Злокачественная гранулезоклеточная опухоль яичника: Гранулезоклеточная опухоль яичников (клиника, диагностика, лечение, факторы прогноза)

Содержание

Гранулезоклеточная опухоль яичника — причины, симптомы, диагностика и лечение

Гранулезоклеточная опухоль яичника — злокачественное гормонально-активное овариальное новообразование, происходящее из гранулярных клеток стромы органа. Проявляется ранним половым созреванием у девочек, менометроррагиями и ацикличными кровотечениями у женщин репродуктивного возраста, кровянистыми выделениями из влагалища в постменопаузе. Для постановки диагноза используют УЗИ тазовых органов, определение уровней ингибинов и ингибирующей субстанции Мюллера, гистологическое исследование биоптата. Лечение комбинированное с удалением пораженных придатков или выполнением гистерэктомии с резекцией сальника, при необходимости — проведением лучевой и полихимиотерапии.

Общие сведения

Ключевые особенности гранулезоклеточных овариальных опухолей (ГКОЯ, фолликулом, гранулезоэпителиом, гранулезоклеточного или фолликулоидного рака, цилиндром, феминизирующих мезенхиом яичника) — раннее появление клинических симптомов более чем в 65-75% случаев заболевания, малая прогредиентность и низкий риск возникновения отдаленных метастазов.

Обычно неоплазия является односторонней. По результатам наблюдений, такие опухоли составляют от 0,6 до 7,5% объемных новообразований яичников. Взрослую форму патологии чаще всего выявляют у женщин 40-60 лет, ювенильную — у девочек до 10 лет. Хотя неоплазии этого типа имеют мезенхимальное происхождение, по своему строению они являются эпителиальными, что оказывает влияние на стадийность их развития.

Гранулезоклеточная опухоль яичника

Причины

Этиология заболевания окончательно не установлена. Неопластический процесс предположительно возникает у женщин, имеющих генетический дефект. У 97% заболевших с поздней (взрослой) формой новообразования и у 10% пациенток с ювенильным вариантом определяется одинаковая мутация в гене FOXP2. Также выявлена связь раннего типа гранулезоклеточной неоплазии яичников с рядом наследственных синдромов, которые наблюдаются при аномалиях в 12-й и 22-й аутосомах. Возможно, подобное нарушение ДНК проявляется во время первой половины беременности, когда формируется овариальная ткань, а сам опухолевый рост начинается позже под действием провоцирующих факторов. По мнению специалистов в сфере онкогинекологии, вероятность появления опухоли выше при наличии в анамнезе таких расстройств, как:

  • Дисгормональные состояния. У 25-26% пациенток отмечается позднее менархе, у 20% — дисфункция яичников (опсо- и аменорея, неустойчивый менструальный цикл, дисфункциональные кровотечения), вызванные нарушением гипоталамо-гипофизарной регуляции секреторной функции яичников, что особенно значимо при взрослом типе неоплазии.


  • Эндокринная патология. Почти у 40% женщин с гранулезоклеточными овариальными опухолями отмечается ожирение разных степеней выраженности, у 12-13% — признаки гипотиреоза. В первом случае повышение вероятности образования неоплазии может быть связано с продукцией эстрогенов жировой тканью, во втором — с влиянием тиреоидной дисфункции на созревание ооцитов и стероидогенез.


  • Заболевания печени. В 20-22% случаев выявляются различные виды печеночной патологии. Нарушение процессов инактивации стероидных половых гормонов провоцирует дисгормональные расстройства вследствие влияния как на овариальную ткань, так и на центральные звенья нейроэндокринной регуляции.


  • Иммунная недостаточность. Из-за несостоятельности тканевого и гуморального иммунитета не происходит своевременного распознавания патологической клеточной активности и остановки опухолевого роста. Иммуносупрессия наблюдается при тяжелых соматических заболеваниях, приеме глюкокортикоидов и некоторых других препаратов.


  • Воспалительные процессы в малом тазу. Для хронических оофоритов и аднекситов характерны ишемия и деструкция тканей, усиленное кровоснабжение, активные процессы клеточной репарации. Подобные нарушения могут активировать неопластические процессы в дизэмбриогенетически измененных тканях яичников.

Патогенез

Источником опухолевого роста при гранулезоклеточных неоплазиях яичников являются гранулезные клетки, которые происходят из стромы полового тяжа и окружают ооцит. Под влиянием пока не установленных провоцирующих факторов начинается неконтролируемое деление клеток с формированием объемного новообразования. По-видимому, пусковые моменты в развитии ювенильных и взрослых типов опухолей отличаются.

Для неоплазии характерен медленный рост и позднее метастазирование. Поскольку она является гормонально активной, в крови пациенток постепенно повышается уровень эстрогенов, реже — прогестерона и андрогенов. Воздействие половых гормонов на чувствительные органы и ткани формирует типичную клиническую картину заболевания.

Классификация

Онкологи различают два основных типа гранулезоклеточных опухолей яичников, которые при одинаковом морфологическом субстрате имеют разное время возникновения, скорость развития и степень злокачественности неопластического процесса. Выделение I-IV стадий заболевания соответствует общим принципам определения стадийности в онкологии. Ключевым критерием систематизации становится временной фактор, с учетом которого диагностируют:

  • Ювенильные опухоли. Такие новообразования составляют не более 5% гранулезоклеточных опухолей, имеют фолликулярное или диффузное строение, отличаются более благоприятным течением и прогнозом. Обычно их выявляют у соматически здоровых девочек и подростков, реже — у женщин в репродуктивном возрасте не старше 30 лет без сопутствующей патологии. Основной причиной формирования подобных неоплазий предположительно являются генные мутации и дизэмбриогенез.


  • Взрослые новообразования. Диагностируются преимущественно в пери- и постменопаузе у женщин с эндокринными или соматическими заболеваниями. Представлены двумя гистологическими формами — макрофолликулярной с крупной полостью, заполненной муцинозным, серозным или геморрагическим содержимым, и лютеинизированной с диффузным расположением клеточных групп. Вероятнее всего, они возникают вследствие дисфункции гипофиза и связанного с ней гормонального дисбаланса.

Симптомы гранулезоклеточной опухоли

Клиническая симптоматика зависит от формы заболевания, однако в любом случае ведущими проявлениями гранулезоэпителиом становятся симптомы, связанные с повышенной секрецией половых гормонов и иногда дополняющиеся другими признаками. Возможно длительное бессимптомное течение опухолевого процесса.

При ювенильном варианте неоплазии более чем у 2/3 пациенток отмечается преждевременное половое созревание или нарушения овариально-менструального цикла. У девочек увеличиваются молочные железы, в подмышечных впадинах и на лобке появляется оволосение, наблюдаются кровянистые выделения из влагалища. У женщин детородного возраста с гранулезоклеточным раком месячные становятся обильными, нарушается их цикличность, между менструациями из вагины выделяется слизь с примесью крови.

Для взрослого варианта гранулезоклеточной неоплазии характерно так называемое эстрогеновое омоложение. В 84-85% случаев нарушается месячный цикл: у менструирующих женщин возникают ацикличные менометроррагии, у пациенток в постменопаузе появляются кровянистые вагинальные выделения. Молочные железы становятся болезненными и нагрубают. При секретировании опухолью андрогенов возможны признаки вирилизации — рост стержневых волос над верхней губой, на подбородке, теле, огрубение голоса.

Иногда при новообразованиях больших размеров или асците отмечается увеличение живота. На поздних стадиях заболевания появляются болевые ощущения в брюшной полости, отдающие в область крестца, копчика, спину, прямую кишку или пах. О вовлечении в процесс окружающих органов свидетельствуют метеоризм, запоры, нарушения мочеиспускания.

