Угрожающий выкидыш на раннем сроке: A potentially dangerous Request.Path value was detected from the client (?).

Возможный выкидыш (угроза прерывания беременности) 

Возможно, у вас случился выкидыш.

Общими признаками выкидыша являются боль и кровотечение. Небольшое кровотечение может быть нормальным явлением в течение первых 3 месяцев беременности. Часто боль и кровотечение останавливаются, и у вас наступает нормальная беременность и ребенок. Но сильное кровотечение или сильные спазмы могут быть ранним признаком выкидыша. Выкидыш означает неожиданную потерю беременности.

В настоящее время ваш лечащий врач не знает, будет ли у вас выкидыш или все прояснится и ваша беременность будет протекать нормально. Это может быть эмоционально сложно. Мало что можно сделать, чтобы изменить то, как вы себя чувствуете. Но помните, что выкидыши — обычное дело.

Примерно 1 или 2 из каждых 10 беременностей заканчиваются таким образом. Некоторые даже заканчиваются до того, как вы узнаете, что беременны. Это происходит по ряду причин, и обычно причина никогда не известна. Важно, чтобы вы знали, что это не ваша вина. Это произошло не потому, что вы сделали что-то не так.

Занятия сексом или физические упражнения не приводят к выкидышу. Эти действия, как правило, безопасны, если у вас нет боли или кровотечения или если ваш лечащий врач не скажет вам остановиться. Даже незначительное падение не приведет к выкидышу. Выкидыши случаются из-за того, что вещи развивались не так, как предполагалось. Ни одно лекарство не может предотвратить выкидыш.

Опять же, поймите, что сейчас все неясно. Возможно, у вас все еще есть кровотечение. Это могут быть легкие кровянистые выделения или менструация, и у вас может пройти некоторое количество ткани. У вас могут быть спазмы. Вот почему важен последующий уход.

Уход на дому

Чтобы повысить шанс сохранения беременности, вам следует предпринять следующие шаги:

• Полежите в постели, пока не прекратятся боль и кровотечение.

• Не занимайтесь сексом, пока ваш лечащий врач не разрешит вам.

• Используйте гигиенические прокладки вместо тампонов.

• Не спринцеваться.

• Не принимайте аспирин, ибупрофен или напроксен.

• Не пейте алкогольные напитки или напитки с кофеином и не курите.

Последующий уход

Запишитесь на прием к своему лечащему врачу в течение следующей недели или в соответствии с указаниями.

Если вам делали УЗИ, его проверит радиолог. Вам сообщат о любых новых результатах, которые могут повлиять на ваше лечение.

Звоните 911

Звонок 911 если у вас есть:

• Сильная боль и очень сильное кровотечение

• Сильное головокружение, потеря сознания или обморок

• Учащенное сердцебиение

• Проблемы с дыханием

• Спутанность сознания или проблемы с пробуждением

Когда обращаться за медицинской помощью

Немедленно позвоните своему поставщику медицинских услуг, если произойдет что-либо из перечисленного:

• Вагинальное кровотечение или боль, длящиеся более 3 дней

• Сильное кровотечение. Это означает замачивание 1 новой прокладки в час в течение 3 часов.

• Лихорадка 100,4 ° F (38 ° C) или выше, или по указанию вашего поставщика медицинских услуг

• Боль в нижней части живота, которая усиливается

• Слабость или головокружение

• Прохождение всего, что напоминает ткань. Это может быть розовая или сероватая мембрана или твердый материал. Сохраните салфетку в чистом контейнере и принесите ее своему врачу.

© 2000-2022 The StayWell Company, LLC. Все права защищены. Эта информация не предназначена для замены профессиональной медицинской помощи. Всегда следуйте инструкциям своего лечащего врача.

Было ли это полезно?

Да
Нет

Расскажите нам больше.

Отметьте все подходящие варианты.

Неправильная тема — не то, что я искал.

Это было трудно понять.

Это не ответило ни на один из моих вопросов.

Я до сих пор не знаю, что делать дальше.

Другой.

СЛЕДУЮЩИЙ ▶

Последний вопрос: Насколько уверенно вы заполняете медицинские формы самостоятельно?

Нисколько
Маленький
В некотором роде
Немного
Очень сильно

Спасибо!

Обзор современного подхода к привычному выкидышу и угрозе выкидыша

Выкидыш определяется как спонтанная потеря беременности до того, как плод достигает жизнеспособности. Таким образом, этот термин включает все потери при беременности с момента зачатия до 24 недель беременности [1]. Выкидыши на ранних сроках переживаются женщинами во всем мире и считаются повсеместно травмирующим и мучительным опытом. Определение раннего выкидыша определяется Королевским колледжем акушерства и гинекологии (RCOG 2006) как потеря в течение первых 12 полных недель беременности [2].

