Содержание
Диагностика и лечение гипотиреоза (Александров)
Гипотиреоз – симптомы, причины, профилактика, диагностика и лечение в клинике «Парацельс», Александров
ВНИМАНИЕ: Вы можете самостоятельно КРУГЛОСУТОЧНО записаться к врачу в Мобильном приложении «Клиника ПАРАЦЕЛЬС»
Доступны онлайн-консультации врачей (более 18 специальностей).
Гормоны щитовидной железы поддерживают метаболические процессы в нашем организме. Изменение их концентрации в крови приводит к разладу пищеварения, нарушает работу сердечно-сосудистой и нервной систем.
Гипотиреоз является распространенной патологией, которая приводит к серьезным осложнениям. Они способны существенно снизить качество жизни ребенка и взрослого человека. В то же время, это заболевание легко контролировать при помощи заместительной терапии.
Что такое гипотиреоз?
Гипотиреоз ー постоянное снижение концентрации гормонов щитовидной железы (тироксин – Т4, трийодтиронин – Т3) в крови, или снижение чувствительности тканей к ним.
В результате этого замедляются все процессы, за которые ответственны гормоны:
- энергетический обмен;
- синтез белка;
- мозговая деятельность.
В результате нарушения метаболизма все клетки тела испытывают недостаток энергии, поэтому ухудшается работа всех органов и систем.
Заболевание может быть обусловлено недостатком йода и селена, снижением секреторной активности щитовидки или недостаточной секрецией гормонов гипоталамо-гипофизарной системы.
Симптомы гипотиреоза
Для гипотиреоза характерны такие симптомы:
- слабость, апатия, усталость;
- постоянная сонливость днем и бессонница ночью;
- необоснованный набор веса;
- сухость и дряблость кожи, выпадение волос;
- частые запоры;
- ухудшение аппетита;
- нарушения менструального цикла;
- у мужчин, и у женщин происходит снижение полового влечения;
- судороги.
Данные проявления являются типичными, но гипотиреоз может протекать в субклинической форме и не иметь такой яркой картины.
При появлении таких симптомов необходимо обратиться за консультацией к эндокринологу.
Причины гипотиреоза
Различают такие формы гипотиреоза:
- первичный ー обусловлен снижением секреторной активности щитовидной железы;
- вторичный, вызван снижением секреции тиреотропного гормона (ТТГ) гипофизом ー стимулятора работы щитовидки;
- третичный, вызван снижением секреции тиреотропин-рилизинг-фактора (ТТГрф) гипоталамусом ー стимулятора выработки ТТГ;
- периферический ー при нормальной концентрации гормонов в крови ткани остаются нечувствительными к ним.
Вторичный и третичный гипотиреозы встречаются крайне редко, их причина ー аплазия (патология развития) или разрушение секреторных клеток гипоталамо-гипофизарной системы. Они могут быть обусловлены генетическими изменениями – врожденный гипотиреоз.
Периферический гипотиреоз также редкость, его этиология пока не изучена.
Причины первичного гипотиреоза:
- дефицит йода и селена;
- хирургическое удаление щитовидной железы или ее части;
- разрушение органа опухолью;
- воздействие радиоактивного йода;
- перенесенный тиреоидит — воспаление щитовидки.
Осложнения гипотиреоза при отсутствии лечения или при неправильном самолечении.
Крайним проявлением гипотиреоза у детей является кретинизм, у взрослых ー микседема.
Кретинизм характерен задержкой умственного и физического развития ребенка. Страдает опорно-двигательная система (короткие толстые кости, незаращение родничков, карликовость), недоразвитые половые признаки. Умственное и психическое состояние ухудшаются в зависимости от тяжести заболевания.
Микседема ー состояние, при котором все ткани организма равномерно отекают. Такие отеки очень плотные, не устраняются мочегонными средствами. Микседема может перейти в микседематозную кому и стать причиной летального исхода в 80% случаев.
Работа щитовидной железы влияет на правильное функционирование многих систем и органов. Гипотиреоз способен вызвать осложнения в работе целого ряда систем:
Система жизнедеятельности | Нарушения в работе при гипотиреозе |
Сердечно-сосудистая | Гипотиреоз в работе сердечно-сосудистой системы может проявляться брадикардией, повышением диастолического артериального давления, тахикардией, жидкостью в перикарде. |
Кроветворная | Анемия хронического характера. |
Дыхательная | Ночное апноэ, наличие жидкости в плевральных полостях, осиплый голос, одышка. |
Нервная | Общая слабость, умственная отсталость, замедление ряда основных рефлексов, проблемы со слухом. |
Пищеварительная | Запоры хронического характера, плохой аппетит. |
Мочеполовая | Разнообразные проблемы с менструальной функцией, проблемы с эрекцией, отечность половых органов, проблемы с мочеиспусканием. |
Рекомендации по профилактике гипотиреоза
Чтобы предотвратить развитие гипотиреоза, необходимо следить за сбалансированностью питания. Человек должен получать достаточно воды, йода, селена и других нутриентов.
Йод в больших количествах содержится в морепродуктах, морских водорослях, грецких орехах.
Если нет возможности включить эти продукты в рацион, можно заменить их добавками с йодом и йодированной солью.
Суточные нормы потребления йода согласно рекомендациям ВОЗ:
- дети до 6 лет ー 90 мкг;
- 7-12 лет ー 120 мкг;
- взрослые и дети старше 12 ー 150 мкг;
- беременные и кормящие мамы ー 200 мкг.
