Закрытый перелом пяточной кости без смещения: Операция на пяточной кости

Страница не найдена — Клиника травматологии и ортопедии

Ошибка 404

Скорее всего страница поменяла адрес, или возникла другая ошибка. Перейдите на главную страницу и попробуйте повторить запрос.

Наша команда

* мы нацелены на то, чтобы оказывать помощь наивысшего качества

Бессараб Максим Сергеевич

• Кандидат медицинских наук
• Специалист в артроскопической и малотравматичной хирургии суставов, а также хирургии стопы
• Доктор Бессараб в соверешенстве владеет всеми консервативными
  и оперативными методами лечения спортивных травм
• Выполняет свыше 500 артроскопических операций в год

Подробнее

Чарчян Артак Михайлович

• Врач травматолог-ортопед высшей категории
• Кандидат медицинских наук
• Заведующий отделением в крупной городской больнице г. Москвы
• Известный в России специалист по эндопротезированию суставов, а также лечению переломов костей малотравматичными способами
• Доктор Чарчян выполняет свыше 400 высокотехнологичных операций в год

Подробнее

Краснов Генрих Олегович

• Врач травматолог-ортопед
• Член ассоциации травматологов ортопедов России и Российского артроскопического общества
• Владеет методиками консервативного и хирургического лечения суставов
• Специалист по изготовлению ортопедических стелек, ударно-волновой терапии
• Выполняет до 300 артроскопических операций в год

НАШЕ МЕСТОПОЛОЖЕНИЕ

контактная информация

• Врач травматолог-ортопед Бессараб М. С. (Амбулаторный приём)
  Врач травматолог-ортопед Бессараб М.С. (Амбулаторный приём)
  г. Москва, ул. Шаболовка, 10, кор. 1

• +7 (495) 66-52-123

• Пн-Вс: 7-30 до 20-00

• [email protected]

Therapeutic tactics in combined injuries of the posterior part of the foot

Введение

Среди костей предплюсны, включающих пяточную и таранную кости, сочетанные переломы в 35–43 % случаев встречаются в составе политравмы [1]. Относительная редкость изолированных переломов пяточной кости (1–4 %) по отношению ко всем переломам костей скелета при множестве классификаций и многообразии форм проявления этой патологии создает определенные трудности в выборе оптимального метода лечения. В структуре переломов опорно-двигательной системы человека еще реже (вывихи — 1–2,5 %, переломы — 0,17–0,7 %) отмечаются повреждения таранной кости, при которых страдает не только функция трех суставов, но и биомеханика всей стопы [2].

Уникальное анатомическое строение и положение данных костей делают их уязвимыми по отношению к травмам, диагностике и лечению которых не всегда уделяется должное внимание, поскольку в раннем посттравматическом периоде политравмы приоритетным является жизнеобеспечение пострадавших. Среди травматологов до сих пор не сформировалось достаточно определенного подхода к переломам данной локализации по всем вопросам их классификации, диагностики и выработки адекватной тактики лечения [3].

Результаты лечения зависят от тяжести сочетанных повреждений таранной и пяточной костей, при которых количество неблагоприятных исходов достигает 75 %. Последствия сочетанных повреждений костей заднего отдела стопы не могут угрожать жизни пациентов, но от 23,5 до 78 % пострадавших часто становятся неработоспособными и признаются инвалидами II–III групп [4, 5]. Немногочисленные источники отечественной и зарубежной литературы свидетельствуют о том, что эта проблема до настоящего времени является одной из наиболее спорных и наименее разрешенных [6, 7].

Цель работы: определить особенности лечебной тактики у пациентов с сочетанными повреждениями костей заднего отдела стопы.

Материал и методы

Исследование проведено на базе клиники травматологии и ортопедии Одесского национального медицинского университета в период с 2006 по 2019 г. В ретроспективный анализ включены 23 пациента с сочетанными повреждениями костей заднего отдела стопы, находившихся на лечении в отделениях травматологии ГКБ № 11. Среди оперированных пострадавших в возрасте от 17 до 63 лет (средний возраст — 36,6 ± 10,8 года) основную долю составили мужчины — 15 (65,22 %) человек, женщины — 8 (34,78 %). Для большинства из них механизмом получения травмы было падение с высоты на ноги — 19 (82,61 %) случаев и дорожно-транспортные происшествия — 4 (17,39 %).

При поступлении в стационар для выявления характера повреждений были выполнены в стандартных и специальных (Broden, Canale) проекциях рентгенография и компьютерная томография (КТ) заднего отдела стопы. В соответствии с полученными результатами верификация типов переломов пяточной кости произведена по модифицированной нами классификации Essex-Lopresti (1952), таранной кости — по классификации L. Hawkins (1970) в модификации Marti & Veber (1978). У 23 пострадавших было отмечено 51 повреждение заднего отдела стопы (табл. 1).

Из данных табл. 1 следует, что у 15 пациентов были отмечены переломы 19 пяточных костей (8 левых и 11 правых). Билатеральные переломы составили 4 (21,05 %) случая. По характеру имели место внесуставные повреждения пяточной кости у двоих больных, внутрисуставные — у 17 (89,47 %). Среди последних языковидные переломы отмечены в 4 наблюдениях, импрессионные — в 8, раздробленные — в 5. Снижение угла Böhler’s до 0° (смещение II степени) наблюдали в 12 (70,59 %) случаях, во всех остальных случаях отмечался отрицательный угол Böhler’s в пределах 5–23° (смещение III степени) с вовлечением в повреждение пяточно-кубовидного сустава.

Переломы 24 таранных костей выявлены у 23 больных (14 левых и 10 правых). Локализация данных повреждений была следующей: переломы I типа отмечены в 4 случаях (16,67 %), II типа — в 10 (41,66 %), III типа — в 8 (33,34 %) и IV типа — в 2 (8,33 %). Среди поступивших больных подтаранные вывихи стопы диагностированы у 8 пострадавших (34,78 %). Медиальный вывих стопы выявлен у 6 пациентов, у которых в 2 случаях он сочетался с переломом латерального отростка, в 1 — заднего отростка, в 3 — шейки таранной кости. Латеральный вывих стопы был отмечен у 2 пациентов и в обоих случаях сочетался с переломом блока таранной кости.