КТ живота и таза. Массивное объемное образование яичника с гиповаскулярным центром (красная стрелка), гиперваскулярной периферией (зеленая стрелка) и включениями газа (синяя стрелка). Гистологически подтвержденная гранулезоклеточная опухоль яичника.

Осложнения

У каждой десятой женщины с гранулезоклеточными новообразованиями яичников происходит разрыв капсулы опухоли с возникновением гемоперитонеума и интенсивной болью, характерной для острого живота. В четверти случаев феминизирующая овариальная мезенхиома приводит к развитию асцита. Отдаленными последствиями неоплазии являются метастазирование в брыжейку тонкой и толстой кишки, рецидив после радикального лечения. Крайне редко гранулезоэпителиома метастазирует гематогенно в печень, селезенку, надпочечники.

Гиперэстрогения, характерная для этой патологии, провоцирует ассоциированные диспластические процессы и неогенез в молочных железах (мастопатии и другие виды опухолей), рост миом матки, возникновение высокодифференцированного рака эндометрия (наблюдается почти у 10% больных женщин).

Диагностика

При подозрении на гранулезоклеточную опухоль яичника назначают исследования, позволяющие выявить объемное новообразование, оценить его гормональную активность и влияние на окружающие органы. Существует ряд лабораторных маркеров, которые отличаются высокой специфичностью для данного заболевания. Обычно план обследования включает такие методы, как:

  • Гинекологический осмотр. При бимануальной пальпации в области правых или левых придатков определяется плотное эластичное образование. У пациенток с гранулезоэпителиомой в постменопаузе отсутствуют визуальные признаки атрофии слизистой вульвы и влагалища, характерные для инволюции половых органов.


  • УЗИ органов малого таза. В тканях яичника выявляются солидные, одно- или многокамерные образования диаметром до 100 мм и более с умеренной или высокой васкуляризацией и частым включением геморрагических компонентов. Для получения более точных данных сонографию при необходимости дополняют КТ и МРТ.


  • Определение уровня ингибинов. Высокочувствительный метод диагностики, значение которого особенно велико в постменопаузе. При первичном фолликулярном раке концентрация ингибина А повышена у 65-77% пациенток, ингибина В — у 89-100%. При рецидиве содержание сывороточных ингибинов А и В увеличено у 58% и 85% больных.


  • Определение мюллеровской ингибирующей субстанции (МИС). Является специфичным маркером для диагностики ГКО в детородном возрасте, в том числе при мониторинге после органосохраняющих хирургических вмешательств. Содержание МИС, производимой гранулезными клетками яичников, повышается у 70-80% пациенток.


  • Гистология биоптата. Морфологическое исследование позволяет выбрать оптимальную врачебную тактику. Гистолог определяет тип опухоли, степень ее дифференцировки и ядерной атипии, митотическую активность, наличие некротических изменений, сосудистой инвазии и опухолевой эмболии.

В качестве дополнительных методов используют определение уровней эстрадиола, прогестерона, андрогенов, ФСГ. При гистероскопии выявляются признаки гиперплазии эндометрия. Дифференциальная диагностика проводится с текоматозом яичников, синдромом Штейна-Левенталя, андростеромой, опухолевидным образованием из хилусных клеток.

При дебюте фолликуломы симптоматикой острого живота, возникшей на фоне бессимптомного течения, исключают внематочную беременность, разрыв кисты яичника, другую острую гинекологическую и хирургическую патологию. К постановке диагноза привлекают онкогинеколога, эндокринолога, хирурга.

КТ живота и таза у этой же пациентки. Гранулезоклеточная опухоль яичника.

Лечение гранулезоклеточной опухоли яичника

Врачебная тактика зависит от стадии процесса и типа новообразования. Рекомендовано хирургическое лечение, при необходимости дополненное лучевой и химиотерапией. При выборе объема оперативного вмешательства учитывают возраст пациентки, ее репродуктивные планы и степень распространения опухолевого процесса. В зависимости от вида опухоли рекомендованы следующие схемы ведения больной:

  • При неоплазиях возрастного типа — надвлагалищная ампутация или гистерэктомия с маточными трубами и яичниками. С учетом возможного контактного метастазирования также выполняют резекцию большого сальника. Пациенткам со II-IV стадиями заболевания интраоперационно проводят лучевую терапию, а после хирургического вмешательства с противорецидивной целью назначают не менее 4 курсов полихимиотерапии с препаратами платины.


  • При опухолях ювенильного типа — на ранних стадиях неопластического процесса показана органосохраняющая операция с удалением придатков на стороне поражения без резекции сальника. При II-IV стадиях объем вмешательства определяется локализацией метастатических очагов, однако пангистерэктомию выполняют только при поражении матки и придатков на противоположной стороне. Химиотерапию назначают при выявлении признаков прогрессирования процесса.

Пациенток с метастатическими или рецидивными узлами оперируют повторно. Медленный рост новообразования повышает результативность таких вмешательств. В некоторых случаях удаление солитарного метастаза или рецидивной опухоли оказывается достаточным для достижения длительной ремиссии. Решение о назначении химиотерапевтических препаратов и лучевой терапии при каждом рецидиве принимается индивидуально.

Прогноз и профилактика

Поскольку в 89-90% случаев заболевание диагностируется на ранних этапах, его прогноз более благоприятен, чем при других видах злокачественных опухолей яичников. Агрессивное развитие неоплазии отмечается лишь у 5% пациенток. Ювенильные формы опухоли более благоприятны, взрослые отличаются торпидным течением с поздним возникновением рецидивов и метастазов. Риск быстрого прогрессирования повышен при поздней диагностике, умеренной и выраженной атипии ядер, наличии сосудистой инвазии, некроза, опухолевых эмболов, промежуточной и низкой дифференцировке.

Первичные профилактические мероприятия в связи с неясностью этиологии не разработаны. Вторичная профилактика направлена на раннее выявление опухоли (регулярный осмотр у гинеколога, УЗИ-скрининг). Третичная профилактика позволяет предупредить рецидив заболевания после лечения. Прооперированным женщинам рекомендован мониторинг опухолевых маркеров (ингибинов, МИС), при органосохраняющих вмешательствах — 2-3-летнее наблюдение и комплексное обследование вплоть до диагностической лапароскопии перед возможной беременностью.

Новообразования (опухоли) яичников | Ветеринарная клиника доктора Шубина

Заболеваемость и факторы риска

Частота встречаемости во многом зависит от полового статуса животного. У интактных сук, опухоли яичника составляют порядка 6,25% всех опухолей, у интактных кошек новообразования яичников составляют порядка 0,7%-3,6%. Статистика по развитым странам, где широко распространена рутинная стерилизация выявила что у собак данный вид опухолей составляет 0,5%-1,2%. Эти данные получены из патологических обзоров, и вероятно они преувеличиваются истинную заболеваемость. Также, ввиду широкой практики рутинной стерилизации домашних животных в развитых странах, трудно определить какую либо породную предрасположенность к новообразованиям яичников. Существует вероятная породная предрасположенность у немецкой овчарки, боксера, йоркширского терьера, пуделя и бостон терьера.

Большинство опухолей яичников собак развиваются у животных среднего и пожилого возраста – от 6 лет и далее. Исключение у собак составляют опухоли зародышевых клеток, тератома часто отмечается у молодых животных. Опухоли яичников у кошек могут развиться в возрасте от 1 года до 20 лет, но средний возраст развития болезни составляет 6,7 лет.

Патология и поведение

Опухоли яичников собак и кошек классифицируют исходя из источника их происхождения: эпителиальные, зародышевые (эмбриональные), стромальные (новообразования зародышевых тяжей (гонадостромальные)) и мезенхимальные.