Преимущества диагностики и лечения гипотиреоза в Медицинском центре «Парацельс»
Процесс постановки диагноза начинается на этапе первой беседы пациента с врачом эндокринологом, который должен проанализировать жалобы и симптомы заболевания. В клинике “Парацельс” ведут приём высококвалифицированные эндокринологи.
Если подозревается гипотиреоз, пациенту назначается УЗИ щитовидной железы, для определения размеров и структуры железы, при визуализации узлов, очаговых образований в щитовидной железе назначается УЗИ щитовидной железы с эластографией, биопсия образования при подозрении на злокачественный процесс.
И назначаются анализы:
- общий анализ крови и мочи;
- анализ уровня ТТГ в крови;
- уровень Т3, Т4 в крови;
- уровень тиреоглобулина в крови;
- исследования на нехватку йода;
- исследования на нехватку селена.
Кроме, диагностики заболевания щитовидной железы может понадобиться консультация других специалистов.
В Медицинском центре «Парацельс» практикуется мультидисциплинарный подход к решению каждой медицинской задачи, поэтому эндокринолог может привлечь к программе диагностики и лечения других специалистов.
Возможные нарушения в работе сердечно-сосудистой системы требуют консультации кардиолога. После осмотра врач назначит функциональную диагностику и анализы:
Из-за возможного развития осложнений в работе дыхательной системы, при гипотиреозе необходима консультация оториноларинголога и пульмонолога. Врач назначит необходимые обследования и анализы:
- Эндоскопическое исследование ЛОР-органов;
- Мазки из глотки или носа на различные бактерии;
- УЗИ плевральных полостей;
- Спирография — исследование функции внешнего дыхания.
При гипотиреозе часто возникают патологии со стороны нервной системы, поэтому пациентам показана консультация невролога.
Врач должен оценить работу центральной и периферической нервной системы.
Специалист после осмотра проверит рефлексы и назначит электроэнцефалографию, чтобы обнаружить или исключить возможные патологии.
Аппаратное и инструментальное оборудование экспертного класса в Медицинском центре «Парацельс» позволяет эффективно оценить состояние нервной системы у пациента.
Могут понадобиться консультации других специалистов:
- консультация хирурга – для решения вопроса хирургического лечения;
- консультация гастроэнтеролога – при развитии нарушений со стороны пищеварительной системы;
- консультация акушер-гинеколога – при беременности и при отклонениях в репродуктивной системе;
- консультация уролога, при нарушениях в работе почек и нарушении функции мочеиспускания, при снижении эрекции у мужчин.
Для терапии гипотиреоза могут применяться такие тактики:
- нормализации питания и восполнения нехватки йода в организме;
- заместительная терапия — прием гормонов в таблетках;
- симптоматическое лечение – лечение симптомов и осложнений
- диета при гипотиреозе – подбирается индивидуально эндокринологом.
Тактика лечения гипотиреоза в Медицинском центре «Парацельс» подбирается, исходя из причин и симптомов гипотиреоза, общего состояния пациента и обязательно учитывается решение пациента.
Поставить точный диагноз без посещения специалиста и взятия анализов с определением уровня гормонов в крови невозможно. Поэтому не стоит делать это самостоятельно и назначать себе лечение гипотиреоза.
С заботой о Вашем здоровье, Медицинский центр “Парацельс”
Цены на услуги
Первичный прием врача ЭНДОКРИНОЛОГА высшей категории длительность приёма 30 минут (осмотр, консультация)
от 1 500 ₽
Повторный прием врача ЭНДОКРИНОЛОГА высшей категории
от 1 200 ₽
УЗИ щитовидной железы, региональных узлов
от 1 000 ₽
Первичный прием врача ЭНДОКРИНОЛОГА-ДИЕТОЛОГА длительность приема 30 минут (осмотр, консультация)
от 1 650 ₽
Повторный прием врача ЭНДОКРИНОЛОГА-ДИЕТОЛОГА
от 1 200 ₽
Онлайн консультация врача ЭНДОКРИНОЛОГА-ДИЕТОЛОГА
от 1 000 ₽
Записаться на прием к врачу
Выберите удобный для вас способ связи
Записаться по телефону
8 492 442 05 93
Записаться на прием
мы перезвоним
в ближайшее время
Записаться на прием через
Личный кабинет
В мобильном приложении
«Клиника ПАРАЦЕЛЬС»
симптомы, лечение, признаки и диагностика заболевания
Содержание статьи
- Причины развития патологии
- Симптоматика
- Диагностика
- Стратегия лечения
- Прогноз выздоровления и профилактика
- Вопросы и ответы
Гипотиреоз – распространенная эндокринная патология, проявляющаяся снижением функций щитовидной железы и резким уменьшением количества вырабатываемых ей гормонов.
Заболевание протекает на фоне замедления всех процессов в организме. Человек ощущает слабость, сонливость. Распространенным осложнением становится набор избыточной массы тела.
Причины развития патологии
Эндокринологи выделяют два типа заболевания. Первый – врожденный гипотиреоз – диагностируется у младенцев в первые дни после рождения и формируется под действием десятков различных факторов. Вторая форма патологии – приобретенная. Ее доля в общем объеме клинически диагностируемых случаев достигает 99%. Приобретенный гипотиреоз появляется у пациентов в результате развития хронического аутоиммунного тиреоидита – атаки на щитовидную железу со стороны собственной иммунной системы человека. Второй причиной становится ятрогенный гипотиреоз на фоне частичной или полной резекции щитовидной железы и лечения радиоактивным йодом.