Открытые переломы и вывихи заднего отдела стопы I–II степени (по Gustilo-Anderson, 1976) наблюдались у 2 больных, IIIА и IIIВ степени тяжести — у 3, из них двусторонние открытые повреждения были у одного пациента.

Оказание помощи пострадавшим в лечебном учреждении всегда основано на принципах неотложной хирургии, а тактика хирургического лечения была выбрана адекватно характеру травмы. В ургентном порядке выполняли одномоментное оперативное лечение больных с закрытыми (открытыми) переломовывихами таранной кости и переломами пяточной кости, а также при подтаранных вывихах стопы.

На первом этапе при ипсилатеральных повреждениях абсолютным показанием к оперативным вмешательствам были открытые переломы. После обработки ран и адекватной открытой репозиции у 2 пациентов с переломами таранной кости (тип III) применили внутреннюю трансартикулярную фиксацию отломков перкутанно проведенными спицами Киршнера. Вторым этапом производили вмешательства на пяточной кости — закрытая одномоментная инструментальная репозиция (ЗОИР) по Westhues в нашей модификации [8]. Следует отметить, что первичную хирургическую обработку (ПХО) ран производили только при повреждениях I–II степени тяжести, после остеосинтеза ведение ран IIIА и IIIВ степени включало общепринятые принципы гнойной хирургии: наложение аппарата внешней фиксации (АВФ), затем — вторичных швов в течение первой недели после операции. Открытое ведение раневого процесса позволило избежать развития краевых некрозов кожи. При подобных закрытых переломах таранной (тип II) и пяточной костей в 2 случаях использовали чрескостный остеосинтез разработанным нами устройством [9].

При контралатеральных открытых повреждениях таранной кости (тип II) в одном случае использовали закрытую репозицию и погружной остеосинтез спонгиозным винтом ∅ 4,5 мм с применением заднелатерального доступа как наименее травматичного. После наложения гипсовой повязки завершали операцию на противоположной стороне комбинированным остеосинтезом пяточной кости — ЗОИР по Westhues + АВФ. С целью предотвращения длительного сдавливания заднего большеберцового сосудисто-нервного пучка применили открытую репозицию закрытых переломовывихов таранной кости (III–IV тип) в первые сутки после поступления. В 1 случае использовали передне-срединный доступ, в 4 — медиальный с остеотомией медиальной лодыжки. После репозиции погружной остеосинтез производили канюлированными винтами Herbert’s ∅ 2,7–3,5 мм либо спонгиозными винтами и деротационной спицей Киршнера с последующим наложением гипсовой повязки. При репозиции пяточной кости на противоположной стороне использовали комбинированный остеосинтез.

В остром периоде травмы были устранены 4 из 5 закрытых подтаранных вывихов стопы с последующим открытым погружным остеосинтезом таранной кости (типы II–III). Причиной неудачи закрытого устранения медиального вывиха была интерпозиция сухожилий малоберцовых мышц, что явилось показанием к применению открытого вправления и погружного остеосинтеза таранной кости (тип III). Подтаранный вывих стопы был открытым в 2 наблюдениях, выявленные при обследовании мелкие фрагменты краевых переломов таранной кости (тип I) синтезированы спицами только в одном случае. После ПХО раны и устранения вывиха применяли транспедикулярную фиксацию стопы по А.В. Каплану (1956) с наложением гипсовой повязки «сапожок».

Лечебная тактика при переломах таранной кости и билатеральном переломе пяточной кости имела свои особенности у 3 пострадавших. В плановом порядке на 7–10-е сутки после травмы применяли открытую репозицию закрытых переломов таранной кости (тип II), используя переднемедиальный доступ и погружной остеосинтез спонгиозными винтами ∅ 3,5–4,0 мм. При репозиции пяточной кости использовали ЗОИР по Westhues на стороне повреждения таранной кости с последующим наложением гипсовой повязки. На контралатеральной стороне производили погружной остеосинтез пяточной кости неблокируемой пластиной «Остеосинтез» (Рыбинск) как наиболее доступной для региона. Подобная тактика предпринята у одного больного при переломе пяточной кости и билатеральном переломе таранной кости — погружной остеосинтез таранной кости (тип III) + ЗОИР пяточной кости по Westhues на одной стороне, на другой — гипсовая повязка при переломе заднего отростка таранной кости (тип I) без смещения.

В послеоперационном периоде для профилактики развития аваскулярного некроза таранной кости назначали дезагреганты, реотропные и метаболические препараты. В случаях ипсилатеральных переломов таранной и пяточной костей на следующий день после операции разрешали ходьбу с помощью вспомогательных средств опоры без нагрузки на поврежденную стопу. Удаление перкутанно введенных спиц в таранную кость выполняли через 6–8 недель, демонтаж АВФ производили через 10–12 недель с момента операции при наличии признаков сращения на контрольных рентгенограммах.

Тактика ведения послеоперационных больных с контралатеральными переломами таранной и пяточной костей, а также билатеральными переломами пяточной кости практически ничем не отличалась. Исключением для них было только ограничение опорной функции обеих стоп на весь срок иммобилизации. При погружном остеосинтезе рассматриваемых повреждений внешняя иммобилизация задней гипсовой лонгетой продолжалась в течение 10–14 дней до снятия швов. После ЗОИР пяточной кости по Westhues накладывали циркулярную гипсовую повязку до коленного сустава с вырезанным «окном» в области пятки сроком до 10–12 недель.

После устранения подтаранных вывихов стопы и остеосинтеза таранной кости во всех случаях разрешали ходьбу с помощью костылей без нагрузки на поврежденную конечность на следующий день после закрытого вправления или операции. Внешнюю иммобилизацию проводили гипсовой повязкой в течение 6–10 недель.

После прекращения иммобилизации реабилитационные мероприятия (массаж, физиотерапевтическое лечение и ЛФК) были направлены на восстановление функции поврежденной конечности. Дозированную нагрузку в течение 4 недель на стороне повреждения разрешали, используя дозатор нагрузки на нижнюю конечность, который располагался в обуви под пяткой пациента. Анализатор нагрузки Rehabilistep [10] разработан и ранее успешно апробирован на кафедре при других повреждениях нижней конечности, поэтому позволяет наиболее точно контролировать величину оптимальной весовой нагрузки за счет использования современных инновационных цифровых технологий. Винты из заднего отдела стопы удаляли через 12–18 месяцев после операции. Рекомендовали ношение супинатора либо ортопедической обуви на протяжении одного года.