Эпителиальные опухоли яичников собак

Эпителиальные опухоли развиваются из наружного слоя яичников, наиболее распространены и составляют порядка 40%-50% всех новообразований яичников. Злокачественные эпителиальные опухоли встречаются гораздо чаще доброкачественных и значительный размер опухоли зачастую говорит об ее злокачественности. Злокачественные эпителиальные опухоли включают папиллярную аденокарциному, тубулярную аденокарциному, и недифференцированную карциному; доброкачественные опухоли включают аденому сети (reteadenoma), папиллярные аденому и цистаденому.

Большинство эпителиальных опухолей односторонние, но вероятно также двустороннее поражения. При одностороннем поражение часто формируются кисты в противоположном яичнике а также кистозная гиперплазия эндометрия.

Порядка 48% аденокарцином метастазирует, обычно в пределах брюшной полости – в лимфатические узлы, сальник и печень. Встречаются также прямая имплантация в окружающие ткани и формирование злокачественного выпота.

Стромальные опухоли зародышевых тяжей (оригинал sexcordstromaltumors) собак

Стромальные опухоли зародышевых тяжей включают следующие виды: гранулезоклеточная опухоль (granulosa-thecacelltumor(GTCT)), опухоли клеток Сертоли-Лейдига, текома и лютеома. Данные виды новообразований яичников вторые по встречаемости после эпителиальных (порядка 34%-50%), гранулезоклеточная опухоль встречается чаще остальных. Стромальные опухоли развиваются из специализированной, продуцирующей гормоны (эстроген и прогестерон) стромы яичников, и при развитии опухолей у животных может отмечаться повышенный уровень данных гормонов.

Гранулезоклеточная опухоль яичника метастазирует достаточно редко (порядка 20%), местами формирования метастазов служат подпоясничные лимфатические узлы, поджелудочная железа и легкие, изредка метастазы формируются в брюшине (карциноматоз). Текома и лютеома по большей части имеют доброкачественное течение.

При стромальных опухолях, поражения чаще односторонние, двусторонние – достаточно редко. При опухоли из клеток Сертоли-Лейдига, отмечается двусторонне поражение до 36% случаев. Так же как и при эпителиальных опухолях – вероятно формирование кист в противоположном яичнике и кистозной гиперплазии эндометрия.

Опухоли зародышевых клеток (оригинал germ cell tumors) собак

Опухоли зародышевых клеток яичников включают дисгерминому, тератому, тератому и злокачественную тератому (тератокарциному). Данные виды опухолей развиваются из примордиальных зародышевых клеток яичников. Также как и при других видах опухолей – характерно формирование кист в противоположном яичнике и кистозной гиперплазии эндометрия. Заболеваемость новообразованиями зародышевых клеток яичника составляет порядка 6%-20% от всех новообразований яичников.

Дисгерминома встречается чаще других видов опухолей, известная также как семинома яичников ввиду сходства с семеиномой семенников. Развивается из недифференцированных зародышевых клеток и состоит из однородной популяции клеток сходных с примордиальными зародышевыми клетками яичника. Обычно односторонняя, растет чаще посредством экспансии чем инвазии, низкая частота метастазирования 10%-30%, места формирования метастазов – лимафтические узлы брюшной полости (чаще), печень, почки, сальник, поджелудочная железа, надпочечники и головной мозг.

Мезенхимальные опухоли яичников собак

Данный вид новообразований крайне редко отмечается у собак, описаны случаи гемангиосаркомы, гемангиомы и лейомиомы. Ввиду редкой встречаемости, нет точных данных о характере их поведения.

Опухоли яичников у кошек

У кошек чаще всего встречаются стромальные опухоли яичинков, заболеваемость данными видами новообразований составляет порядка 50%. Наибольшее распространение получила гранулезоклеточная опухоль, с вероятностью метастазирования порядка 50% в брюшину, региональные лимфоузлы, сальник, диафрагму, почки, селезенку, печень и легкие. Встречаются также лютеома, текома и опухоль клеток Сертоли-Лейдига, данные виды образований редки и характеризуются по большей части доброкачественным течением. Поражения при стромальных опухолях чаще односторонние.

Опухоли зародышевых клеток у кошек редки, с преобладанием среди них дисгерминомы, изредка отмечается тератома. Опухоли эпителиальных клеток яичника у кошек стоят на последнем месте по встречаемости, описаны цистаденома и аденокарцинома.

У кошек описаны вовлечение яичника при лимфосаркоме, но не описаны мезенхимальные опухоли яичника, но предположительно они должны существовать.

Клинические признаки

У собак, начало опухоли характеризуется постепенным и мало заметным развитием, с увеличением размеров они могут быть пальпированы. Функциональные стромальные опухоли способны производить один или несколько гормонов, и признаки могут быть связаны либо с избытком эстрогена (увеличение вульвы, течка, алопеция,  апластическая анемия и пр.) или прогестерона (кистозная гиперплазия энометрия, пиометра и пр.). У собак описан случай гиперадренокортицизма при опухоли яичника напоминающий лютеому, признаки разрешились после овариогистерэктомии. Стромальные опухоли не всегда функциональны. При опухоли зародышевых клеток, вероятно формирование признаков гормональной дисфункции, но чаще всего, признаки связаны с объемным образованием брюшной полости.

У кошек общие признаки сходные с таковыми у собак, но ввиду того что у них чаще регистрируется функциональная гранулезоклеточная опухоль – чаще отмечаются признаки связанные с повышение уровня эстрогенов, прогестерона или тестостерона.

Диагностика

В диагностике новообразований яичников наиболее информативны визуальные методы обследования животного. Обзорное радиографическое исследование позволяет заподозрить наличие масс в области яичников, а также идентифицировать метастазы в легких. Ультразвуковое исследование позволяет более точно оценить характер масс яичников, а также идентифицировать метастазы в органах брюшной полости. Наличие выпота в брюшной полости, в сочетании с идентификации масс в области яичников – характерно для злокачественного новообразования. При наличии выпота – показано его цитологическое исследование.

Окончательный диагноз ставится на основании патоморфологического исследования удаленного яичника. Аспирация яичника не рекомендована, ввиду вероятной эксфолиации клеток опухоли и имплантации на перитонеальную поверхность.

Лечение

Лечение выбора – овариогистерэктомия с соблюдением принципов хирургической онкологии. Роль облучения и химиотерапии при опухолях яичников не определена, и посему данные методы не нашли широкого применения. В качестве паллиативной терапии может быть применено внутриполостное введение химиотерапевтических препаратов (пр. цисплатин).

Прогнозы при опухолях яичников собак и кошек точно не определены, ввиду редкой встречаемости данных новообразований и недостатка точных статистических данных.

Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково. 

Гранулезноклеточная опухоль яичников: клинические признаки, лечение, исход и прогностические факторы

N Am J Med Sci. 2014 март; 6(3): 133–138.

doi: 10.4103/1947-2714. 128475

, , , , и

прогноз.

Цели:

Целью данного исследования было определить клиническую картину, лечение, исход и прогностические факторы для пациентов с гранулезоклеточными опухолями.

Материалы и методы:

Проведен ретроспективный анализ 26 больных гранулезоклеточной опухолью яичника с 2002 по 2011 год. Записи всех пациентов были проанализированы для определения клинической картины, лечения, выживаемости и прогностических факторов.

Результаты:

Средний возраст пациентов составил 50 лет (от 17 до 71 года). Боль в животе была наиболее частым симптомом. Медиана наблюдения составила 71,4 месяца (диапазон от 21,6 до 149 месяцев)..9 месяцев). Расчетная 5- и 10-летняя общая выживаемость (ОВ) составила 84,6 и 72,5% соответственно. Бессобытийная выживаемость (БСВ) составила 76,5 и 52,9% через 5 и 10 лет соответственно. Продвинутая стадия была значительным независимым плохим прогностическим показателем как для ОС, так и для БСВ.

Заключение:

Большинство больных с гранулезоклеточными опухолями яичников имеют раннюю стадию. Хирургия является основным методом лечения гранулезоклеточных опухолей. Продвинутая стадия и наличие остаточного заболевания были связаны с худшей выживаемостью, но только проспективные исследования могут установить их определенную роль.