Симптоматика
Приобретенный гипотиреоз обладает несколькими важными чертами, которые затрудняют проведение диагностики:
- отсутствует специфическая симптоматика;
- по мере развития патологических процессов в щитовидной железе клиническая картина начинает напоминать хронические соматические или психические расстройства;
- корреляция между уровнем гормонов щитовидной железы и степенью выраженности симптомов отличается нелинейностью.
Клиническая картина, наблюдаемая врачом, зависит от возраста пациента и скорости формирования дефицита тиреоидных гормонов. Представители разных возрастных групп жалуются на различные симптомы. Из-за этого эндокринологу не всегда удается поставить верный диагноз. Гипотиреозы умеренного течения могут не проявляться в течение длительного времени. Изменения в щитовидной железе случайно обнаруживаются врачами при проведении исследований, не связанных с функционированием щитовидной железы.
Длительно течение болезни наделяет пациента характерной внешностью. Симптомы гипотиреоза у мужчин почти не отличаются от тех, что врачи наблюдают у женщин. Это одутловатое лицо, желтые кожные покровы, отекшие веки и конечности. Распространенными симптомами гипотиреоза у женщин становятся нарушение менструального цикла и безуспешные попытки зачатия ребенка при регулярных незащищенных половых актах.
Взрослые и дети жалуются на покалывания, жжения и боли в мышцах.
Руки теряют силу, становятся слабыми. Кожные покровы иссушены, волосы отличаются повышенной ломкостью и тусклым цветом. Настроение пациента, страдающего от гипотиреоза, неизменно апатично. При тяжелом течении заболевания наблюдается общая заторможенность человека, низкий темп речи. Тембр голоса меняется, становится низким и сиплым. Отек гортани провоцирует снижение слуха.
Диагностика
Постановка предварительного диагноза и его подтверждение осуществляются эндокринологом. Врач составляет анамнез, проводит осмотр пациента и фиксирует его жалобы. В комплекс лабораторных и аппаратных исследований входят:
- УЗИ – позволяет оценить структуру железистых тканей и изменения в них;
- биопсия – дает возможность исключить из потенциальных диагнозов злокачественные новообразования внутри органа;
- сцинтиграфия – обеспечивает врачей информацией о точном расположении патологических очагов в тканях щитовидной железы;
- биохимический анализ крови – предоставляет данные о липидном составе жидкой среды (баланс меняется на фоне гипотиреоза).
В качестве дополнительной меры в лаборатории могут провести исследование уровня тиреоидных и тиреотропных гормонов в крови.
Врожденные формы гипотиреоза подтверждаются в процессе неонатального скрининга на 4-5 сутки жизни младенцев.
Стратегия лечения
Вопрос о том, как лечить гипотиреоз утратил свою актуальность после успешного синтеза тиреоидных гормонов фармацевтическими компании. Эндокринологи накопили обширный опыт в купировании симптомов рассматриваемой патологии. В основе терапевтического курса лежит синтетический аналог L-тироксина, именуемый левотироксином.
Клинический гипотиреоз предполагает, что пациенты получают заместительную терапию в любом возрасте. Сопутствующие патологии и возраст человека не играю значения. Назначение препарата осуществляется индивидуально, суточная доза определяется клинической картиной патологии. Латентный гипотиреоз становится причиной для медикаментозной терапии только в одном случае – женщина планирует беременность или уже ожидает рождения ребенка.
Значимые изменения в состоянии принимающих искусственно синтезированные гормоны пациентов наступает на вторую неделю после начала курса. Основная масса симптомов перестает беспокоить человека в течение нескольких следующих месяцев. Пожилые люди хуже реагируют на лечение гипотиреоза, реакция на препарат развивается довольно медленно. Обладателям сердечно-сосудистых патологий необходимо точно соблюдать предписанную эндокринологом дозировку. Повышенная концентрация L-тироксина в организме может привести к стенокардии или мерцательной аритмии.
Прогноз выздоровления и профилактика
При врожденном гипотиреозе клинические рекомендации предусматривают максимально быстрое начало заместительной терапии. При лечении с 1-2 недель жизни центральная нервная система ребенка не страдает, когнитивные и интеллектуальные способности младенца соответствуют возрастным нормам. Позднее начало заместительной терапии может привести к олигофрении, нарушениям в строении слета и патологиям развития внутренних органов
Пациенты с подтвержденным гипотиреозом не испытывают сложности в ведении привычного образа жизни на фоне компенсирующего лечения.
Единственным ограничением становится необходимость ежедневного приема L-тироксина.
Вопросы и ответы
На частые вопросы отвечает:
Евдокимова
Елена Викторовна
Стаж 14 лет
Эндокринолог, диетолог, нутрициолог
Остались вопросы? Оставьте завявку и запишитесь на консультацию
+7 (495) 126-41-31
Сказывается ли прием гормональных препаратов на общем состоянии пациента, страдающего от гипотиреоза?
Евдокимова Елена Викторовна
Врач эндокринолог, диетолог, нутрициолог, член Российской ассоциации эндокринологов. член Европейской ассоциации по изучению диабета (EASD)
Нет. Особенностью заместительной терапии становится подбор индивидуальной дозировки гормонов для каждого человека. При соблюдении предписаний эндокринолога пациент не столкнется с выраженными побочными эффектами.