Функциональные результаты проанализированы с использованием шкалы Американского ортопедического общества стопы и голеностопного сустава (AOFAS) и определения болевого индекса функции стопы (FFI) через 6 и 12 месяцев после оперативного лечения.

Результаты и их обсуждение

Ближайшие (6 мес.) и отдаленные (до 5 лет) результаты оперативного лечения изучены только у 19 пациентов с повреждениями костей заднего отдела стопы по не зависящим от нас причинам. Комплексная оценка результатов проведена с использованием КТ, клинико-рентгенологических исследований и анкетирования в зависимости от сроков наблюдения (табл. 2).

Сравнение в динамике значений опросника шкалы AOFAS показало наличие различий у 13 больных с повреждениями пяточной кости в зависимости от сроков лечения. Так, данный показатель через 6 месяцев после начала лечения у пациентов был минимальным, составив 56,0 ± 5,2 балла. Через 12 месяцев отмечалось возрастание показателя шкалы до 74,7 ± 9,6 балла. Сравнение итоговых значений шкалы по опроснику FFI показало, что через 6 месяцев после травмы показатель опросника был довольно высоким — 22,1 ± 1,8 балла. Через 12 месяцев отмечалось уменьшение показателя опросника до 9,4 ± 0,3 балла. Также выявлено, что средняя потеря коррекции угла Böhler’s у оперированных больных составила 3,1 ± 0,2°, что объясняется нарушением соблюдения рекомендуемых сроков иммобилизации и осевой нагрузки в послеоперационном периоде. У 2 пациентов (15,38 %) развились дегенеративные изменения, потребовавшие произвести подтаранный артродез.

У 19 больных с повреждениями таранной кости сравнение в динамике значений опросника шкалы AOFAS также показало наличие различий после начала лечения, которые составили 50,4 ± 1,2 и 69,8 ± 5,9 балла соответственно. Сравнение суммарных значений шкалы по опроснику FFI показало, что спустя 6 месяцев показатели были на уровне 17,5 ± 0,6 балла, а через 12 месяцев значение данного параметра снизилось до 4,5 ± 0,3 балла. Признаки асептического некроза блока таранной кости без его пролапса отмечены у одного пациента (5,26 %).

Лучшие показатели отмечены в динамике у 7 пациентов с подтаранными вывихами стопы по шкале AOFAS, составив 89,4 ± 3,2 и 95,8 ± 1,9 балла соответственно, а также по опроснику FFI — 19,2 ± 0,2 и 3,8 ± 0,1 балла. В связи с болевым синдромом в отдаленном периоде после травмы у 2 больных произведено удаление мелких фрагментов несросшихся краевых переломов таранной кости.

Полученная разница показателей свидетельствует об улучшении функции стопы в значительной динамике повышения шкалы AOFAS (88,2 ± 7,8) и снижении значений опросника FFI (8,2 ± 5,5), что является критерием эффективности использованной нами активной лечебной хирургической тактики. Различие между результатами лечения больных с рассматриваемыми повреждениями достоверно (р < 0,05).

По данным клинической оценки функционального состояния заднего отдела стопы, результаты хирургического лечения через год после операции оценены нами как отличные у 9 (47,37 %) пациентов, как хорошие — у 5 (26,31 %), удовлетворительные — у 3 (15,79 %) и как неудачные — у 2 (10,53 %), из них на II и III группу инвалидности освидетельствованы двое пострадавших. В течение восьми месяцев 7 из 10 работающих пациентов вернулись к прежнему труду.

Для иллюстрации приводим клинический пример.

Пациент Т., 32 лет, и/б № 11546, доставлен в клинику после автодорожной травмы. В результате клинико-рентгенологического обследования установлен открытый перелом правой таранной кости (тип II) и закрытый внутрисуставной языковидный перелом левой пяточной кости со смещением отломков — отрицательный угол Böhler’s 24° (рис. 1).

Определяется рваная рана внутренней поверхности правой стопы II степени тяжести по Gustilo-Anderson (1976). После короткой предоперационной подготовки больному в ургентном порядке выполнено одномоментное оперативное вмешательство на двух сегментах поэтапно: ПХО раны, закрытая репозиция и внутренняя фиксация через задненаружный доступ правой таранной кости спонгиозным винтом ∅ 4,5 мм, затем произведен закрытый комбинированный остеосинтез (репозиция по Westhues + АВФ) левой пяточной кости. Достигнуто восстановление анатомии обеих костей (рис. 2). Аппарат демонтирован спустя 3 мес. после операции, винт из таранной кости удален через 12 мес. При обследовании на контрольных рентгенограммах левой стопы через 8 мес. после травмы определяется консолидация пяточной кости с признаками остеопороза. На рентгенограммах правой стопы через 2 года достигнута консолидация таранной кости без признаков асептического некроза (рис. 3). По данным анкетирования (AOFAS — 92 балла, FFI — 5 баллов) результат лечения расценен как отличный.

Выводы

Полученные данные свидетельствуют о том, что в сравнении с традиционным подходом к ведению пострадавших с сочетанными повреждениями заднего отдела стопы использованная нами активная одномоментная хирургическая тактика клинически более эффективна, способствует снижению частоты осложнений, более быстрому восстановлению функции стопы, ускорению социальной и трудовой реабилитации данной категории пациентов.  

Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии какого-либо конфликта интересов и собственной финансовой заинтересованности при подготовке данной статьи.

Переломы пяточной кости: где мы сейчас?

Эпидемиология

Переломы пяточной кости составляют до 75% всех переломов стопы и 1-2% всех переломов [1], чаще встречаются у мужчин и лиц, работающих на производстве. Это имеет социально-экономические последствия; у рабочих-мужчин, перенесших двусторонние внутрисуставные переломы и получающих компенсационное пособие, прогноз хуже [2].