Ключевые слова: Гранулезноклеточная опухоль, яичник, прогноз, выживание, лечение

Гранулезноклеточная опухоль является наиболее распространенным типом стромальной опухоли полового тяжа, на долю которой приходится около 2-5% новообразований яичников.[1] Большинство пациентов диагностируются на ранней стадии и имеют относительно благоприятный прогноз. Хирургическое лечение гранулезных опухолей зависит от стадии опухоли, а также от возраста пациента. Женщинам в пременархальном возрасте или пациенткам репродуктивного возраста с ранней стадией заболевания часто проводят одностороннюю сальпингоофорэктомию и соответствующее хирургическое стадирование в попытке сохранить фертильность. У женщин в постменопаузе и тех, кто завершил деторождение, хирургическое вмешательство состоит из тотальной абдоминальной гистерэктомии и двусторонней сальпингоофорэктомии, а также стандартного хирургического стадирования.

Стадия является наиболее важным прогностическим фактором: 10-летняя выживаемость составляет 84-95% для опухолей стадии I, снижается до 50-65% для стадии II заболевания и до 17-33% для стадий III и IV.[1 ,2,3] Пациенты с опухолью I стадии низкого риска должны находиться под наблюдением.[1] Пациентам с I стадией высокого риска, связанной с большим размером опухоли (≥10-15 см), стадией IC, низкодифференцированной опухолью, высоким митотическим индексом или разрывом опухоли, может быть назначена адъювантная химиотерапия ввиду повышенного риска рецидива [1]. ,4] Прогностическое значение этих факторов и преимущества химиотерапии все еще неясны. Пациентам с гранулезоклеточными опухолями стадии II-IV рекомендуется послеоперационное лечение [5, 6], но польза в выживаемости до сих пор неизвестна из-за редкости этих опухолей и отсутствия рандомизированных исследований.

Данные основаны в основном на ретроспективных сериях, включающих небольшое количество пациентов, получавших лечение в течение длительного периода времени. Цель настоящего исследования состояла в том, чтобы оценить клиническую картину, патологические особенности, лечение и исход пациентов с гранулезоклеточной опухолью в нашем институте.

В нашем институте проведен ретроспективный анализ диагностированных случаев гранулезоклеточной опухоли яичника с 2002 по 2011 г. Всего снято с учета 26 больных. Были проанализированы истории болезни всех пациентов для извлечения следующей информации: возраст, клиническая картина, подробности операции, стадия, патологические особенности, адъювантная терапия, рецидив и последующее наблюдение.

Этическое разрешение на проведение исследования было получено от комитета по этике учреждения. Пациенты были стадированы в соответствии с системой стадирования Международной федерации гинекологии и акушерства (FIGO) для опухолей яичников.

Первичное лечение всех пациентов состояло в хирургическом вмешательстве. Операция по сохранению фертильности, состоящая из односторонней сальпингоофорэктомии с хирургическим стадированием. Радикальная операция заключалась в тотальной абдоминальной гистерэктомии с двусторонней сальпингоовариэктомией. Хирургическая стадия включала промывание брюшины, множественные биопсии брюшины, биопсию сальника и биопсию любой подозрительной области. Все пациенты со II-IV стадией получали послеоперационную химиотерапию. Химиотерапия состояла из ЭП (этопозид 100 мг/м 2 /сут в 1-5 дни и цисплатин 20 мг/м 2 / сутки в 1-5 дни), БЭП (блеомицин 30 ЕД в дни 2, 9 и 16, этопозид 100 мг/м 2 /день в дни 1-5 и цисплатин 20 мг/м 2 /день в дни 1-5), или комбинация паклитаксела (175 мг/м 2 ) и карбоплатина (AUC 5-7). Схема EP и BEP вводилась каждые 3 недели в течение четырех курсов, а комбинация паклитаксела и карбоплатина вводилась каждые 3 недели в течение шести курсов. Если абсолютное количество нейтрофилов было менее 1500/мкл и/или количество тромбоцитов менее 100 000/мкл, химиотерапию откладывали на 1 неделю. В случае фебрильной нейтропении или задержки химиотерапии в предыдущем цикле в последующих циклах вводят гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (Г-КСФ). Доза адъювантной лучевой терапии составила 50 Гр за 25 фракций в течение 5 недель.

Статистический анализ

Статистический пакет для социальных наук (SPSS) версии 15 использовался для статистического анализа. Общая выживаемость (ОВ) определялась как время от даты постановки диагноза до даты смерти по любой причине или до последнего наблюдения. Бессобытийная выживаемость (EFS) измерялась с даты постановки диагноза до даты возникновения события (рецидива или прогрессирования) или даты последнего наблюдения. Кривые выживания и показатели были рассчитаны с использованием метода Каплана-Мейера. Для одномерного и многомерного анализа БСВ и ОВ применялись логарифмический ранговый критерий и регрессионный анализ Кокса соответственно. А P -значение < 0,05 считалось статистически значимым. Переменные с P <0,05 при одномерном анализе были выбраны для многомерного анализа.

Клинико-патологический профиль

Средний возраст пациентов составил 50 лет (диапазон 17–71 год). Средняя продолжительность симптомов составила 5 месяцев (диапазон от 4 до 24). Общими симптомами были боль в животе (57,7%) и постменопаузальное кровотечение (50%). Менее распространенными симптомами были вторичная аменорея (23%) и вздутие живота (7,7%). Из 26 пациенток 15 (57,7%) находились в постменопаузе. Четыре пациентки были первородящими, а 22 пациентки повторнородящими.

Всем пациентам было выполнено первичное хирургическое лечение. Операция по сохранению фертильности выполнена трем пациенткам, а 23 пациенткам выполнена тотальная абдоминальная гистерэктомия с двусторонней сальпингоовариэктомией. Забор лимфатических узлов выполнен у 10 пациентов (38,5%). Опухоль яичников была двусторонней у четырех пациенток (15,4%). Средний размер опухоли составил 10,5 см (диапазон от 4 до 21). Патологическим подтипом гранулезной опухоли был ювенильный тип у 3 пациентов и взрослый тип у 23 пациентов. Состояние эндометрия оценивали у всех, кроме трех пациенток. Состояние эндометрия было нормальным у 17 пациенток. Простая гиперплазия эндометрия без атипии была обнаружена у трех, простая гиперплазия эндометрия с атипией у двух и сложная гиперплазия без атипии у одной пациентки. Митотический индекс был < 5/10 HPF у 10 (38,5%) пациентов и ≥ 5/10 HPF у 16 ​​пациентов (61,5%).

Восемнадцать пациентов (69,2%) имели I стадию заболевания, трое (11,5%) — II стадию, четверо (15,4%) — III стадию и один (3,8%) — IV стадию. Остаточная опухоль присутствовала у пяти пациентов.

Лечение и исход

Семнадцать пациентов получали химиотерапию (10/18 на стадии I, 2/3 на стадии II, 4/4 на стадии III и 1/1 на стадии IV). Десять пациентов с I стадией получали адъювантную химиотерапию по поводу казенной части капсулы, разрыва опухоли, размера опухоли > 10 см или низкодифференцированной опухоли. Адъювантная лучевая терапия проводилась у двух пациентов. Семь пациентов находились только под наблюдением. Все пациенты завершили лечение без значительной токсичности или прерывания лечения, за исключением одного пациента, у которого развилась нейтропения 3 степени после третьего цикла. После завершения лечения пациентов оценивали как клинически, так и рентгенологически. Краткое изложение деталей лечения приведено в .