Привычное невынашивание беременности

Привычное невынашивание беременности (ПР) встречается у 1% всех женщин. Он определяется как возникновение трех последовательных потерь беременности в первом триместре. Это крайне неприятное состояние как для супружеской пары, так и для клинициста, поскольку редко удается найти четкую причину повторного невынашивания беременности и, как следствие, перспективу удовлетворительного лечения [3].

Определение привычного невынашивания беременности (ПРБ) давно обсуждается и различается в разных странах [4]. Королевский колледж акушеров и гинекологов Великобритании (RCOG) определяет РМ как «потерю трех или более беременностей подряд». Немецкое, австрийское и швейцарское общества гинекологии и акушерства (DGGG/OEGGG/SGGG) также рассматривают РМ как 3 последовательные потери. Американское общество репродуктивной медицины (ASRM), с другой стороны, определяет РМ как «две или более неудачных клинических беременности» (беременность в этом случае требует ультразвукового или гистологического подтверждения), тем самым исключая биохимическую беременность, но требуя только двух потерь [5].

Частота привычного невынашивания беременности

Общий риск выкидыша при клинически подтвержденной беременности составляет 10–15%. Тем не менее, фактическая частота выкидышей может быть выше, поскольку многие женщины имеют очень ранние выкидыши, даже не осознавая, что они беременны [6]. Привычный выкидыш встречается у 15-20% внешне нормальных пар и становится рецидивирующим у 2-3% этих пар [7]. Действительно, риск составляет от 9% до 12% у женщин в возрасте ≤ 35 лет, но увеличивается до 50% у женщин в возрасте ˃ 40 лет [4]. Риск повторного выкидыша увеличивается примерно до 50% у женщин с тремя и более потерями без живорожденного ребенка [5].

Патофизиология, связанная с привычным невынашиванием беременности

Анатомические факторы

Аномалии матки, как врожденные, так и приобретенные, могут составлять до 19% ПНБ [8]. Врожденные аномалии матки, которые потенциально могут вызывать ПНБ, включают однорогую, дидельфийную, двурогую, перегородку и дугообразную матку. Приобретенные аномалии, которые могут способствовать ПНБ, включают миомы, полипы эндометрия и спайки матки. Миомы матки являются наиболее распространенными из приобретенных дефектов, но их роль в ПНБ и лечении спорна и может зависеть от размера и местоположения, чтобы определить, оправдано ли хирургическое лечение [9].].

Дисфункция щитовидной железы и привычное невынашивание беременности

Нарушения функции щитовидной железы, включая гипертиреоз и гипотиреоз, могут оказывать неблагоприятное воздействие на репродуктивное здоровье и приводить к снижению частоты зачатия, повышению частоты невынашивания беременности на ранних сроках и неблагоприятным исходам беременности и новорожденных. ASRM 2012 разъяснил, что уровень тиреотропного гормона (ТТГ) выше 2,5 МЕ/мл выходит за пределы нормы и требует лечения. Влияние физиологических изменений во время беременности на щитовидную железу привело к разработке конкретных референтных диапазонов для тестов функции щитовидной железы во время беременности (таблица 1) [10].

Генетические факторы

После 2 или 3 выкидышей генетическая оценка продуктов зачатия (POC) и родителей должна быть рассмотрена на ранней стадии обследования. В парах с ПНБ от 3% до 5% имеют хромосомные аномалии у одного из партнеров. Наиболее распространенной хромосомной аномалией, связанной с ПНБ, является сбалансированная транслокация [11].

Эндокринные факторы

Развивается сахарный диабет, антитела щитовидной железы и дисфункция и гиперпролактинемия. Хотя диабет не является прямой причиной ПНБ, но неконтролируемый диабет может вызвать врожденную аномалию [9].].

Наследственные тромботические заболевания

Беременность сама по себе является состоянием гиперкоагуляции. Кроме того, тромбофилии являются причиной более 50% венозных тромбоэмболий у матерей во время беременности [9].

Рекомендуемые оценки: [12].

• Скрининг фактора V Leiden на устойчивость к активированному протеину С (APC) с использованием анализа коагуляции второго поколения, вероятно, является наиболее экономически эффективным подходом. Пациенты с низким коэффициентом резистентности APC (

• Активность белка S с нормальным уровнем от 60% до 145%.

• Активность протеина С с нормальным уровнем от 75% до 150%.