Анатомия

Прикладная хирургическая анатомия пяточной кости сложна из-за многогранного характера кости и ее сочленений с кубовидной и таранной костью. Пяточная кость состоит из верхней суставной поверхности, состоящей из трех сочленяющихся фасеток — задней, средней и передней. sustentaculum tali — медиальный костный выступ, поддерживающий шейку таранной кости. Sinus tarsi представляет собой пяточную борозду, состоящую из передней и средней фасеток и таранной борозды. Бениршке и др. [3] обсуждают анатомические особенности, имеющие отношение к пониманию лечения переломов пяточной кости. Латеральная сторона пяточной кости и ее плоская природа выделены как наиболее благоприятные для внутренней фиксации, но плохое покрытие мягких тканей затрудняет заживление раны. Медиальная стенка тесно связана с задним большеберцовым сосудисто-нервным пучком и его ветвями, что затрудняет хирургический доступ. Считается, что sustentaculum tali является наиболее стабильной частью пяточной кости и опирается на поддерживающие сухожилия в поддержании своего анатомического положения при большинстве переломов [3,4,5].

Кровоснабжение медиальной стороны пяточной кости осуществляется перфорирующими ветвями задней большеберцовой артерии. Латеральная пяточная артерия, которая может быть ветвью задней большеберцовой артерии или малоберцовой артерии, кровоснабжает большую часть латеральной стороны. При исследовании трупа было обнаружено, что десять процентов кровоснабжения поступает из артерии пазухи предплюсны. Внутри кости имеется зона водораздела, где медиальная и латеральная внутрикостные артерии анастомозируют по средней линии [6].

Механизм травмы

Большинство переломов пяточной кости вызваны осевыми нагрузками, например падение с высоты. Развиваются первичные и вторичные линии перелома. Первичные линии перелома проходят через заднюю фасетку подтаранного сустава, образуя верхнелатеральный фрагмент и суперомедиальный или «постоянный фрагмент», который включает sustentaculum tali. Если эта сила продолжает действовать еще дальше, создается вторичная линия перелома, и, в зависимости от направления силы, формируется перелом типа языка или перелом суставного типа.

Essex-Lopresti предположил, что если вторичная линия перелома распространяется назад к заднему краю бугристости, возникает языковидный тип [7]. И наоборот, если сила была позади сустава, но поперек тела и наружу между задней фасеткой и уровнем прикрепления ахиллова сухожилия, то чаще возникали переломы типа вдавления сустава. Если бугристость выталкивается вверх со смещением и первичная линия перелома расщепляется, это становится серьезно оскольчатым переломом с потенциальным нарушением кровоснабжения и аваскулярным некрозом [7]. Переломы языка связаны с повреждением кожи задней поверхности бедра, а тяжелые переломы языка со смещением следует рассматривать как неотложную хирургическую помощь [8].

Внесуставные переломы пяточной кости составляют примерно 25% и обычно вызываются отрывом переднего отростка, опорной кости таранной кости или пяточного бугра. Преобладают внутрисуставные переломы пяточной кости. Essex-Lopresti описал две группы — те, которые не затрагивают подтаранный сустав (25%), и те, которые затрагивают, и именно это является наиболее сложным технически и имеет худший прогноз [9].

Классификация внутрисуставных переломов

Двумя наиболее распространенными являются классификация Эссекса-Лопрести, основанная на боковой рентгенограмме, и классификация Сандерса, основанная на коронарной КТ в самой широкой части задней фасетки (рис.  1 и 2).

Рис. 1

Мужчина, 30 лет, перелом сустава вдавленного типа. Пятка короткая, варусная и латерально смещенная

Изображение в полный размер

Рис. 2

Аксиальный вид перелома на рис. 1

Изображение в полный размер

По классификации Сандерса переломы типа I считаются без смещения или со смещением сустава менее 2 мм, независимо от количества линий перелома или фрагментов. Переломы II типа представляют собой двухфрагментарные переломы со смещением задней фасеточной кости трех основных подтипов. Переломы типа III представляют собой трехфрагментарные переломы со смещением и ассоциированной центральной депрессией с подтипами, основанными на расположении линий переломов, простирающихся в заднюю фасетку. Переломы IV типа представляют собой оскольчатые внутрисуставные переломы из 4 и более частей, с 3 или более линиями перелома, доходящими до сустава, и часто со значительным смещением (рис. 3, 4, 5 и 6) [10].

Рис. 3

Классификация по Сандерсу — тип I–тип IV; на основе коронарной КТ-изображения

Полноразмерное изображение

Рис. 4

КТ-реконструкция Sanders II, расщепление сустава. Постоянный фрагмент медиально, латерально суставной фрагмент повернут на 90°

Полноразмерное изображение

Рис. 5

Корональные КТ-изображения

Полноразмерное изображение

Рис. системы классификации имеют клиническую значимость и надежность? Сандерс в своем исследовании внутрисуставных переломов пяточной кости со смещением обнаружил, что по мере увеличения количества суставных фрагментов результаты и прогноз ухудшаются. Переломы Сандерса IV типа протекали хуже после открытой репозиции и внутренней фиксации [10]. Классификация Сандерса, хотя и описывает положение линии перелома и прогноз, ограничивается задней фасеткой пяточной кости и не учитывает взаимоотношения между тремя фасетками подтаранного сустава. Надежность между наблюдателями, представленная для классификации Сандерса среди восьми наблюдателей, достигла умеренного согласия, но была плохая воспроизводимость [11]. Другие исследования совпали [12].

Открытые переломы пяточной кости представляют собой тяжелые, потенциально опасные для конечностей повреждения, возникающие в результате высокоэнергетических механизмов. Тем не менее, увеличивается частота открытых переломов пяточной кости у пожилых людей из-за низкоэнергетических механизмов. Многие проблемы, связанные с этими повреждениями, включают жизнеспособность мягких тканей, кровоснабжение, инфекцию, остеомиелит, неанатомическую репозицию и посттравматический артрит. Трудный выбор между спасением и ампутацией. Эти переломы, как правило, относятся к типам III и IV по Сандерсу, что связано с худшими результатами. При открытых переломах типа I Густило-Андерсона (ГА) и при хорошо восстановленном подтаранном суставе и сохраненных мягких тканях исход предсказуемо благоприятен [13]. Ограничения этого исследования включают небольшую когорту и включение как экстра-, так и внутрисуставных переломов. Консенсус в отношении переломов ГА типа III состоит в том, чтобы сосредоточиться на санации и быстром закрытии мягких тканей; ранней внутренней фиксации избегают, чтобы предотвратить глубокую инфекцию и остеомиелит и возможную ампутацию [14].