Таблица 1

Детали лечения

Открыть в отдельном окне

Медиана наблюдения составила 71,4 мес (диапазон 21,6–149,9 мес). У восьми пациентов (30,8%) развился рецидив или прогрессирование заболевания, и им была проведена терапия второй линии. Двум пациентам была проведена операция по удалению опухоли. Все пациенты получали химиотерапию второй линии. Два пациента получили лучевую терапию на область таза, а один пациент получил лучевую терапию на средостение (из-за рецидива в медиастинальных узлах) после химиотерапии. Из 26 пациентов 20 живы и здоровы. Двое пациентов живы со стабильным заболеванием. Три пациента умерли из-за болезни и один из-за инфаркта миокарда, но при последнем наблюдении у них не было болезни. Расчетная 5- и 10-летняя ОВ составила 84,6 и 72,5% соответственно. 5- и 10-летняя EFS составила 76,5 и 52,9.%, соответственно. Пятилетняя ОВ составила 94,4, 67, 50 и 0% для стадий I, II, III и IV соответственно.

Таблица 2

Подробная информация о рецидиве и лечении второй линии

Открыто в отдельном окне

Выживаемость также сравнивали по стадиям (стадия I и стадия II-IV), возраст (< 50 лет против ≥ 50 лет), менопаузальный статус (пременопауза или постменопауза), размер опухоли (< 10 см против ≥ 10 см), митотическая активность (< 5/10 HPF против ≥ 5/10 HPF) и остаточная опухоль (наличие или отсутствие) после операции. Между пациентами с локализованной стадией наблюдалась значительная разница в ОС (94,4% в 5 и 10 лет для I стадии) и запущенной стадии (53,3 и 26,7% для II-IV стадии) ( P = 0,025) []. Пациенты с митотической активностью менее 5/10 HPF и отсутствием остаточного заболевания имели лучшую выживаемость, чем пациенты с митотической активностью более 5/10 HPF ( P = 0,04) и наличием остаточного заболевания ( P = 0,02) [] , соответственно. Не было существенной разницы в показателях ОС между возрастными группами младше или старше 50 лет ( P = 0,9).5), менопаузальный статус ( P = 0,57) и размер опухоли ( P = 0,17) соответственно. При многомерном анализе только поздняя стадия была независимым плохим прогностическим показателем для ОС ( P = 0,045, отношение рисков (ОР) = 1,26, 95% доверительный интервал (ДИ) = 1,06-1,83). При однофакторном анализе поздняя стадия ( P = 0,04) и наличие остаточной опухоли ( P = 0,005) были связаны с более низкой безрецидивной выживаемостью (DFS) и обе стадии ( P = 0,04, HR = 1,08, 95% ДИ 1,024-1,28) и остаточная опухоль ( P = 0,027, HR = 1,42, 95% ДИ 1,04-1,79) сохраняли значительную прогностическую ценность для рецидива при многофакторном анализе.

Открыть в отдельном окне

Кривая Каплана-Мейера, показывающая сравнение общей выживаемости между локализованной и поздней стадиями

Открыть в отдельном окне

Кривая Каплана-Мейера, сравнивающая общую выживаемость для пациентов с наличием или отсутствием остаточной болезни

Гранулезноклеточные опухоли являются редкими новообразованиями с индолентным поведением. Оптимальное лечение этих опухолей никогда не определялось рандомизированными исследованиями. В настоящем исследовании освещается единичный стационарный опыт лечения этих редких новообразований.

Гранулезноклеточные опухоли имеют бимодальное распределение по возрасту, но пик заболеваемости приходится на постменопаузальный период со средним возрастом постановки диагноза около 50-55 лет.[1] Средний возраст в нашем исследовании составил 50 лет. У этих пациенток могут быть боли в животе, вздутие живота, образование и менструальные нарушения. [1,7] В этом исследовании у большинства пациенток были боли в животе и постменопаузальные кровотечения.

Гранулезноклеточные опухоли бывают двух типов на основании клинических и гистопатологических характеристик: ювенильный и взрослый тип. Ювенильный тип счет на 90% гранулезоклеточных опухолей, возникающих у девочек препубертатного возраста и у женщин моложе 30 лет.[8] В текущем исследовании трое пациентов относились к ювенильному типу, и все они были моложе 30 лет. Сопутствующая патология эндометрия в виде гиперплазии является частой находкой при гранулезоклеточной опухоли, встречаясь в 25-50% случаев из-за избытка эстрогенов, продуцируемых этими опухолями. [9,10] Аденокарциному эндометрия можно обнаружить одновременно в 5-10% случаев. пациенты с гранулезоклеточной опухолью и часто хорошо дифференцированы и находятся на ранней стадии с благоприятным прогнозом. [1,10,11] Ни у одного из пациентов в нашем исследовании не было аденокарциномы эндометрия.

Большинство пациентов (80-90%) имеют I стадию заболевания на момент постановки диагноза и, таким образом, имеют благоприятный исход.[12] Почти 70% пациентов в нашем исследовании имели I стадию заболевания. 5- и 10-летняя ОВ для I стадии составила 94,4%, что согласуется с другими сериями [11,13,14]. Смертность при экстраовариальном распространении заболевания составляет не менее 40% [15]. В различных исследованиях было показано, что стадия опухоли, возраст, размер опухоли, разрыв опухоли, митотический индекс, наличие остаточного заболевания и степень имеют прогностическое значение. [14,16,17,18] Прогностическое значение стадии было подтверждено в исследованиях. наше исследование. Пациенты с ранней стадией (стадия I) имели лучшую ОВ по сравнению с продвинутой стадией (стадия II-IV), что было статистически значимо. Частота рецидивов также связана со стадией.[7] В исследовании Эванса et al ., [11] только у 9% женщин со стадией IA был рецидив опухоли по сравнению с 30% или более на более высокой стадии заболевания. В исследовании Ayhan et al. [16] частота рецидивов составила 5,4, 21 и 40% для стадий I, II и III соответственно. Mangili и соавт. [18] обнаружили, что у 20% пациентов с I стадией заболевания рецидивы возникают через 20 лет после постановки диагноза, что подчеркивает необходимость длительного наблюдения за пациентами с гранулезоклеточными опухолями. В нашем исследовании у трех пациентов с I стадией заболевания был рецидив.

Опухоли диаметром более 10-15 см связаны с высокой частотой рецидивов и более короткой выживаемостью без прогрессирования, независимо от стадии. прогностическое значение с поправкой на стадию [22, 23, 24]. В текущем исследовании мы не смогли найти каких-либо существенных различий в выживаемости у пациентов с размером опухоли больше или меньше 10 см. В нескольких исследованиях было обнаружено, что высокий митотический индекс связан с высокой частотой рецидивов [13,19].,25] В настоящем исследовании пациенты с митотической активностью менее 5/10 HPF имели лучшую выживаемость по сравнению с пациентами с более чем 5/10 HPF (100 против 72% через 5 лет, P = 0,04). В исследовании Miller и соавт. [23] 19 пациентов с рецидивом заболевания сравнивались с 51 пациентом без заболевания. Митотическая скорость была выше в группе с рецидивом. В исследовании Lauszus et al. [14] не было выявлено различий между женщинами с рецидивом и женщинами без рецидива в отношении количества митозов. Выживаемость была значительно хуже у пациентов с резидуальной болезнью по сравнению с пациентами без остаточной болезни (9).0065 P = 0,02) в текущем отчете. В различных исследованиях наличие остаточного заболевания ассоциировалось с плохой выживаемостью и исходом [16,18,21,26]