Заместительная терапия становится пожизненной. Что произойдет при пропуске очередного приема левотироксина?
Евдокимова Елена Викторовна
Врач эндокринолог, диетолог, нутрициолог, член Российской ассоциации эндокринологов.
член Европейской ассоциации по изучению диабета (EASD)
Разовый пропуск не окажет значительного влияния на состояние пациента. Но систематическое игнорирование рекомендаций лечащего врача приведет к регрессу в результатах лечения. По этой причине эндокринологи не рекомендуют нарушать периодичность приема гормо
Болезнь Хашимото — Диагностика и лечение
Диагностика
Ряд состояний может привести к появлению признаков и симптомов болезни Хашимото. Если вы испытываете какие-либо из этих симптомов, ваш лечащий врач проведет тщательный медицинский осмотр, просмотрит вашу историю болезни и задаст вопросы о ваших симптомах.
Проверка функции щитовидной железы
Чтобы определить, является ли гипотиреоз причиной ваших симптомов, ваш врач назначит анализы крови, которые могут включать следующее:
- Анализ ТТГ. Тиреотропный гормон (ТТГ) вырабатывается гипофизом. Когда гипофиз обнаруживает низкий уровень гормонов щитовидной железы в крови, он посылает ТТГ в щитовидную железу, чтобы вызвать увеличение выработки гормонов щитовидной железы. Высокий уровень ТТГ в крови свидетельствует о гипотиреозе.
- Испытания Т-4. Основным гормоном щитовидной железы является тироксин (Т-4). Низкий уровень в крови Т-4 подтверждает результаты анализа ТТГ и указывает на то, что проблема связана с самой щитовидной железой.
Высокий уровень ТТГ в крови свидетельствует о гипотиреозе.Тесты на антитела
Более чем один болезненный процесс может привести к гипотиреозу. Чтобы определить, является ли болезнь Хашимото причиной гипотиреоза, ваш лечащий врач назначит тест на антитела.
Предполагаемая цель антитела состоит в том, чтобы пометить болезнетворные чужеродные агенты, которые должны быть уничтожены другими участниками иммунной системы. При аутоиммунном заболевании иммунная система вырабатывает антитела-изгои, которые нацелены на здоровые клетки или белки в организме.
Обычно при болезни Хашимото иммунная система вырабатывает антитела к тироидной пероксидазе (ТПО), белку, который играет важную роль в выработке гормонов щитовидной железы.
У большинства людей с болезнью Хашимото в крови будет антител к TPO . Возможно, потребуется провести лабораторные тесты на другие антитела, связанные с болезнью Хашимото.
Лечение
Большинство людей с болезнью Хашимото принимают лекарства для лечения гипотиреоза. Если у вас легкий гипотиреоз, вы можете не лечиться, но регулярно получать Тесты ТТГ для контроля уровня гормонов щитовидной железы.
Заместительная терапия гормоном Т-4
Гипотиреоз, связанный с болезнью Хашимото, лечится синтетическим гормоном под названием левотироксин (Levoxyl, Synthroid, другие). Синтетический гормон действует подобно гормону T-4 , естественным образом вырабатываемому щитовидной железой.
Целью лечения является восстановление и поддержание адекватного уровня гормонов T-4 и улучшение симптомов гипотиреоза. Вам понадобится это лечение на всю оставшуюся жизнь.
Контроль дозировки
Ваш лечащий врач определит дозировку левотироксина, соответствующую вашему возрасту, весу, текущей выработке щитовидной железы, другим заболеваниям и другим факторам. Ваш врач повторно проверит ваши уровни ТТГ примерно через 6–10 недель и при необходимости скорректирует дозировку.
После того, как будет определена наилучшая дозировка, вы продолжите принимать лекарство один раз в день. Вам потребуются последующие тесты один раз в год для мониторинга ТТГ или в любое время после того, как ваш врач изменит вашу дозировку.
Таблетку левотироксина обычно принимают утром перед едой. Поговорите со своим врачом, если у вас есть какие-либо вопросы о том, когда и как принимать таблетки. Кроме того, спросите, что делать, если вы случайно пропустите дозу. Если ваша медицинская страховка требует, чтобы вы переключились на непатентованный препарат или другой бренд, поговорите со своим врачом.
Меры предосторожности
Поскольку левотироксин действует в организме как естественный Т-4 , побочные эффекты, как правило, отсутствуют, если лечение приводит к «естественным» уровням T-4 для вашего тела.
Избыток гормона щитовидной железы может усугубить потерю костной массы, что вызывает слабость и ломкость костей (остеопороз) или нарушение сердечного ритма (аритмии).
Воздействие других веществ
Некоторые лекарства, добавки и пищевые продукты могут повлиять на вашу способность усваивать левотироксин. Может потребоваться прием левотироксина по крайней мере за четыре часа до приема этих веществ. Поговорите со своим врачом о любом из следующего:
- Соевые продукты
- Продукты с высоким содержанием клетчатки
- Добавки железа, включая поливитамины, содержащие железо
- Холестирамин (превалит), лекарство, используемое для снижения уровня холестерина в крови
- Гидроксид алюминия, который содержится в некоторых антацидах
- Сукральфат, лекарство от язвы
- Добавки кальция
Заместительная гормональная терапия Т-3
Натуральный Т-4 преобразуется в другой гормон щитовидной железы, называемый трийодтиронин (Т-3). 9Заместительный гормон 0022 T-4 также превращается в T-3 , и для большинства людей заместительная терапия T-4 приводит к адекватному снабжению организма T-3 .
