С. Вальдштейн, Д. Бронски и др., «Концентрация трийодтиронина в сыворотке при тиреоидном шторме», J Clin Endocrinol Metab , vol. 40, нет. 2, pp. 339–341, 1975.
Посмотреть по адресу:
Google Scholar
М. Х. Брукд и С. С. Вальдштейн, «Концентрация свободного тироксина при тиреоидном шторме», Annals of Internal Medicine , vol. 93, нет. 5, стр. 694–697, 1980.
Посмотреть по адресу:
Сайт издателя | Google Scholar
Т.-Л. Фонг, Дж. Г. МакХатчисон и Т. Б. Рейнольдс, «Гипертиреоз и дисфункция печени: анализ серии случаев», стр. 9.0063 Журнал клинической гастроэнтерологии , том. 14, нет. 3, стр. 240–244, 1992.
Посмотреть по адресу:
Сайт издателя | Google Scholar
Д. С. Росс, Х. Б. Берч, Д. С. Купер и др., «Руководство Американской ассоциации щитовидной железы по диагностике и лечению гипертиреоза и других причин тиреотоксикоза, 2016 г.», Thyroid , vol. 26, нет. 10, стр. 1343–1421, 2016.
Посмотреть по адресу:
Сайт издателя | Академия Google

Copyright

Copyright © 2017 Кристиан Л. Хорн и Патрисия А. Шорт. Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии надлежащего цитирования оригинальной работы.

Функция желчного пузыря требует здоровой щитовидной железы

Миллионы американцев слышали слова «У вас камни в желчном пузыре и вам нужна операция на желчном пузыре». Камни в желчном пузыре не образуются за одну ночь. Они незаметно развиваются в течение месяцев и лет из-за различных стрессоров и нарушений функции. Возникновение камней в желчном пузыре и дисфункция желчного пузыря в большинстве случаев не должны прибегать к потере части тела. Существует возможность помочь сохранить желчный пузырь здоровым до того, как он достигнет точки серьезного заболевания и удаления органа. Одной из проблем со здоровьем, которая может неосознанно привести к образованию камней в желчном пузыре, является нарушение функции щитовидной железы.

Камни в желчном пузыре есть у 10-12 процентов взрослых американцев. У многих нет активных симптомов, но есть «молчащие камни». Когда симптомы действительно возникают, они могут ощущаться как боль в животе над правой нижней частью грудной клетки на уровне соска. Это может относиться к области спины и правой лопатки. Могут возникнуть тошнота и рвота, особенно после приема пищи с высоким содержанием жиров. Боль часто усиливается ночью и может длиться от 30 минут до нескольких часов. В более тяжелых случаях может быть воспаление или даже инфекция желчного пузыря. Воспаление печени и поджелудочной железы также может возникать при тяжелом течении болезни.

Желчные камни могут сначала застрять в желчном пузыре в виде сладжа, а затем превратиться в вдавленные камни. Камни могут также встречаться в общем желчном протоке. Общий желчный проток представляет собой небольшую трубку, соединяющую желчный пузырь с верхней частью тонкой кишки, которая обеспечивает прохождение желчи из печени в тонкую кишку. Примерно у 10-15 процентов людей с камнями в желчном пузыре камни застревают в общем желчном протоке и называются камнями общего желчного протока. Гипотиреоз является серьезной причиной образования камней в желчном пузыре и особенно камней общего желчного протока.

Гормон щитовидной железы, необходимый для оттока желчи

Гормон щитовидной железы существенно влияет на метаболизм и физиологию желчного пузыря. Когда щитовидная железа менее активна, даже немного, она влияет на поток желчных кислот и желчный пузырь несколькими способами. Одна область физиологии желчного пузыря, в частности, зависит от адекватного уровня тироксина или гормона щитовидной железы Т4. Мышечный клапан или сфинктер, называемый сфинктером Одди, контролирует поток желчи и других пищеварительных соков через протоки из печени и поджелудочной железы в первую часть тонкой кишки. Расслабление или открытие сфинктера зависит от гормона щитовидной железы Т4. Если Т4 недостаточно, чтобы вызвать срабатывание рецепторов гормонов щитовидной железы, расположенных в этой области, мышечный клапан не расслабляется полностью. Это предотвращает или задерживает опорожнение желчных протоков, и желчь начинает кристаллизоваться и превращаться в сладж или камни в желчном пузыре.

Результаты лабораторных исследований щитовидной железы

Недавний анализ результатов лабораторных исследований показал, что значения ТТГ выше 6,0 мЕд/л, а у женщин старше 60 лет вероятность образования камней в желчных протоках почти на 25 процентов выше. Те, у кого значение ТТГ составляло 5,0–6,0, по-прежнему подвергались более высокому риску и частоте образования камней, чем те, у кого был нормальный уровень ТТГ. При клиническом гипотиреозе уровни ТТГ повышены, а уровни свободного Т4 снижены. При субклиническом гипотиреозе уровни ТТГ несколько выше нормы, а уровни свободного Т4 находятся в пределах референсных лабораторных значений. Независимо от лабораторных показателей, рекомендуется, чтобы любой человек с камнями общего желчного протока был обследован на гипотиреоз из-за более высокой распространенности гипотиреоза при камнях общего желчного протока, чем у тех, у кого есть камни в желчном пузыре.