Полная резекция опухоли должна рассматриваться как основное лечение. Оптимальный выбор комбинированной химиотерапии на основе препаратов платины до сих пор точно не определен. Химиотерапия обычно включает комбинацию блеомицина, этопозида, цисплатина; этопозид/цисплатин; и паклитаксел и карбоплатин.[1] Gynecologic Oncology Group проводит рандомизированное исследование II фазы BEP по сравнению с комбинацией паклитаксела и карбоплатина для пациентов с впервые диагностированными и рецидивирующими химиоактивными опухолями стромы полового тяжа яичника. Роль адъювантной лучевой терапии при гранулезоклеточных опухолях остается спорной. Медиана наблюдения в нашем исследовании составила 71,4 месяца. Почти у 31% пациентов был рецидив, что согласуется с серией Mangili 9.0065 et al .[18] В нашем исследовании рецидив возник в среднем через 45,3 месяца (диапазон 16,47–98,40 месяцев). Наиболее частой локализацией рецидива был таз. Стандартного подхода к лечению рецидива заболевания не существует. Хирургия может обеспечить долгосрочный контроль над локализованным заболеванием [27], но диффузное внутрибрюшное заболевание или метастазы трудно поддаются эффективному лечению. Лучевая терапия органов малого таза или всей брюшной полости может вызывать клинический ответ у женщин с персистирующими или рецидивирующими гранулезоклеточными опухолями, особенно если заболевание подвергается хирургической циторедукции или ограничено тазом и брюшной полостью [1,28]. Химиотерапия на основе платины является предпочтительным вариантом. для лечения более распространенного заболевания или заболевания с субоптимальной циторедукцией во время рецидива.[1] Однако из-за их длительного естественного течения и возможности поздних рецидивов, иногда возникающих более чем через 10 лет после постановки диагноза, требуется длительное наблюдение.

Таким образом, большинство пациентов с гранулезоклеточными опухолями яичников обнаруживаются на ранней стадии и имеют благоприятный прогноз. Прогрессирующая стадия, высокая митотическая активность и наличие остаточного заболевания ассоциировались с неблагоприятным прогнозом. Ограничениями нашего исследования являются его ретроспективный характер и небольшое количество пациентов. Необходимо проспективное мультицентровое исследование, чтобы определить роль адъювантной терапии для оптимального лечения этих редких новообразований.

Источник поддержки: Нет.

Конфликт интересов: Не заявлено.

1. Шумер С.Т., Каннистра С.А. Гранулезноклеточная опухоль яичника. Дж. Клин Онкол. 2003; 21:1180–9. [PubMed] [Google Scholar]

2. Pankratz E, Boyes DA, White GW, Galliford BW, Fairey RN, Benedet JL. Гранулезноклеточные опухоли. Клинический обзор 61 случая. Акушерство Гинекол. 1978; 52: 718–23. [PubMed] [Google Scholar]

3. Schwartz PE, Smith JP. Лечение стромальных опухолей яичников. Am J Obstet Gynecol. 1976;125:402–11. [PubMed] [Google Scholar]

4. Schneider DT, Calaminus G, Wessalowski R, Pathmanathan R, Selle B, Sternschulte W, et al. Опухоли стромы полового тяжа яичников у детей и подростков. Дж. Клин Онкол. 2003; 21: 2357–63. [PubMed] [Google Scholar]

5. Homesley HD, Bundy BN, Hurteau JA, Roth LM. Комбинированная терапия блеомицином, этопозидом и цисплатином гранулезоклеточных опухолей яичников и других стромальных злокачественных новообразований: исследование группы гинекологической онкологии. Гинекол Онкол. 1999 г.;72:131–7. [PubMed] [Google Scholar]

6. Pautier P, Gutierrez-Bonnaire M, Rey A, Sillet-Bach I, Chevreau C, Kerbrat P, et al. Комбинация блеомицина, этопозида и цисплатина для лечения запущенных гранулезоклеточных опухолей яичников. Int J Gynecol Рак. 2008; 18: 446–52. [PubMed] [Google Scholar]

7. Уйгун К., Айдинер А., Саип П., Басаран М., Тас Ф., Коджак З. и соавт. Гранулезноклеточная опухоль яичника: ретроспективный анализ 45 случаев. Am J Clin Oncol. 2003; 26: 517–21. [PubMed] [Академия Google]

8. Янг Р.Х., Дикерсин Г.Р., Скалли Р.Е. Ювенильная гранулезоклеточная опухоль яичника. Клинико-патологический анализ 125 случаев. Ам Дж. Сург Патол. 1984; 8: 575–96. [PubMed] [Google Scholar]

9. Pectasides D, Pectasides E, Psyrri A. Гранулезноклеточная опухоль яичника. Cancer Treat Rev. 2008; 34:1–12. [PubMed] [Google Scholar]

10. Kanthan R, Senger JL, Kanthan S. Многогранные гранулезоклеточные опухоли: мифы и реальность: обзор. ISRN Obstet Gynecol 2012. 2012 878635. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

11. Эванс А.Т., 3-й, Гэффи Т.А., Малкасян Г.Д., младший, Аннегерс Дж.Ф. Клинико-патологический обзор 118 гранулезных и 82 тека-клеточных опухолей. Акушерство Гинекол. 1980; 55: 231–238. [PubMed] [Google Scholar]

12. Стюарт Г.К., Доусон Л.М. Последние данные о гранулезоклеточных опухолях яичников. Curr Opin Obstet Gynecol. 2003; 15:33–7. [PubMed] [Google Scholar]

13. Björkholm E, Silfverswärd C. Прогностические факторы при гранулезоклеточных опухолях. Гинекол Онкол. 1981; 11: 261–74. [PubMed] [Академия Google]

14. Lauszus FF, Petersen AC, Greisen J, Jakobsen A. Гранулезноклеточная опухоль яичника: популяционное исследование 37 женщин с I стадией заболевания. Гинекол Онкол. 2001; 81: 456–60. [PubMed] [Google Scholar]

15. Уйгун К., Айдинер А., Саип П., Коджак З., Басаран М., Динсер М. и соавт. Клинические показатели и результаты лечения: рецидив гранулезоклеточной опухоли яичника. Гинекол Онкол. 2003; 88: 400–3. [PubMed] [Google Scholar]

16. Айхан А., Салман М.С., Велипасаоглу М., Сакинджи М., Юце К. Прогностические факторы при гранулезоклеточных опухолях яичника у взрослых: ретроспективный анализ 80 случаев. J Гинекол Онкол. 2009 г.;20:158–63. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

17. Ийибозкурт А.С., Топуз С., Гунгор Ф., Ахан С.Е., Демирджи Ф., Салихоглу Ю. и др. Факторы, влияющие на рецидив и безрецидивную выживаемость при гранулезоклеточных опухолях яичника. Eur J Gynaecol Oncol. 2010; 31: 667–71. [PubMed] [Google Scholar]

18. Мангили Г., Оттолина Дж. , Гаддуччи А., Джорда Г., Бреда Э., Саварезе А. и др. Длительное наблюдение имеет решающее значение после лечения гранулезоклеточной опухоли яичника. Бр Дж Рак. 2013;109: 29–34. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

19. Stenwig JT, Hazekamp JT, Beecham JB. Гранулезноклеточные опухоли яичников. Клинико-патологическое исследование 118 случаев с длительным наблюдением. Гинекол Онкол. 1979; 7: 136–52. [PubMed] [Google Scholar]

20. Фокс Х., Агравал К., Лэнгли Ф.А. Клинико-патологическое исследование 92 случаев гранулезоклеточной опухоли яичника с особым акцентом на факторы, влияющие на прогноз. Рак. 1975; 35: 231–41. [PubMed] [Академия Google]

21. Chan JK, Zhang M, Kaleb V, Loizzi V, Benjamin J, Vasilev S, et al. Прогностические факторы, ответственные за выживаемость при опухолях стромы полового тяжа яичника – многомерный анализ. Гинекол Онкол. 2005; 96: 204–9. [PubMed] [Google Scholar]

22. Malmstrom H, Hogberg T, Risberg B, Simonsen E. Гранулезноклеточные опухоли яичников: прогностические факторы и исход. Гинекол Онкол. 1994; 52:50–5. [PubMed] [Google Scholar]