Оценка

Переломы пяточной кости возникают в результате высокоэнергетических механизмов травмы. Эти пациенты должны оцениваться и управляться в соответствии с протоколом Advanced Trauma and Life Support (ATLS), который развивается [15]. Часто встречаются высокие повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника (~ 10%), контралатеральные повреждения пяточной кости (~ 10%), а также переломы большеберцового плато и плафона. В частности, имеется ассоциация с другими травмами стопы и переломами шейки таранной кости (10%) [16]. Обычно они наблюдаются при высокоэнергетических травмах; недавнее исследование 45 случаев показало, что этот тип ипсилатерального комбинированного повреждения несет в себе значительную заболеваемость, приводящую к подтаранному артриту и, при открытых переломах, к ампутации ниже колена [17]. По мере старения населения низкоэнергетические повреждения остеопоротической кости могут приводить к сложным переломам и вывихам [18, 19].]. История болезни в прошлом — заболевание периферических сосудов, предшествующая инфекция заднего отдела стопы и курение — вносят свой вклад в общий результат [20]. При наличии более чем одного фактора риска наблюдается кумулятивное увеличение относительного риска проблем с ранами [21].

Осмотр

Чем больше сила, тем больше степень смещения перелома и разрыва мягких тканей. При более высоких энергиях открытых переломов существует серьезное нарушение жизнеспособности мягких тканей и нарушение неврологической и сосудистой целостности. Мягкие ткани определяют исход для пациента, и перед началом фиксации рекомендуется соблюдать осторожность, чтобы уменьшить отек и осадить мягкие ткани [21].

Визуализация

Рекомендуются рентгенограммы стопы и голеностопного сустава в прямой и боковой проекциях, а также аксиальные проекции Harris пяточной кости. На боковой рентгенограмме представляют интерес два измерения: угол Болера и критический угол Жиссана. Угол Болера менее 20 градусов указывает на коллапс задней фасетки. Уменьшенный угол Жиссана также указывает на коллапс задней фасетки [22] (рис. 7 и 8). Тонкослойная компьютерная томография с многоплоскостной реконструкцией является золотым стандартом визуализации переломов пяточной кости. Это необходимо для классификации картины перелома, принятия решения и предоперационного планирования [23]. Оценка потери нормальных контуров стопы может быть сделана на КТ, а также на наличие прорыва латеральной стенки, который может привести к импинджменту малоберцовой кости — по латеральному смещению заднелатерального фрагмента.

Рис. 7

Критический угол Жиссана

Изображение в натуральную величину

Рис. 8

Угол Белера

Изображение в натуральную величину и либо не смещены, либо имеют минимальное смещение, их можно лечить консервативно. Можно наложить заднюю шину, обеспечивающую подвижность лодыжки и подтаранного сустава. Пациент остается без нагрузки в течение как минимум 4–6 недель, прежде чем разрешается постепенное увеличение нагрузки.

Среди внутрисуставных переломов пяточной кости переломы I типа по Сандерсу можно лечить консервативно. Переломы II и III типов по Сандерсу являются спорными типами переломов, при которых хирургическое лечение критически оценивается с точки зрения исходов и прогноза; перелом Сандерса II с минимальным смещением целесообразно лечить консервативно [24, 25].

Прогноз зависит от степени и типа внутрисуставного перелома. В одном исследовании сообщается о возвращении к работе через 4 месяца (легкая нагрузка) и возвращении к предыдущей работе через 6 месяцев [24]. Другое исследование, сравнивающее оперативное и консервативное лечение за 6-летний период, показало, что у пациентов, лечившихся консервативно, были хорошие результаты: все они вернулись к работе; все, кроме одного, вернулись к физической активности; и ни один из них не потребовал подтаранного артродеза. Напротив, точная оперативная фиксация также давала хорошие результаты [25].

Имеются данные в поддержку консервативного лечения переломов без смещения и переломов с минимальным смещением. Те, у кого значительное смещение, не показывают таких же результатов. В некоторых работах, сравнивающих оперативное и неоперативное лечение, существует риск смещения выбора: переломы со смещением лечатся оперативно, а переломы без смещения лечатся без хирургического вмешательства [1, 3, 24, 42].

Оперативная фиксация

Исторически большинство переломов пяточной кости лечили консервативно, а в некоторых случаях хирургическая фиксация была противопоказана [26]. Ранняя хирургическая техника заключалась в размещении мешка с песком медиально и подушечки на латеральной стороне, по которой с помощью молотка наносили удары по латеральной стенке [27]. При использовании этого метода наблюдались высокие показатели неправильного сращения и переломов [28]. Оперативного лечения избегали до 1930 лет по многим причинам, в том числе из-за непонимания картины перелома и его естественного течения, отсутствия антимикробной терапии, удовлетворительной технологии фиксации и рентгеноскопии.

Современная оперативная стабилизация основана на следующих этапах.

Хирургические доступы

Переломы sustentaculum tali

Медиальный доступ обеспечивает хороший доступ к sustentaculum tali, нижней и медиальной части пяточной кости. Это подход выбора при открытых переломах пяточной кости, так как именно здесь таранная опора выходит через кожу. Необходимо соблюдать осторожность при работе с нервно-сосудистыми структурами, особенно с медиальным пяточным нервом и задним большеберцовым сухожилием. Первый интервал формируется между сухожилием задней большеберцовой мышцы и сухожилием длинного сгибателя большого пальца стопы (FHL). Глубоко от FHL залегают медиальная стенка пяточной кости и sustentaculum tali [29]., 30].

Внутрисуставные переломы: Сандерс II, III и IV

Расширенный латеральный доступ является наиболее распространенным доступом, используемым для доступа к большинству смещенных внутрисуставных переломов пяточной кости, когда требуется доступ к задней фасетке, заднелатеральному, переднелатеральному фрагменту и подтаранному суставу [31, 32]. Кровоснабжение кожи (малоберцовая и латеральная пяточная артерии) находится под угрозой, и важно иметь полнослойный лоскут, чтобы избежать некроза кожи. Этот лоскут должен обнажить подтаранный сустав и пазуху предплюсны. Икроножный нерв встречается при расширении этого доступа [33, 34].