Исследования

Исследования привычного невынашивания беременности

Особого внимания заслуживают пациентки с привычным невынашиванием беременности, поскольку риск рецидива выше, а причины, как правило, отличаются от спорадических выкидышей [13]. Рекомендуемые исследования для повторных выкидышей перечислены в таблице 2.

Анатомическое исследование

Многие анатомические аномалии связаны с ПНБ. Лейомиома матки, мюллеровы аномалии и маточные синехии являются наиболее значимыми. Двумерное/трехмерное УЗИ с соногистерографией рекомендуется парам с двумя и более потерями беременности.

Генетическое исследование

RCOG утверждает, что цитогенетический анализ следует проводить на продуктах зачатия (POC) у пациентов с ПНБ. Кариотипирование периферической крови обоих родителей необходимо проводить, если у рожениц имеется несбалансированная структурная хромосомная аномалия. Тем не менее, ASRM рекомендует всем родителям RPL проводить периферическое кариотипирование независимо от кариотипирования POC. Но кариотипирование родителей обычно не рекомендуется из-за продолжающихся беременностей.

Исследование тромбофилии

В рекомендациях RCOG, ASRM, Европейского общества репродукции человека и эмбриологии (ESHRE) предлагается тестирование на антифосфолипидный синдром (АФС) при ПНБ. Имеются также некоторые доказательства связи RPL с антителами к b2-гликопротеину 1 (b2GP1); таким образом, как руководства ASRM, так и руководства ESHRE предлагают включать в исследования антитела b2GP1.

Исследование инфекции

Имеются данные о том, что бактериальный вагиноз может привести к выкидышу во втором триместре; доказательства его связи с выкидышем в 1-м триместре незначительны. Работа, проведенная в отношении инфекций, вызванных уреаплазмой, листерией, хламидиями и микоплазмой, а также токсоплазмозом, другими агентами, краснухой, цитомегаловирусом и вирусом простого герпеса (TORCH), не выявила какой-либо связи с RPL.

Иммунологическое исследование

В настоящее время нет убедительных доказательств того, что иммуномодуляция оказывает какое-либо влияние на ПНБ. Исследования на аутоиммунитет вне АФС не рекомендуются.

Эндокринологическое исследование

Эндокринологические ассоциации, изучаемые в контексте ПНБ, включают функцию щитовидной железы, метаболизм глюкозы, синдром поликистозных яичников (СПКЯ), прогестерон и пролактин. Во всех руководствах рекомендуется тестирование на уровень тиреотропного гормона (ТТГ), но существуют разногласия по поводу того, что считать «нормальным» ТТГ.

Исследование мужского фактора

В руководствах ASRM указано, что рутинное индексирование фрагментации ДНК сперматозоидов не показано из-за слабых доказательств, но в руководствах ESHRE указано, что это можно сделать для объяснения ПНБ [14]. Разработан новый алгоритм оценки тестирования на основе тестирования продуктов зачатия после повторного невынашивания беременности (рис. 1). С помощью этого алгоритма кариотип при втором выкидыше определяет следующий шаг в оценке ПНБ [15]. Дальнейшая обработка ранней ПНБ продолжена на рисунке 2. Оценка начинается после 2 выкидышей либо без оценки, либо с эуплоидным ПЗК [15,16].

Ведение привычного выкидыша

Пациенток с угрозой аборта следует лечить выжидательно до исчезновения симптомов. Пациенты должны находиться под наблюдением на предмет прогрессирования неизбежного, неполного или полного аборта [15]. На рис. 3 представлен алгоритм ведения самопроизвольного аборта [13,17]. Врачи часто назначают постельный режим и прогестерон женщинам с симптомами угрозы прерывания беременности [18].

Постельный режим

Постельный режим является одним из наиболее часто назначаемых вмешательств при угрозе выкидыша. Хотя нет определенных доказательств того, что постельный режим может влиять на течение беременности, но одно рандомизированное контролируемое исследование показало влияние постельного режима на течение угрожающего выкидыша [18,19].].

Фармакологическая оценка дополнительного прогестина

Прогестерон поддерживает децидуализацию, контролирует сократительную способность матки и способность шейки матки и действует как «иммуностероид», повышая иммунную толерантность матери к плодному полуаллотрансплантату и контролируя склонность к защитной иммунной среде беременности через белок, известный как прогестерон-индуцированный блокирующий фактор (PIBF) [20]. Экзогенные добавки прогестерона могут встречаться в различных формах, таких как ацетат медроксипрогестерона, 17-альфа-гидроксипрогестерона капроат, прогестерон и дидрогестерон [13]. Данные исследований показывают снижение частоты выкидышей и повышение шансов на беременность. Систематический обзор/метаанализ (таблица 3) [21].