Людям, которые нуждаются в лучшем контроле симптомов, врач также может назначить синтетический гормон T-3 (Цитомель) или комбинацию синтетического T-4 и T-3 . Побочные эффекты замены гормона T-3 включают учащенное сердцебиение, бессонницу и беспокойство. Эти методы лечения могут быть протестированы с испытательным периодом от 3 до 6 месяцев.
Из клиники Майо на ваш почтовый ящик
Зарегистрируйтесь бесплатно и будьте в курсе научных достижений, советов по здоровью и актуальных тем, связанных со здоровьем, таких как COVID-19, а также экспертных знаний по управлению здоровьем.
Чтобы предоставить вам самую актуальную и полезную информацию, а также понять, какая
информация полезна, мы можем объединить вашу электронную почту и информацию об использовании веб-сайта с
другая информация о вас, которой мы располагаем. Если вы пациент клиники Майо, это может
включать защищенную информацию о здоровье. Если мы объединим эту информацию с вашей защищенной
медицинской информации, мы будем рассматривать всю эту информацию как
информацию и будет использовать или раскрывать эту информацию только так, как указано в нашем уведомлении о
практики конфиденциальности. Вы можете отказаться от получения сообщений по электронной почте в любое время, нажав на
ссылка для отписки в письме.
Альтернативная медицина
Продукты с гормонами T-3 и T-4 , полученные из свиней или других животных, доступны по рецепту или в виде пищевых добавок, таких как Armor Thyroid, в Соединенных Штатах.
Опасения по поводу этих продуктов включают следующее:
- Баланс T-4 и T-3 у животных не такой, как у людей.
- Точное количество T-4 и T-3 в каждой партии натурального экстракта может варьироваться, что приводит к непредсказуемым уровням этих гормонов в крови.
Подготовка к назначенному приему
Скорее всего, вы начнете с визита к основному лечащему врачу, но вас могут направить к специалисту по гормональным нарушениям (эндокринологу).
Будьте готовы ответить на следующие вопросы:
- Какие симптомы вы испытываете?
- Когда вы начали их испытывать?
- Ваши симптомы начались внезапно или развивались постепенно с течением времени?
- Заметили ли вы изменения в своем энергетическом уровне или в своем настроении?
- Изменился ли ваш внешний вид, включая увеличение веса или сухость кожи?
- Изменились ли привычки вашего кишечника? Как?
- У вас боли в мышцах или суставах? Где?
- Заметили ли вы изменение своей чувствительности к холоду?
- Чувствовали ли вы себя более забывчивым, чем обычно?
- Снизился ли ваш интерес к сексу? Если вы женщина, изменился ли ваш менструальный цикл?
- Какие лекарства вы принимаете? Что лечат эти препараты?
- Какие лечебные травы, витамины или другие пищевые добавки вы принимаете?
- Были ли в вашей семье случаи заболеваний щитовидной железы?
Персонал клиники Мэйо
Сопутствующие товары и услуги
Лечение гипотиреоза | ААФП
УИЛЬЯМ Дж.
ХЬЮСТОН, доктор медицины
Заболевания щитовидной железы затрагивают до 0,5 процента населения Соединенных Штатов. Его распространенность выше у женщин и пожилых людей. Лечение гипотиреоза направлено на то, чтобы пациенты получали адекватную заместительную терапию гормонами щитовидной железы и контролировали их реакцию. Заместительную гормональную терапию следует начинать с низких доз, особенно у пожилых людей и у пациентов, склонных к проблемам с сердцем. Дозу следует увеличивать постепенно, а лабораторные показатели следует контролировать через шесть-восемь недель после любого изменения дозы. После достижения стабильной дозы ежегодный мониторинг уровня тиреотропного гормона (ТТГ), вероятно, не требуется, за исключением пожилых пациентов. После полной замены тироксина (Т4) левотироксином добавление трийодтиронина (Т3) в низких дозах может быть полезным для некоторых пациентов, у которых сохраняются проблемы с настроением или памятью.
Ведение пациентов с субклиническим гипотиреозом (высокий уровень ТТГ при нормальных уровнях свободных Т4 и Т3) остается спорным. У таких пациентов врачи должны взвесить преимущества заместительной терапии (например, улучшение сердечной функции) и проблемы, которые могут сопровождать чрезмерное использование левотироксина (например, остеопороз).
Гипотиреоз уступает только сахарному диабету как наиболее распространенное эндокринное заболевание в Соединенных Штатах, и его распространенность может достигать 18 случаев на 1000 человек в общей популяции. 1 Расстройство становится все более распространенным с возрастом, затрагивая от 2 до 3 процентов пожилых женщин. 2 Поскольку гипотиреоз очень распространен, семейным врачам необходимо знать, как диагностировать заболевание и выбрать подходящую заместительную терапию гормонами щитовидной железы.
Этиология
Ряд состояний может привести к гипотиреозу (Таблица 1) .
3 Среди неятрогенных причин тиреоидит Хашимото или хронический лимфоцитарный тиреоидит является наиболее распространенным воспалительным заболеванием щитовидной железы и наиболее частой причиной зоба в Соединенных Штатах. 4 По неизвестной причине распространенность тиреоидита Хашимото резко возросла в этой стране за последние 50 лет. 5 Другие распространенные причины гипотиреоза включают облучение щитовидной железы после болезни Грейвса и хирургическое удаление щитовидной железы.