Доступ к пазухам предплюсны, ограниченный латеральный доступ, представляет собой индивидуальный подход, позволяющий получить доступ к подтаранному и пяточно-кубовидному суставам. Одно исследование продемонстрировало меньшее количество раневых осложнений и лучшее сохранение кровоснабжения латерального кожного лоскута при переломах Сандерса II и III, хотя в этом исследовании участвовала небольшая группа из 13 пациентов (рис. 9) [35]. В другом обзоре 271 внутрисуставного перелома пяточной кости со смещением было обнаружено, что результаты и частота осложнений доступа через пазуху предплюсны были сопоставимы с общепринятым латеральным разгибательным доступом, но уровень анатомической репозиции при использовании этого доступа вызывал опасения [36]. Комбинированный медиально-латеральный доступ описан при внутрисуставных переломах со смещением, имеющих раневые осложнения [37].

Рис. 9

Ограниченный доступ к пазухам предплюсны для фиксации стягивающими винтами и пластиной боковой стенки плюс чрескожные винты

Изображение в натуральную величину

Сроки операции

Сроки операции важны; раннее хирургическое вмешательство (менее 3 дней после травмы) сопряжено с риском разрушения раны и некроза. Подготовка перед операцией включает в себя тщательный мониторинг кожи и использование возвышения и льда, если это необходимо. Если при тыльном сгибании и выворачивании голеностопного сустава (часто на второй неделе после травмы) при прямой визуализации латеральной поверхности пяточной кости выявляется сморщивание кожи, то операция безопасна для продолжения [38]. Наблюдение за синдромом компартмента важно.

Цели операции

Хирургические цели лечения переломов пяточной кости остались неизменными: костное сращение при отсутствии инфекции и раннее функциональное восстановление. Приоритетами оперативной фиксации являются восстановление высоты пятки и коррекция варусной деформации пятки, контроль фрагментов бугристости, реконструкция подтаранного сустава, реконструкция медиальной и латеральной стенок, а также освобождение и защита сухожилий и сосудисто-нервных структур.

Хирургическая техника

При боковом и расширенном боковом доступе фрагмент боковой стенки может быть отражен или временно удален по мере необходимости. Во многих методах оперативной фиксации используется штифт Шанца для манипулирования бугристостью пяточной кости при типах Сандерса II, III и типах переломов типа депрессии сустава для ее выравнивания и обеспечения анатомической репозиции [39, 40]. Далее следует манипуляция с вдавленным фрагментом (фрагментами) задней фасетки, приподнимая его до постоянного медиального поддерживающего фрагмента. Спицы Киршнера или неблокирующиеся винты могут быть проведены от латеральной стенки в поддерживающую кость медиально. Костный трансплантат на этой стадии иногда можно использовать для заполнения пустот, образовавшихся под приподнятыми суставными фрагментами, или для измельчения. Накладывается низкопрофильная латеральная пяточная пластина, действующая как распорка для заднего бугра и задней фасетки, и, по сути, воссоздает латеральную стенку (рис. 10, 11 и 12).

Рис. 10

Длина и латеральное смещение бугристости, восстановленной суставной репозицией в пределах 1 мм, аксиальная проекция КТ

Изображение в натуральную величину

Рис. 11

Реконструированный послеоперационный сагиттальный вид по данным КТ

Изображение в полном размере

Рис. 12

Послеоперационные сагиттальные проекции КТ

Изображение в натуральную величину

При переломах языка типа булавка Шанца может быть помещена латеральнее ахиллова сухожилия и в верхнюю часть фрагмента большого бугра, чтобы манипулировать его вправление и устранение суставного фрагмента. Затем можно выполнить доступ к пазухам предплюсны для оценки редукции суставной поверхности, которая стабилизируется с помощью серии спиц спереди назад, а затем аксиальных спиц от заднелатерального к переднемедиальному в поддерживающую мышцу. Канюлированные винты затем могут быть введены поверх переднезадней дуги для обеспечения компрессии, а затем аксиальные канюлированные винты. Затем латеральный суставной фрагмент можно приподнять для восстановления суставной поверхности. Затем от латеральной коры к sustentaculum tali можно ввести стягивающий винт, захватив «постоянный фрагмент».

Выбор пластины

Целью пластины является обеспечение трехточечной фиксации поперек тела пяточной кости и низкий профиль во избежание натяжения кожи. Трубчатая пластина на одну треть может использоваться для простых моделей переломов со смещением [41]. При оскольчатом переломе пяточной кости с недостаточным костным запасом блокирующая пластина может быть более подходящей. В одном исследовании 28 пациентов с переломами пяточной кости депрессионного типа, получавших лечение с помощью блокирующей пластины, сообщалось, что у 86% пациентов были результаты от «отличных» до «хороших» по шкале AOFAS, хорошие функциональные результаты и восстановление анатомии [42].

Исследование на трупе сравнило обычную пяточную пластину с низкопрофильной фиксирующей пластиной в отношении репозиции перелома и разрушения имплантата при циклической нагрузке. Замковая пластина показала более низкую скорость деформации и значительно более высокую нагрузку до разрушения по сравнению с обычной [43]. Другая группа изучала различия между одноосными и полиаксиальными винтами в фиксирующих пластинах с использованием пяточной пилы и обнаружила, что при циклической нагрузке пластина с полиаксиальными винтами демонстрировала меньшее смещение и, следовательно, повышенную стабильность [44].

Является ли фрагмент константы действительно константой?

Фрагмент sustentaculum, также известный как «постоянный фрагмент», анатомически связан с таранной костью дельтовидной связкой и межкостной связкой. Он описывается как медиальный строительный блок пяточной кости, к которому должна быть пристроена остальная часть пяточной кости. Однако сообщалось, что «постоянный фрагмент» может быть не таким уж постоянным. В исследовании 80 пациентов со 100 внутрисуставными переломами со смещением 42 из этих переломов продемонстрировали повышенный риск ангуляции и смещения поддерживающего фрагмента. Это в основном наблюдалось при переломах типов III и IV по Сандерсу и подчеркивает потенциальную ловушку качества репозиции, когда речь идет о постоянном фрагменте [45].