Аспирин и гепарин

Антикоагулянты, включая аспирин и низкомолекулярный гепарин (НМ гепарин) или нефракционированный гепарин, использовались для лечения привычных выкидышей в случаях антифосфолипидного синдрома (АФС). Как нефракционированный гепарин, так и низкомолекулярный гепарин не проникают через плаценту, не оказывают тератогенного действия и не вызывают кровотечения у плода [13].

Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ)

ХГЧ вырабатывается трофобластом во время беременности и стимулирует как желтое тело, так и фетоплацентарную эндокринную функцию, что приводит к выработке прогестерона [4]. RCOG рекомендует использовать добавки ХГЧ на ранних сроках беременности только в контексте рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) [21].

Витамины

Окислительный стресс связан со спонтанными и повторными выкидышами, антиоксиданты, такие как витамины С и Е, могут быть полезны для предотвращения выкидышей [13].

Антибиотики

Бактериальный вагиноз (БВ) — это состояние, при котором нормальная вагинальная флора, в основном Lactobacillus, замещается избыточным ростом анаэробных бактерий (Mycoplasmahominis, Bacteroides spp., Mobiluncus spp.). Хорошо известно, что БВ во время беременности предрасполагает как к преждевременным родам, так и к выкидышам во втором триместре, с повышенным относительным риском 3,1–3,9.раз во втором триместре выкидышей среди женщин, перенесших БВ. Лечение антибиотиками снижало риск преждевременного разрыва плодных оболочек и низкой массы тела при рождении, хотя риск преждевременных родов не снижался [13].

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение показано пациентам с противопоказаниями к лечению или неэффективности лечения, а также пациентам с нестабильной гемодинамикой. Варианты хирургического лечения включают сальпингэктомию и сальпингостомию, предпочтительную для пациентов, желающих сохранить фертильность; однако это может привести к неадекватной эвакуации продуктов зачатия и рецидиву симптомов. Лапароскопия является предпочтительным хирургическим доступом [22].

Угроза выкидыша

Угрожающий выкидыш определяется как вагинальное кровотечение, обычно безболезненное, возникающее в первые 24 недели при жизнеспособной беременности без раскрытия шейки матки [13]. Когда кровотечение незначительное или прекращается, беременность может продолжаться нормально, но угроза выкидыша может быть связана с более высокой вероятностью неблагоприятного исхода беременности, например недоношенность (которая увеличивается в два раза), дети с малым весом для гестационного возраста (которая увеличивается в три раза) и перинатальной смерти [23].

Частота угрозы выкидыша

Угроза выкидыша встречается часто, особенно в первом триместре, и составляет 14–21% всех беременностей [13]. Риск выкидыша увеличивается с увеличением возраста матери и, в некоторых случаях, с возрастом отца [24].

Частота раннего невынашивания беременности значительно возрастала с увеличением возраста матери, от 10-15% у женщин в возрасте от 20 до 34 лет до 51% у женщин в возрасте от 40 до 44 лет [25]. Подавляющее большинство беременностей прерывается до задержки менструации и поэтому называется биохимической беременностью. Выкидыш может быть связан со значительными физическими и психологическими последствиями, начиная от депрессии и заканчивая сильным горем [23].

Патофизиология угрозы выкидыша

Известные в настоящее время причины угрозы выкидыша включают изменения уровней цитокинов и плацентарных мембран, дисфункцию материнского иммунитета и эндокринные нарушения.

Аномальные профили цитокинов

Патофизиология угрозы прерывания беременности с точки зрения цитокинов включает изменение баланса Т-хелперов (Th) 1/Th3 в результате повышения уровня провоспалительных цитокинов Th2-типа в матке и/или дефицита Th3/ 3 типа цитокинов, при этом повышался уровень рецептора интерлейкина (IL)-2 материнской сыворотки и фактора некроза опухоли (TNF)-α. Изменения уровней этих цитокинов могут помочь предсказать исход.

Иммунологическая дисфункция

Иммунологическая диагностика беременности имеет решающее значение для сохранения беременности. А неадекватное распознавание фетальных антигенов может вызвать аборт [26]. Наличие антител к b2-гликопротеину I связано с повышенным риском потери беременности у женщин с угрозой прерывания беременности в первом триместре [27]. Циркулирующие уровни хемокинов, которые представляют собой белки, участвующие в регуляции воспаления и иммунного ответа, связаны с повышенным риском угрозы выкидыша и могут иметь регулирующую функцию во время беременности. Повышенные уровни эпителиального клеточного происхождения нейтрофил-активирующего белка-78 (ENA-78), белка, участвующего в регуляции ангиогенеза и рекрутирования лейкоцитов, связаны с увеличением интервала риска выкидыша по мере увеличения исхода сбора [28]. В случае ПНБ особого внимания требует одно специфическое аутоиммунное заболевание, АФС, поскольку оно явно связано со многими неблагоприятными акушерскими исходами, включая ПНБ [16].