Длительная дисфункция щитовидной железы после подострого гранулематозного тиреоидита (тиреоидита де Кервена) или подострого лимфоцитарного тиреоидита (молчаливый или безболезненный тиреоидит) встречается довольно редко. Полная функция щитовидной железы восстанавливается у 90 процентов пациентов с этими состояниями. 6
Гипотиреоз также может развиваться вторично по отношению к нарушениям гипоталамуса и гипофиза. Эти эндокринные состояния возникают преимущественно у пациентов, перенесших внутричерепное облучение или хирургическое удаление аденомы гипофиза.
Признаки и симптомы
Признаки и симптомы гипотиреоза неспецифичны и могут быть перепутаны с симптомами других клинических состояний, особенно у женщин в послеродовом периоде и пожилых людей. Из-за разнообразия возможных проявлений семейные врачи должны поддерживать высокий индекс подозрения на расстройство, особенно в группах высокого риска.
Пациенты с тяжелым гипотиреозом обычно имеют комплекс признаков и симптомов, которые могут включать вялость, увеличение веса, выпадение волос, сухость кожи, забывчивость, запоры и депрессию. Не все эти признаки и симптомы встречаются у каждого пациента, и многие из них могут быть притуплены у пациентов с легким гипотиреозом. Наиболее частые проявления гипотиреоза перечислены в Таблица 2 . 7
| Primary hypothyroidism (95% of cases) |
| Idiopathic hypothyroidism* |
| Hashimoto’s thyroiditis |
| Irradiation of the thyroid subsequent to Graves’ disease |
| Surgical removal of the thyroid |
| Поздняя стадия инвазивного фиброзного тиреоидита |
| Дефицит йода |
Drug therapy (e. g., lithium, interferon) |
| Infiltrative diseases (e.g., sarcoidosis, amyloidosis, scleroderma, hemochromatosis) |
| Secondary hypothyroidism (5% of cases) |
| Pituitary or новообразования гипоталамуса |
| Врожденный гипопитуитаризм |
| Некроз гипофиза (синдром Шихана) |
У пожилых пациентов гипотиреоз можно спутать с болезнью Альцгеймера и другими состояниями, вызывающими когнитивные нарушения. Поскольку депрессия может быть проявлением гипотиреоза, пациенты с этим эндокринным заболеванием могут рассматриваться как депрессивные, а другие признаки и симптомы расстройства могут игнорироваться. Это особенно верно при гипотиреозе, который развивается или ухудшается во время беременности, или при послеродовом тиреоидите, который имеет многие из тех же симптомов, что и послеродовая депрессия.
| Sign or symptom | Affected patients (%) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Weakness | 99 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Skin changes (dry or coarse skin) | 97 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Lethargy | Отек век0236 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Decreased sweating | 89 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Cold skin | 83 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Thick tongue | 82 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Facial edema | 79 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Coarse hair | 76 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Skin pallor Запоры Физикальные данные у пациентов с гипотиреозом также неспецифичны. Эти данные могут включать снижение артериального давления с брадикардией, отеки без ямок, генерализованное выпадение волос (особенно вдоль внешней трети бровей), сухость кожи и снижение фазы релаксации рефлексов. Основная задача состоит в том, чтобы дифференцировать генерализованные симптомы раннего гипотиреоза от сходных симптомов усталости и депрессии, возникающих при многих других состояниях. ДиагностикаОбследование пациентов с впервые выявленным гипотиреозом весьма ограничено. У пациентов с первичным гипотиреозом уровень тиреотропного гормона (ТТГ) повышен, что указывает на то, что выработка тиреоидных гормонов недостаточна для удовлетворения метаболических потребностей, а уровень свободных тиреоидных гормонов снижен. Напротив, пациенты со вторичным гипотиреозом имеют низкий или неопределяемый уровень ТТГ. Результаты ТТГ следует интерпретировать в свете клинического состояния пациента. Низкий уровень ТТГ не следует ошибочно интерпретировать как гипертиреоз у пациента с клиническими проявлениями гипотиреоза. Когда симптомы неспецифичны, последующая оценка уровня свободного тироксина (T 4 ) может помочь различить первичный и вторичный гипотиреоз. После постановки диагноза первичного гипотиреоза дополнительная визуализация или серологическое исследование не нужны, если при обследовании щитовидная железа в норме. У пациентов с вторичным гипотиреозом может быть проведено дальнейшее обследование с провокационным тестированием гипофиза, чтобы определить, является ли основной причиной заболевание гипоталамуса или гипофиза. Пациентам с дисфункцией гипофиза показана визуализация для выявления микроаденом, а также следует измерять уровни других гормонов, которые зависят от стимуляции гипофиза. В целом, признаки снижения продукции более чем одного гипофизарного гормона указывают на пангипофизарные проблемы. Замена гормонов щитовидной железыВЫБОР ПОДХОДЯЩЕГО СРЕДСТВА Лекарства для щитовидной железы когда-то готовили из высушенных образцов измельченной щитовидной железы коров, и стандартизация основывалась на содержании йода в экстракте, а не на его Т 3 или Т 4 содержание.