Исходы фиксации

Внутрисуставные переломы со смещением остаются предметом споров в отношении оперативного лечения. В нескольких небольших исследованиях не было продемонстрировано различий в исходах после оперативного и консервативного лечения переломов пяточной кости [46]. Некоторые исследования показали, что восстановление угла Болера является ключевым фактором в достижении хорошего функционального результата [25].

Сандерс в обзоре 148 пациентов со смещенными внутрисуставными переломами за 4-летний период обнаружил, что 79имели переломы II типа по Сандерсу, из которых 86% были анатомически вправлены. Из 30 переломов III типа по Сандерсу 60% имели анатомическую репозицию. В группе Sanders типа IV ни один из них не был анатомически редуцирован. В этой группе, как и ожидалось, была самая высокая частота осложнений в виде ран, повреждений икроножных нервов, повреждений малоберцовых сухожилий и инфекций. Переломы IV типа по Сандерсу остаются технически наиболее сложными, и для таких пациентов было рекомендовано использовать подтаранный артродез [10].

Buckley провел многоцентровое исследование, включавшее 424 пациента, в котором сравнивали консервативное лечение внутрисуставных переломов пяточной кости типов II и III по Сандерсу с оперативным. Он продемонстрировал, что консервативное лечение подходит для определенных пациентов с потенциальной необходимостью позднего подтаранного артродеза, и не было никаких различий в клинических результатах от оперативного лечения. Он также не показал какой-либо существенной разницы между рентгенологическими результатами после оперативной фиксации по сравнению с консервативной. Исследование действительно подчеркнуло важность анатомической репозиции в хирургии для достижения лучших долгосрочных результатов. Несмотря на то, что это исследование было многоцентровым, 73% переломов были прооперированы одним хирургом. Это повышает элемент смещения оператора [47].

В крупном многоцентровом исследовании UK Heel оперативное лечение закрытых внутрисуставных переломов пяточной кости сравнивали с консервативным лечением. Результаты не показали различий в исходе между двумя группами на основе показателей функционального исхода. Отмечалась высокая частота инфекций области хирургического вмешательства и повторных операций [48]. Исключения в этом исследовании включали двусторонние переломы, открытые переломы, переломы с ущемлением малоберцовой кости и внесуставные переломы. Срок наблюдения составил 2 года; этого периода может быть недостаточно для выявления посттравматического артроза.

Несмотря на вышеприведенные данные, общее мнение, полученное из литературы, состоит в том, что переломы II и III типов по Сандерсу характеризуются хорошими или отличными функциональными результатами хирургического вмешательства. Сопутствующие раневые осложнения, остеомиелит, несращение или неправильное сращение были уменьшены, возможно, благодаря достижениям в хирургической технике, имплантатах и ​​антимикробной терапии. Но при отсутствии убедительных доказательств, подтверждающих это, вполне вероятно, что эти переломы будут лечить консервативно, чтобы избежать осложнений.

Малоинвазивная хирургия

Частота осложнений при открытой репозиции и внутренней фиксации внутрисуставных переломов со смещением высока. Минимально инвазивная хирургия (MIS) предлагает альтернативный подход, который сводит к минимуму расслоение и впоследствии риск расхождения раны, инфицирования, артрита [49]. Сама техника варьируется от различных опубликованных исследований, и некоторые описывают двойную технику с полуоткрытой репозицией с последующей внутренней фиксацией с использованием минимально инвазивной техники [50].

Преимуществом МИС является раннее хирургическое вмешательство, на 2 или 3 день после травмы. Штифт Штейнмана в задне-нижней части бугра пяточной кости используется для облегчения тракции и репозиции. Через второй чрескожный разрез вдавленный или смещенный латеральный фрагмент приподнимают и вправляют. Затем накладывают две спицы К, чтобы зафиксировать репозицию бугристости к опорному фрагменту [49].

Было несколько серий случаев с положительными результатами, поддерживающими минимально инвазивную хирургию (MIS) [51,52,53]. В сравнительных исследованиях изучалось использование чрескожной репозиции и винтовой фиксации по сравнению с открытой репозицией и внутренней фиксацией; эти небольшие исследования показали более низкую частоту инфицирования при чрескожном лечении переломов, хотя ограничивающими факторами были качество репозиции и размер выборки [54].

По-видимому, разница между доступом к пазухам предплюсны, обсуждавшимся ранее, и латеральным доступом MIS невелика. Однако подход MIS не ограничивается только латеральной стороной; Carr описывает модифицированный медиальный доступ, который защищает сосудисто-нервный пучок и позволяет использовать небольшую противоскользящую пластину [55]. МИС имеет преимущества в сниженном риске осложнений, но требует опытного хирурга.

Использование подтаранной артроскопии для фиксации перелома пяточной кости

Интраоперационное использование рентгеноскопии для оценки уменьшения внутрисуставных переломов пяточной кости является стандартным. Подтаранная артроскопическая фиксация описана как средство оценки репозиции суставов во время операции [56]. Исследование показало, как артроскопия может оценить качество репозиции, но для этого требуется хирург, имеющий опыт артроскопической техники [57, 58]; аргумент состоит в том, что если вправление оценивается непосредственно, артроскопическая оценка продлевает время анестезии и хирургического вмешательства.

Артродез

У некоторых пациентов подтаранный артродез является рекомендуемой формой лечения, обычно это крупнооскольчатые внутрисуставные переломы задней фасеточной кости (тип IV по Сандерсу). Сроки артродеза спорны. Первичный артродез подтаранного сустава является вариантом лечения подмножества переломов пяточной кости, обычно наиболее тяжелых оскольчатых внутрисуставных переломов. Buckley продемонстрировал, что переломы IV типа по Сандерсу имеют плохие исходы как при оперативном, так и при консервативном лечении [47]. Несколько предполагаемых причин: при многооскольчатых переломах анатомическая реконструкция задней суставной поверхности обычно невозможна [10]; при высокоэнергетических травмах в момент перелома происходит необратимое повреждение хряща [59].]; сообщается, что посттравматический артроз достигает 71%, а потребность во вторичном спондилодезе в 5,5 раза выше в этой подгруппе [60].