Окислительный стресс

Перекисное окисление липидов и изменение активности антиоксидантных ферментов могут иметь значение в патогенезе невынашивания беременности [12]. Свободные радикалы O2 генерируются в условиях гипоксии и, как подтверждено, представляют собой потенциальную тератогенную угрозу для тканей плода и, как известно, связаны с патофизиологией распространенных нарушений беременности у человека, включая выкидыш [26].

Эндокринные нарушения:

Наиболее распространенными эндокринологическими факторами являются синдром поликистозных яичников (СПКЯ) и ожирение. Помимо дефектов плода, к ним относятся анатомический поликистоз яичников, ожирение, дефекты эндометрия, тромбоз плаценты и гормональные нарушения, такие как резистентность к инсулину или избыточная секреция андрогенов [28].

Обследование при угрозе выкидыша

Кровотечение в первом триместре беременности у беременной требует обширного дифференциального диагноза (таблица 4) и должно оцениваться с учетом полного анамнеза и физического обследования [17,18]. Несостоявшийся самопроизвольный аборт обычно диагностируется с помощью обычного УЗИ или при проведении ультразвукового сканирования, поскольку симптомы и физические признаки беременности регрессируют [17].

Сбор анамнеза и медицинский осмотр

Вагинальное кровотечение на ранних сроках беременности требует неотложного внимания. Обзор менструального анамнеза и предыдущее ультразвуковое исследование могут помочь установить дату беременности и определить, известно ли место беременности. Осмотр в зеркале может помочь выявить неакушерские причины кровотечения, такие как вагинит, цервицит или полип шейки матки. Если при осмотре в зеркале видны продукты зачатия, можно поставить диагноз неполного аборта и предложить лечение [22].

Гинекологический осмотр

Гинекологический осмотр является обязательным для определения типа аборта. Во время гинекологического осмотра может потребоваться отсасывание для удаления крови и продуктов зачатия, чтобы обеспечить лучшую визуализацию шейки матки [29].

Сонографическая оценка

Сонография обычно позволяет отличить внутриматочную беременность (жизнеспособную или нежизнеспособную), молярную беременность или неизбежный аборт [18].

Маркеры материнской сыворотки

Женщины с угрозой выкидыша обычно имеют более низкие значения ХГЧ в сыворотке по сравнению с женщинами, сохраняющими беременность [18].

Ведение при угрозе выкидыша

Постельный режим

Постельный режим традиционно является наиболее часто используемым методом ведения при угрозе выкидыша. Несмотря на это, существует мало доказательств его ценности. Физическая активность редко связана с повышенным риском выкидыша, и действительно отсутствие активности может привести к ряду других осложнений, таких как тромбоэмболические осложнения, боли в спине, атрофия мышц и потеря костной массы [30].

Фармакологическая эволюция дополнительных прогестинов

Прогестерон

Прогестерон является основным продуктом желтого тела, и ожидается, что введение прогестагена поддержит потенциально дефицитное желтое тело беременных и вызовет расслабление спазмированной матки. Прогестерон назначают от 13% до 40% женщин с угрозой прерывания беременности, согласно опубликованным сериям [18]. Метаанализ рассмотрел различные клинические испытания и показал влияние добавок прогестерона на частоту выкидышей [31].

Дидрогестерон: Дидрогестерон обладает высокой селективностью в отношении рецептора прогестерона и отличается от большинства других синтетических прогестагенов отсутствием эстрогенных, андрогенных, анаболических и кортикоидных свойств. Он считается особенно подходящим для лечения женщин с угрозой выкидыша и другими расстройствами, связанными с беременностью, поскольку не подавляет гипофизарно-гонадную ось в обычных терапевтических дозах. Это означает, что он не влияет на нормальную секреторную трансформацию эндометрия, не ингибирует образование прогестерона в плаценте на ранних сроках беременности и не вызывает маскулинизацию плода женского пола [30].

Недавние исследования были сосредоточены на использовании дидрогестерона, перорально активного прогестагена без андрогенных эффектов. Сообщений о других аномалиях развития плода не поступало. Небольшое недавнее РКИ по его использованию в контексте угрозы выкидыша показало, что в группе лечения наблюдалось улучшение исхода с увеличением количества продолжающихся беременностей.