23. Миллер Б.Е., Бэррон Б.А., Ван Дж.Ю., Делмор Дж.Е., Сильва Э.Г., Гершенсон Д.М. Прогностические факторы гранулезоклеточной опухоли яичника у взрослых. Рак. 1997;79:1951–5. [PubMed] [Google Scholar]

24. Zhang M, Cheung MK, Shin JY, Kapp DS, Husain A, Teng NN, et al. Прогностические факторы, ответственные за выживаемость при опухолях стромы полового тяжа яичника – анализ 376 женщин. Гинекол Онкол. 2007; 104: 396–400. [PubMed] [Google Scholar]

25. Кинг Л.А., Окагаки Т., Гэллап Д.Г., Твиггс Л.Б., Мессинг М.Дж., Карсон Л.Ф. Количество митозов, ядерная атипия и иммуногистохимическое определение экспрессии Ki-67, c-myc, p21-ras, c-erbB2 и p53 в гранулезоклеточных опухолях яичника: количество митозов и Ki-67 являются индикаторами плохого прогноза. Гинекол Онкол. 1996;61:227–32. [PubMed] [Google Scholar]

26. Al-Badawi IA, Brasher PM, Ghatage P, Nation JG, Schepansky A, Stuart GC. Послеоперационная химиотерапия при запущенных гранулезоклеточных опухолях яичников. Int J Gynecol Рак. 2002; 12:119–23. [PubMed] [Google Scholar]

27. Sehouli J, Drescher FS, Mustea A, Elling D, Friedmann W, Kühn W, et al. Гранулезноклеточная опухоль яичника: данные 10-летнего наблюдения за 65 больными. Противораковый Рез. 2004; 24:1223–9. [PubMed] [Google Scholar]

28. Wolf JK, Mullen J, Eifel PJ, Burke TW, Levenback C, Gershenson DM. Лучевое лечение распространенной или рецидивирующей гранулезоклеточной опухоли яичника. Гинекол Онкол. 1999;73:35–41. [PubMed] [Google Scholar]

Три разных способа пропустить гранулезоклеточную опухоль – урок, который нужно усвоить

Абстрактный

Гранулезноклеточные опухоли (ГКО) составляют примерно 70% злокачественных стромальных опухолей полового тяжа, но все еще встречаются редко и составляют лишь 2–5% всех новообразований яичников. Они классифицируются как взрослые и ювенильные GCT. Часто это злокачественные новообразования низкой степени злокачественности, которые обычно диагностируются на ранних стадиях, но с возможностью позднего рецидива. Случай 1: 51-летняя женщина с п/к ПМБ с биопсией, показывающей полип эндометрия. Ей была проведена тотальная абдоминальная гистерэктомия и двусторонняя сальпингоофорэктомия (TAH BSO) с биопсией сальника после интраоперационного подтверждения патологии гранулезоклеточной опухоли яичника (AGCT). У нее было хорошее послеоперационное восстановление, и ей было рекомендовано регулярное и долгосрочное наблюдение. Случай 2: 63-летняя женщина с ПМБ со взрослой гранулезоклеточной опухолью, которая изначально проявлялась как гиперплазия эндометрия при биопсии. Ей была проведена ТАГ БСО и биопсия сальника после интраоперационного замороженного среза, подтвержденного АГКТ яичника. У нее было беспрецедентное послеоперационное восстановление. Случай 3: 68-летняя женщина с АГСТ, которую первоначально лечили как карциному эндометрия. Ей была проведена комплексная хирургическая постановка диагноза в связи с ошибочным диагнозом карциномы эндометрия. Ее окончательный отчет о биопсии показал, что это гранулезоклеточная опухоль яичника и аденокарцинома эндометрия. Она хорошо восстановилась после операции и до сих пор находится под наблюдением. Многогранные проявления с его неустойчивым биологическим поведением в сочетании с поздними рецидивами являются диагностическими ловушками, требующими высокой степени подозрения для точного клинического диагноза.

Введение

Гранулезноклеточные опухоли (ГКО) составляют почти 70% злокачественных стромальных опухолей, но все еще встречаются редко и составляют лишь 2–5% всех новообразований яичников. Эти опухоли происходят из гормонально активных клеток гранулезы, которые тесно связаны с ооцитами яичников и ответственны за продукцию эстрадиола [1]. На основании клинико-патологических характеристик они классифицируются как взрослые (AGCT) и ювенильные (JGCT). AGCTs составляют примерно от 1% до 2% всех опухолей яичников и 95% всех GCT [2] AGCT (95%) почти всегда встречаются у женщин в постменопаузе, тогда как JGCT (5%) диагностируются в возрасте до 30 лет и могут наблюдаться у девочек препубертатного возраста в 5% случаев [3]. Часто это злокачественные новообразования низкой степени злокачественности, которые обычно диагностируются на ранних стадиях, но с неудобным биологическим потенциалом позднего рецидива. Точная этиология и специфические факторы риска этого злокачественного новообразования до сих пор остаются неизвестными. Здесь мы представляем отчеты о 3 случаях женщин с кровотечением в постменопаузе (ПМК), и они были ошибочно диагностированы как эндометриальные причины из-за отсутствия у нас подозрений в отношении GCT и полностью нормально выглядящих яичников в первых 2 случаях.

История болезни

Дело 1

51-летняя женщина в постменопаузе, P3L3, все 3 FTND, стерилизованная, поступила в наш OPD с жалобами на PMB. У нее менопауза с 2 лет. При осмотре больная анемична, жизненно важные показатели стабильны, на брюшной полости (ПА) выявлена ​​матка размером 16 нед. При первагинальном исследовании (P.V) — размер матки 16 нед, своды свободны, безболезненны. Было сделано УЗИ, которое показало массивную матку 16 * 11 * 7 см с правым яичником 3 * 1,8 см и левым яичником 2,7 * 1,7 см. Неоднородное гипоэхогенное образование (9*6 см) с внутренней васкуляризацией, отмеченной в полости эндометрия с возможной инвазией миометрия. Отчет CECT Pelvis показал увеличение матки (16 * 11 * 8 см) и нормальную картину усиления, эндометрий выглядел утолщенным (48 мм) и нерегулярным. Яичники B / L нормальные по размеру формы и характеру усиления (рис. 1A, B, C).

Рис. 1. (A,B,C)-CECT.

CA 125 был в норме. Выполнена диагностическая гистероскопия с биопсией эндометрия (ДГЭБ). Гистопатологический отчет (HPR) показал полип эндометрия. Планировалась лапаротомия, интраоперационная патология и соответственно продолжение. При вскрытии брюшной полости матка 18-недельного размера, яичники нормального вида. Разрез (CS) матки показал, что вся полость матки покрыта полипоидным наростом. Интраоперационная патология показала, что это сложная гиперплазия эндометрия с очаговой ядерной атипией. Тотальная абдоминальная гистерэктомия с двусторонней сальпингоофорэктомией (TAH BSO) с биопсией сальника и биопсией сторожевого лимфатического узла (рис. 2A, B, C).

Рисунок 2. (A,B,C,D)-ГРУППОВЫЕ ИЗОБРАЖЕНИЯ.

Ее окончательный гистопатологический отчет (HPR) показал доброкачественный полип эндометрия в полости матки и подтвердил наличие AGCT гистологического типа низкой степени в правом яичнике (рис. 3A, B).

Рисунок 3. (A,B)-гистология.

Ее послеоперационный период протекал без осложнений, и она была выписана с рекомендацией регулярного наблюдения. После ее последней HPR ей посоветовали ввести с. ингибин, который составлял 4,60 пг/мл.