7 Недавний анализ 8 четырех препаратов левотироксина, включая два фирменных препарата (Synthroid и Levoxyl) и два дженерика, продемонстрировал относительную биоэквивалентность. НАЧАЛО ЛЕЧЕНИЯБольшинству в остальном здоровых взрослых пациентов с гипотиреозом требуется заместительная терапия гормонами щитовидной железы в дозе 1,7 мкг на кг в день, а у пожилых потребность снижается до 1 мкг на кг в день. Таким образом, для достижения эутиреоидного статуса необходим левотироксин в дозе от 0,10 до 0,15 мг в сутки. Для полноценной замены детям может потребоваться до 4 мкг на кг в сутки. 9 У молодых пациентов без факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний заместительная терапия гормонами щитовидной железы может начинаться близко к цели. Левотироксин следует назначать в низких дозах пожилым пациентам и лицам с риском сердечно-сосудистых осложнений, которые могут возникнуть при быстром увеличении частоты сердечных сокращений и артериального давления в покое. 9 У этих пациентов обычная начальная доза составляет 0,025 мг в день. Эту дозу можно увеличивать с шагом от 0,025 до 0,050 мг каждые четыре-шесть недель, пока уровень ТТГ не вернется к норме. Гормон щитовидной железы обычно вводят один раз в день, но некоторые данные свидетельствуют о том, что еженедельная доза также может быть эффективной. В небольшом исследовании 10 12 пациентов с гипотиреозом болюсная доза гормона щитовидной железы, равная семикратной обычной суточной дозе, хорошо переносилась. Однако, прежде чем можно будет рекомендовать еженедельную заместительную терапию, необходимо провести дополнительные исследования, в том числе определить группы населения, которым показан этот подход. В исследовании 11 33 пациентов среднего возраста (в основном женщины) со стабильным гипотиреозом, которые уже получали левотироксин, после добавления трийодтиронина в дозе 0,0125 мг в день произошли небольшие улучшения настроения, памяти и переносимости холода. с сопутствующим снижением обычной дозы левотироксина на 0,05 мг. Хотя это исследование было небольшим, оно предполагает, что некоторые пациенты с химически эутиреоидным состоянием, но с затянувшимися нейропсихиатрическими проблемами, могут получить пользу от трийодтиронина. Необходимы дальнейшие исследования для определения роли трийодтиронина у этих пациентов, а также долгосрочных последствий его применения. МОНИТОРИНГ ФУНКЦИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У пациентов с интактной гипоталамо-гипофизарной системой адекватность заместительной терапии гормонами щитовидной железы можно отслеживать с помощью серийных оценок ТТГ. Однако изменения уровня ТТГ отстают от уровня гормонов щитовидной железы в сыворотке крови. У пациентов с гипофизарной недостаточностью можно измерить уровни свободного T 4 и T 3 , чтобы определить, остается ли пациент в эутиреоидном состоянии. У этих пациентов цель состоит в том, чтобы поддерживать уровень свободных гормонов щитовидной железы в диапазоне от среднего до верхнего диапазона нормы, чтобы обеспечить адекватную замену. Уровни ТТГ или свободного Т 4 ежегодно контролируются у большинства пациентов с гипотиреозом, хотя нет данных, подтверждающих эту практику. Как правило, после достижения стабильной поддерживающей дозы левотироксина эта доза остается адекватной до тех пор, пока пациенту не исполнится 60–70 лет. С возрастом связывание с щитовидной железой может уменьшаться, а уровень сывороточного альбумина может снижаться. Руководство по началу и мониторингу заместительной терапии гормонами щитовидной железы представлено в Рисунок 1 . ВНУТРИВЕННОЕ ЗАМЕЩЕНИЕ Поскольку гормоны щитовидной железы имеют большой объем распределения и длительный период полувыведения, парентеральное замещение не требуется у пациентов, которые не могут принимать лекарства перорально в течение от нескольких дней до недели. Однако некоторые пациенты могут быть не в состоянии принимать пероральные препараты в течение гораздо более длительного времени. Этим пациентам и тем, кому необходимо начать заместительную терапию гормонами щитовидной железы, но нельзя принимать пероральные препараты, рекомендуется внутривенное введение. СУБКЛИНИЧЕСКИЙ ГИПОТИРЕОЗУровень ТТГ может быть умеренно повышен, когда уровни свободного T 4 и T 3 нормальны, ситуация, которая чаще всего встречается у женщин и становится все более распространенной с возрастом. Это состояние было названо «субклиническим гипотиреозом» на основании предположения, что оно отражает раннюю недостаточность гормонов щитовидной железы и возможное развитие гипотиреоза. 17 Однако оказывается, что пациенты с уровнем ТТГ от 6 до 10 мкЕд на мл (от 6 до 10 мЕд на л) не подвержены риску последующего гипотиреоза. 1 Напротив, у пациентов с более высоким уровнем ТТГ (выше 10 мкЕд на мл) прогрессирует явный гипотиреоз со скоростью от 1 до 20 процентов в год. 1 Заместительная терапия гормонами щитовидной железы может иметь некоторые преимущества у пациентов с субклиническим гипотиреозом, но также возможны побочные эффекты, особенно у пожилых пациентов. Сообщалось также о снижении уровня гомоцистеина в сыворотке заместительной гормональной терапии. 