Замедленная работа щитовидной железы приводит к застою

Замедленная работа щитовидной железы вызывает увеличение количества камней в желчном пузыре и общем желчном протоке и другими способами. Недостаток гормона щитовидной железы снижает метаболизм холестерина в печени. Это приводит к повышению уровня желчи и холестерина, которые насыщают печень и желчный пузырь и со временем переполняют протоки, подобно перегруженному движению в час пик.

Одновременно с этим замедляется сокращение желчного пузыря и нарушается естественный прилив и отлив наполнения и выделения желчных кислот. Из-за отсутствия оттока комбинация желчи и холестерина накапливается в виде кристаллов и сладжа, который в конечном итоге уплотняется и затвердевает в желчные камни и/или камни общего желчного протока.

Посреди этого находится сфинктер мышцы Одди, который зависит от тироксина/Т4. Если сфинктер не расслабляется, секреция желчных кислот нарушена. Таким образом, увеличение накопления холестерина в желчи, вялый поток и нарушение расслабления сфинктера приводит к развитию сладжа желчного пузыря и образованию камней при незначительных изменениях щитовидной железы.

Исследователи отмечают, что при проведении гормональной терапии тироксином/Т4 сохраняется риск образования камней в общем желчном протоке при длительном гипотиреозе из-за хронического застоя. Это делает профилактику и активную поддержку желчного пузыря и щитовидной железы приоритетной задачей, и ее легче выполнить, чем устранить давнюю проблему.

Кто в опасности?

Женщины в два раза чаще мужчин страдают от камней в желчном пузыре. Около 25% женщин старше 60 лет имеют камни в желчном пузыре. Женщины имеют более высокий уровень камней в желчном пузыре, что может быть связано с более высокой частотой проблем со щитовидной железой, беременностью, приемом эстрогена и препаратов на основе эстрогена. Раньше считалось, что камни в желчном пузыре в первую очередь беспокоят женщин в возрасте 40, 50 и 60 лет, но картина меняется. Проблемы с желчным пузырем возникают в более раннем возрасте даже у детей, подростков и людей в возрасте 20 лет. Это коррелирует с ростом заболеваемости ожирением и диабетом. Растут аутоиммунные заболевания щитовидной железы, которые часто возникают при ожирении и диабете.

Слишком быстрая потеря веса и операция по шунтированию желудка также способствуют развитию камней в желчном пузыре. Здоровая потеря веса должна составлять 1-2 фунта в неделю. Если ваше новогоднее решение привело вас в путешествие, связанное с быстрой потерей веса, будьте осторожны, так как вы можете столкнуться с более серьезными проблемами с желчным пузырем.

Безусловно, существует множество других факторов, таких как доминирование эстрогена и лекарства, содержащие эстроген, которые влияют на функцию желчного пузыря. Ингибиторы протонной помпы или препараты, блокирующие кислоту, также повышают риск образования камней в желчном пузыре. Доминирование эстрогена, безусловно, влияет на функцию щитовидной железы и требует надлежащего контроля. Сидячий образ жизни также увеличивает риск образования камней в желчном пузыре, в то время как физическая активность помогает уменьшить образование камней в желчном пузыре и улучшает функцию гормонов щитовидной железы.

Желчный пузырь важен!

Медикаментозное лечение этих проблем включает удаление желчного пузыря или другие хирургические процедуры для удаления камней из желчного пузыря и желчных протоков. Удаление желчных камней или камней из желчных протоков не устраняет основные причины, по которым они возникли в первую очередь, но операция на желчном пузыре приносит не менее 8 миллиардов долларов в год. После удаления желчного пузыря печень по-прежнему будет выделять желчные кислоты, но когда мешок с желчным пузырем удален, количество и выделение желчных кислот не будут прежними. Мешок желчного пузыря позволяет высвобождать соответствующие количества в нужное время пищеварительного процесса.

Нам нужны желчные кислоты, чтобы помочь расщеплять жиры и всасывать их из пищеварительного тракта в кровообращение для получения энергии, питания, восстановления, гормонов, контроля воспалений и здоровья мозга. Однако, если высвобождение и количество желчных кислот нарушены, это влияет на всасывание жирорастворимых витаминов и других жиров. Возникают жидкий, жирный стул и мальабсорбция жиров. Это может не показаться проблемой, но эти витамины участвуют во многих различных функциях организма, включая функцию гормонов щитовидной железы, иммунную систему, мозг, кости, кожу и сердце. Здоровая функция желчного пузыря и желчные кислоты также необходимы для выведения токсинов плесени из организма.

Профилактика и диета

Чтобы предотвратить образование камней в желчном пузыре и общем желчном протоке, необходимо соблюдать несколько ключевых правил, включая здоровую функцию щитовидной железы.

Обязательны изменения в питании с исключением рафинированного сахара, увеличением потребления воды, увеличением потребления клетчатки, поли- и мононенасыщенных жиров, отказом от пищевых аллергенов и сокращением количества зерновых или даже отказом от зерен, содержащих глютен. Непереносимость глютена и целиакия влияют как на гипотиреоз, так и на образование камней в желчном пузыре. Исследования показывают, что непереносимость глютена может вызвать дефицит холецистокинина – пищеварительного гормона, необходимого для естественной функции желчного пузыря. Яйца, свинина и лук – это три наиболее распространенных продукта, провоцирующих симптомы желчного пузыря.

Повышенный уровень лептина также связан с камнями в желчном пузыре и заболеваниями.