Случай 2

63-летняя женщина в постменопаузе P4L4, обе FTND поступили в нашу больницу с п/о ПМБ с 1 месяца с обильным кровотечением с 3 дней. Она достигла менопаузы 15 лет назад. При осмотре выявлена ​​тахикардия (П. Р.-103/мин), АД 110/70 мм рт.ст., при П.А. живот мягкий, безболезненный. При осмотре в зеркалах шейка матки гиперемирована с влагалищем. Кровотечение через зев имело место. При ПВ исследовании матка нормальных размеров, среднее положение, б/л своды свободны. Отчет МРТ показал объемную матку с расширенной неровной выстилкой эндометрия, сливающейся вдоль мио-эндо соединения. Эндометрий имеет асимметричное утолщение (15-18 мм). Параметрий нормальный, б/л яичники атрофированы.

DH EB выполнено. Гистероскопия выявила передний полиповидный рост эндометрия (3*3 см) с крупными сосудами. Ее HPR показал неупорядоченный пролиферативный эндометрий без каких-либо признаков злокачественности или гиперплазии.

Ее отчет CA 125 и другой гормональный профиль были нормальными. Больной взят на лапаротомию, где выполнена ТАГ БСО с биопсией сальника. Общий образец показал объемную матку с нормальным правым яичником и увеличенным левым яичником. CS показал полиповидный рост 3 * 3 см, видимый в полости эндометрия, левый яичник показал твердую кистозную область 3 * 2 см (рис. 2D). Интраоперационная патология показала полип эндометрия в полости эндометрия и опухоль стромы полового тяжа (гранулезная опухоль левого яичника). Ее окончательная картина HP левого яичника показала признаки AGCT, такие как некоторые клетки с бороздчатыми ядрами (ядра кофейных зерен) и тельца экснера со средней митотической активностью 5-6 / 10 hpf, капсула не была поражена опухолью. В матке выявлен аденомиоз, а в полости эндометрия — доброкачественный полип эндометрия. Правые придатки и сальник без опухолей. Через две недели после операции был введен с. ингибин, что составило 90,8 пг/мл.

Таким образом, установлен окончательный диагноз: АГКТ левого яичника І А стадия. Послеоперационное восстановление у пациента проходило без осложнений. Пациентка выписана домой на 8 послеоперационный день с рекомендацией приходить на диспансерное наблюдение.

Случай 3

Женщина 68 лет, P2L2, поступила в нашу больницу из периферийной больницы с жалобами на ПМК длительностью 2 месяца, боли внизу живота 5 дней. Она достигла менопаузы 20 лет назад. При клиническом осмотре телосложение среднее, ECOG 0, бледность. Остальные системы были в норме. При П/А осмотре не было признаков болезненности, массы или свободной жидкости. При ПВ исследование показало объемную матку, образование в левом придатке 8*8 см с ограничением подвижности, правый свод свободен.

Лабораторные исследования выявили умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, нормальную функцию печени и почек с уровнем СА-125 в сыворотке 17,37 ед/мл и СЕА 6,73 нг/мл. УЗИ с допплерографией показало твердую массу придатков с преобладающим артериальным потоком с низким сопротивлением, матка была объемной с толстым неровным эндометрием. КТ малого таза показала плохо отграниченное неоднородное солидно-кистозное образование придатков размером 11*9*8 см, массивную матку с толстым эндометрием. Видно несколько субсантиметровых аортокавальных узлов.

DH EB показал эндометриоидную аденокарциному 2 степени.

Было запланировано комплексное хирургическое стадирование с подозрением на Ca эндометрия. Тип 2 Выполнена радикальная гистерэктомия с двусторонней диссекцией тазовых лимфатических узлов с диссекцией парааортальных лимфатических узлов с подкожной оментэктомией. На КС матка была размером 10-12 недель при росте 2 см с миоинвазией менее 50%. Левый яичник был 10*10см. Интраоперационная патология показала опухоль стромы полового тяжа в левом яичнике. Ее окончательный гистопатологический отчет показал AGCT левого яичника, капсулу яичника, не пораженную опухолью, митозы 3/10 hpf, пробирки b/l, не пораженные опухолью. В матке обнаружена аденокарцинома эндометрия эндометриоидного типа, архитектурная степень 1, ядерная степень 2, миоинвазия менее 50%, LVSI отрицательный, сальник свободен, лимфатические узлы отрицательные. Послеоперационный период у нее протекал гладко. Она регулярно наблюдается у нас до сих пор и чувствует себя хорошо.

Обсуждение

GCT были впервые описаны в 1855 году Рокитанским, как указано в рукописи Chew et al. В настоящее время мало что известно о молекулярных и генетических изменениях, связанных с GCT. >90% взрослых GCT имеют миссенс-соматические мутации C134W в гене FOXL2 и связаны с различными генетическими аномалиями, такими как трисомия 12/14, моносомия 22 [1]. При принятии решения о лечении учитываются возраст и степень заболевания пациента. Обычно адекватным первичным лечением является только хирургическое вмешательство. Стандарт хирургического лечения АГСТ яичников с годами изменился. Недавно опубликованная литература предполагала отсутствие вовлечения лимфатических узлов и отсутствие лимфаденэктомии как части первичной хирургической стадии этих опухолей [4]. Односторонняя сальпингоофорэктомия является адекватной терапией опухолей стадии IA в репродуктивной возрастной группе. Следует выполнить биопсию эндометрия, чтобы исключить возможность сосуществующей аденоациномы эндометрия. Для женщин в перименопаузе и постменопаузе достаточно только TAH BSO [3]. Существуют противоречивые результаты относительно использования адъювантной лучевой терапии. Хотя в некоторых исследованиях показано, что облучение полезно при рецидивах, метастазах или в качестве адъювантной послеоперационной терапии, рандомизированных исследований, оценивающих его роль, не проводилось [5-8]. Основными показаниями к химиотерапии у пациентов с ранней стадией ГКИ являются крупные опухоли с высокой митотической активностью или с нарушенной капсулой [4].

Многогранные проявления с неустойчивым биологическим поведением в сочетании с поздними рецидивами являются диагностическими ловушками, требующими высокой степени настороженности для точного клинического диагноза. Даже в нашей серии случаев мы не подозревали, что причиной ПМБ является GCT из-за его редкости и нетипичного проявления. В наших первых 2 отчетах b/l яичники были нормальными как клинически, так и рентгенологически, но окончательный HPR показал GCT, что оказалось для нас диагностической дилеммой.

В заключение, отсутствие доказательных прогностических и прогностических факторов препятствует точному прогнозированию биологического поведения отдельных GCT. Тем не менее, для пациентов с GCT рекомендуется пожизненное наблюдение, включая физикальное обследование, визуализацию и онкомаркеры, поскольку для этого заболевания характерны поздние рецидивы после 5 лет.

Каталожные номера

  1. Многогранные гранулезоклеточные опухоли — мифы и реальность: обзор

    Кантан

    Рани,
    Сенгер

    Дженна-Линн,
    Кантан

    Селлиа.

    ИСРН Акушерство и гинекология.2012;2012.

    перекрестная ссылка

  2. Взрослая гранулезоклеточная опухоль, связанная с карциномой эндометрия: клинический случай

    Юка

    Корнелиус О,
    Икпезе

    Окечукву С,
    Элехе

    Джордж Ю,
    Эке

    Ахизечукву С.

    Журнал медицинских историй болезни. 2011;5(1).

    перекрестная ссылка

  3. Int J Reprod Contracept Obstet Gynecol

    Рудра

    С,

    и другие
    .

    2020.2020;9(2):835-838.

  4. Эндометриальная карцинома, связанная с гранулезоклеточными опухолями яичников – клинический случай

    Бакальбаса

    Н,
    Стойка

    С,
    Попа

    Я,
    Миреа

    Г,
    Балеску

    Я.

    Противораковое исследование.2015;35(10):5547-5550.

  5. Прогностические факторы при гранулезоклеточных опухолях

    Бьёркхольм

    Элизабет,
    Сильфверсверд

    Клаас.

➜