19 Наряду с изменениями липидов гипергомоцистеинемия может быть одним из механизмов, посредством которых гипотиреоз связан с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний. 20 В настоящее время подход к пациентам с субклиническим гипотиреозом должен быть индивидуальным. У пациентов с повышенным риском остеопороза или переломов вредного воздействия чрезмерного количества тиреоидных гормонов можно избежать, отложив заместительную терапию до уровня свободного Т9. Состояния, влияющие на потребность в заместительной терапии гормонами щитовидной железыПоскольку гормоны щитовидной железы сильно связаны с белками, медицинские состояния, которые изменяют количество связывающих гормонов и лекарств, которые конкурируют за связывание, могут изменить количество доступного свободного гормона щитовидной железы. Замещающая доза щитовидной железы должна быть изменена в ответ на изменение статуса связывания. При состояниях, которые вызывают увеличение связывающих белков сыворотки, таких как состояния с высоким уровнем эстрогена (например, беременность), использование пероральных контрацептивов или заместительная терапия эстрогенами в постменопаузе, дозировка левотироксина должна быть увеличена. Ряд препаратов снижает всасывание гормонов щитовидной железы из кишечника, что требует увеличения заместительной дозы (таблица 4) . 21 Другие препараты ускоряют метаболизм гормонов щитовидной железы, и в этом случае требуется увеличение заместительной дозы. Когда эти препараты начинают принимать или корректируют, следует контролировать уровень ТТГ, чтобы определить, показана ли дополнительная заместительная терапия гормонами щитовидной железы. Стойко повышенный ТТГ, несмотря на заместительную терапию гормонами щитовидной железы Плохая комплаентность является наиболее распространенной причиной продолжающегося повышения уровня ТТГ у пациентов, получающих предположительно адекватную заместительную терапию гормонами щитовидной железы. Очень редко у пациентов наблюдается отсутствие реакции на гормоны щитовидной железы на уровне тканей. Это состояние отражает мутацию в гене, контролирующем рецептор Т9.0403 3 , что делает его неспособным связываться с гормоном. Генетическая мутация выявлена только в 300 семьях. 22 У этих пациентов вырабатывается достаточное количество гормонов щитовидной железы, но они неэффективны. Следовательно, уровень ТТГ остается повышенным, а у больных сохраняются симптомы гипотиреоза. Эти пациенты должны быть направлены к эндокринологу для дальнейшего обследования и лечения.
Скрининг на гипотиреоз Целевая группа профилактических служб США 23 не рекомендует рутинный скрининг на гипотиреоз у бессимптомных лиц. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Руководство по лабораторной диагностике гипотиреоза и интерпретации ТТГ, Т 4 и трийодтиронина (Т 3 ) уровни представлены в таблице 3 .
Фактическое содержание гормонов щитовидной железы в продуктах значительно варьировалось от производителя к производителю и даже в продуктах одного и того же производителя, в зависимости от состояния щитовидной железы коров. К счастью, от этого метода получения гормонов щитовидной железы отказались, и в настоящее время замена осуществляется в основном синтетическими гормонами щитовидной железы.
Пациенты, перешедшие с одного из четырех препаратов на другой, показали незначительные изменения в тестах функции щитовидной железы. Единственная отмеченная разница между четырьмя продуктами заключалась в том, что Synthroid вызывал более быстрый и высокий рост T 9 .0403 3 уровень после введения. Однако разница не была статистически значимой и имеет сомнительное клиническое значение.
[исправлено] У большинства здоровых молодых людей заместительную терапию начинают с левотироксина в дозе 0,075 мг в день с медленным увеличением дозы, о чем свидетельствует продолжающееся повышение уровня ТТГ.
Таким образом, уровень ТТГ следует оценивать не ранее чем через четыре недели после корректировки дозы левотироксина. Полное влияние заместительной терапии гормонами щитовидной железы на уровень ТТГ может проявиться только после восьми недель терапии. 12 
В этом случае может потребоваться снижение дозы левотироксина на 20 процентов. 13,14 Хотя менее частый, чем ежегодный мониторинг может быть оправдан у молодых взрослых пациентов со стабильным весом, ежегодный мониторинг у пожилых пациентов необходим, чтобы избежать чрезмерной замены. 15 
Всасывается только от 70 до 80 процентов пероральной дозы заместительного лекарства. Таким образом, парентеральная заместительная терапия должна начинаться с 70-80% обычной пероральной дозы. 16 
Некоторые исследования показали, что прием гормонов щитовидной железы ускоряет потерю костной массы у пожилых женщин с субклиническим гипотиреозом, и что заместительная терапия эстрогенами не противодействует этому эффекту. 17 У пациентов с клиническим гипотиреозом, получающих адекватную заместительную терапию гормонами щитовидной железы, не наблюдалось эффектов истощения костной ткани. 18 
0403 4 и T 3 уровни падают ниже нормы. У пациентов с гипергомоцистеинемией, имеющимся сердечным заболеванием или факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний ранняя заместительная терапия гормонами щитовидной железы может иметь больше преимуществ. В настоящее время нет единого мнения о том, как вести пациентов с субклиническим гипотиреозом. Необходимы дополнительные исследования, чтобы определить наиболее подходящее управление.
Напротив, андрогены снижают уровень белков, связывающих щитовидную железу, что требует снижения дозировки. Пожилые пациенты также имеют более низкие уровни белка в сыворотке крови, и со временем может потребоваться снижение поддерживающей дозы. Нефроз, энтеропатии с потерей белка и цирроз являются другими состояниями, требующими снижения дозы гормонов щитовидной железы.
Пациенты, которые не принимают заместительную терапию регулярно, а затем пытаются «наверстать упущенное» непосредственно перед визитом к врачу, могут восстановить уровень свободного T 4 до нормального уровня, но по-прежнему иметь повышенный уровень ТТГ.