Несколько авторов сообщили о благоприятных исходах после первичного спондилодеза. Систематический обзор Schepers et al. в 2012 г. обобщил опубликованную литературу с 1990 по 2010 г. [61]. Всего было включено восемь серий случаев, описывающих исходы 128 переломов у 120 пациентов: сообщалось о среднем модифицированном балле по шкале AOFAS 77,4 (0–94); профсоюзные ставки варьировались от 9от 0 до 100%; возврат к работе составил 75–100 %; а раневые осложнения и инфекции — в 19,4% случаев при трех ампутациях.

Хирургическая техника первичного артродеза варьируется. Классически используется заднебоковой доступ к подтаранному суставу, но недавнее осознание необходимости реконструкции нормальной высоты и выравнивания пяточной кости привело к тенденции к открытой реконструкции и артродезу [62]. Первичный артродез является вариантом лечения сильнооскольчатых внутрисуставных переломов пяточной кости. Пока еще нет опубликованных данных, подтверждающих преимущества одного метода спондилодеза над другим или преимущества спондилодеза над консервативным лечением или ORIF.

Простые неосвященные переломы тела Calcaneus

Авторы Раздела

Авторы

Ричард Бакли, Эндрю Сэндс

Редакторы исполнительной власти

Джозеф Шацкер

Открытые все кредиты

важно при диагностике переломов пяточной кости. Хирург должен учитывать пациента и перелом при принятии решения о лечении.

Консервативное лечение может быть показано пациентам

• с минимальным поражением суставов
• при адекватном сохранении анатомии пятки
• с медицинскими противопоказаниями к оперативному лечению.

Общие положения

Переломы пяточной кости встречаются часто и составляют примерно 60% травм предплюсны. Они возникают в результате осевой нагрузки и могут демонстрировать различную тяжесть и локализацию перелома.
Тип перелома определяется положением стопы, направлением и величиной силы и качеством кости. Пациенты будут жаловаться на боль и отек, с неспособностью нести вес.
Двусторонние переломы пяточной кости происходят примерно в 10% случаев.

Соображения пациентов

Соображения пациентов для неоперативного лечения включают

• пациентов старше 60 лет
• пациентов с медицинскими заболеваниями, такими как ишемическая болезнь сердца или диабет
• заядлых курильщиков

от ухудшения не удается добиться хороших результатов после любой формы лечения переломов пяточной кости.

Приверженность пациента
Немногие травмы являются более разрушительными или имеют более долгосрочные последствия для жизни пациента. Обучение пациента и его семьи имеет решающее значение для того, чтобы пациент понял значение этой травмы. Важные факторы, такие как высота конечностей, диапазон движений конечностей, отказ от курения и хорошее состояние здоровья (например, диабетический контроль инсулина), позволяют пациентам успешно пройти необходимые пути лечения.

Переломы

Показания к консервативному лечению:

• Смещение суставной поверхности менее 2 мм
• Отсутствие выраженного варусного или вальгусного смещения заднего отдела стопы

На этом изображении показан внесуставной перелом с легким смещением у пожилого пациента, подходящий для консервативного лечения.
Переломы без смещения обычно имеют очень хороший исход.

Рентгенология

Снимки стопы
Рентгенографическая оценка начинается с трех проекций стопы, а также с аксиальной (Harris) проекции. Основные типы переломов, то есть тип языка по сравнению с типом впадины сустава, лучше всего демонстрируются в боковой проекции (как на этом изображении).

Угол Белера
Уменьшение угла Белера свидетельствует о тяжести повреждения и смещения сустава (депрессии), определяемом на боковой рентгенограмме. Нормальный угол составляет от 25 до 40 градусов. Если этот угол остается выше 15 градусов, можно предложить консервативное лечение.

Аксиальный вид
Аксиальный вид показывает первичное смещение сустава и угол наклона бугристости, а также любое увеличение ширины пятки.
Этот ракурс важен во время операции, чтобы гарантировать отсутствие варусной деформации при любом реконструктивном вмешательстве пяточной кости.
Это трудно сделать до операции.

Проекция Бродена
Проекция Бродена представляет собой специальные рентгенографические проекции пяточной кости, чтобы показать конгруэнтность подтаранного сустава.
Их снимают под углом 30°, 50° и 70° к горизонтали.

Компьютерная томография
Компьютерная томография необходима для точной диагностики и планирования операции.
Аксиальные КТ-изображения демонстрируют распространение перелома на пяточно-кубовидный сустав и бугристость.
Коронарные КТ-изображения показывают вовлечение задней фасеточной дуги, а также укорочение и положение бугристости.
Сагиттальные КТ-реконструкции могут дополнительно прояснить травму.

Для получения наилучших изображений КТ обязательно соблюдать осторожное положение стопы.
Как показано на иллюстрации, плоскости реконструкции А перпендикулярны фасетке штифта (полукоронкальные) и В параллельны подошве стопы (не плюсневые).

Классификация Müller/AO/OTA

Ни одна классификация не охватывает все переломы пяточной кости.

Классификация Müller/AO/OTA делит переломы на различные типы, A, B и C. Путем определения типа перелома мы получаем информацию о тяжести перелома и его вероятном исходе, которая наиболее полезна при принятии решения, поскольку к виду лечения.

Переломы A1 и B2 являются примерами внесуставных повреждений, при которых показано хирургическое вмешательство, несмотря на то, что перелом является внесуставным.

Перелом С2 демонстрирует значительную степень вовлечения сустава, но все еще поддающуюся успешной хирургической реконструкции. Поскольку перелом затрагивает суставную поверхность, необходима анатомическая репозиция.
При всех этих типах переломов прогноз улучшается, если анатомия костной кости нормализуется.

Классификация Эссекса-Лопрести

Впервые эта классификация была опубликована в 1951–1952 годах*. Это полезно для разделения переломов суставов на два типа. Сначала мы видим пример «суставной депрессии», а на нижнем изображении — «тип языка». Суставная депрессия печально известна степенью вовлечения и смещения суставов.

* Essex-Lopresti P. Механизм, техника вправления и результаты переломов os calcis, 1951-52. Бр Дж Сур. 1952 Mar;39(157):395-419

Обратите внимание, что при языковом переломе перелом выходит кзади, разделяя заднюю часть на две части. Для уменьшения и стабилизации этой деформации требуются различные методы фиксации.