Как проявляется, чем и как лечить ложный круп у детей. Чем лечить ложный круп у детей

причины возникновения, симптомы и лечение, неотложная помощь

В детском возрасте острые респираторные заболевания довольно часто вызывают различные осложнения, и одним из них может стать ложный круп. Он еще называется стенозирующий ларингит, стенозирующий ларинготрахеит или стеноз гортани.

Несмотря на слово «ложный» — это серьезный и опасный недуг, о котором должны знать все родители.

Что такое ложный круп и чем он опасен для детей

Ложный круп — это острое воспалительное заболевание гортани, приводящее к отеку, сужению (стенозу) и непроходимости (обструкции) верхних дыхательных путей. Чаще всего от данного недуга страдают дети младшего возраста, поскольку их горло еще довольно небольшого размера и состоит из более рыхлой клетчатки, чем у взрослых или детей постарше.

Не нужно недооценивать болезнь: ложный круп — это острое состояние и прямое показание к обращению за срочной медицинской помощью. Игнорирование симптомов недуга может привести к усилению отека гортани и полному перекрытию доступа воздуха к легким, что сопровождается удушьем, потерей сознания, возможными судорогами и прямой угрозой для жизни ребенка.

Чтобы не допустить подобного развития ситуации, необходимо больше узнать об этом заболевании.

Причины возникновения и патогенез

Ложный круп у детей имеет различные причины возникновения. Одной из самых распространенных есть инфекция вирусной природы — грипп, парагрипп, аденовирус, несколько реже коклюш, корь или ветряная оспа. К счастью, ложный круп, вызываемый бактериями, такими как стрептококки, стафилококки или пневмококки, наблюдается не так часто и имеет более сложное течение.

Обычно болезнь начинается как осложнение гриппа, скарлатины, острой респираторной или других инфекций. Развитию заболевания способствует слабый защитный иммунитет малыша, склонность к аллергиям, авитаминоз, рахит или родовые травмы.

Важно! Ложный круп носит четко выраженную сезонность — его всплеск приходится на период конца осени и начала зимы.

Классификация и симптомы у детей

Что такое ложный круп, и какие его признаки у детей — давайте рассмотрим чуть подробнее. Для начала, болезнь может иметь вирусное или бактериальное происхождение, а еще бывает осложненной и неосложненной.

Полезно ознакомиться с симптомами и способами лечения аппендицита, гайморита, насморка, стридора, диатеза, сальмонеллеза, менингита, лямблиоза, краснухи, розеолы, мононуклеоза.

Но чаще ложный круп классифицируется по интенсивности поражения:

• I степень — имеются явления одышки либо затрудненного дыхания при активной нагрузке;
• II степень — выраженная одышка возникает и без нагрузки, при полном спокойствии;
• III степень — значительная неравномерная одышка с элементами парадоксального дыхания;
• IV степень — тяжелая кислородная недостаточность, во время которой может развиться асфиксия.

По медицинской статистике, явления ложного крупа наблюдаются на вторые-третьи сутки болезни верхних дыхательных путей. Для начала у малыша сипнет голос и возникает лающий кашель, похожий на воронье карканье. Затем отек нарастает и появляется шумное, затрудненное дыхание, вызванное уменьшением прохода гортани. Ребенок начинает беспокоиться и возбужденно себя вести. Знаете ли вы? Еще в XIX веке лучшим лекарством от кашля считался «безвредный» героин.

Высокая температура бывает не всегда, все зависит от типа возбудителя болезни и от реакции на него организма. Во время осмотра малыша, как правило, выявляются увеличенные лимфоузлы на шее, а во время вдоха прослушивается сухой свистящий хрип.

Диагностика

Диагностика ложного крупа осуществляется на основании характерных клинических симптомов, а также аускультативной картины в легких. Окончательный диагноз ставится детским доктором, лором или врачом скорой помощи, основываясь на сборе анамнеза, внешнем осмотре и анализах ребенка: бактериальном посева мазка из зева, кислотно-основном состоянии и газовом составе крови, ларингоскопии, рентгенографии, ПЦР и ИФА-диагностики крови. Но первоначально оценивается так называемая триада симптомов: звонкий, сухой и продолжительный кашель; громкое затрудненное дыхание с одышкой; севший, грубоватый, осиплый голос.

Важно! Категорически нельзя игнорировать симптомы ложного крупа, без получения необходимой помощи у ребенка может наступить асфиксия.

Первая помощь во время приступа

Неотложная помощь при ложном крупе у детей состоит в следующем:

1. Сразу же вызвать скорую медицинскую бригаду, стараться сохранять спокойствие и не впадать в панику.
2. Поднять малыша в полусидящее положение, освободить от одежды, которая стесняет дыхание.
3. Обеспечить в комнате прохладную и влажную атмосферу, открыв окно, включив увлажнитель или развесив мокрые полотенца.
4. Сбить температуру, поскольку с ее подъемом учащается дыхание и усиливается дыхательная недостаточность.
5. При отсутствии повышенной температуры можно провести ручные и ножные ванны, как отвлекающую терапию.
6. Хорошо облегчают состояние ингаляции водой с небольшим добавлением питьевой соды, либо же минеральной водой.
7. При отсутствии ингалятора можно просто занести малыша в ванную комнату, наполненную негорячим (!) паром.
8. Выпаивать малыша из ложки теплой щелочной водой без сильного цвета, вкуса или запаха (хорошо подойдет молоко с небольшим количеством соды или минеральная вода), стараться давать в режиме 5-6 глотков — одно откашливание.
9. В самой экстренной ситуации удалить собравшуюся слизь поможет обычная рвота, которая вызывается надавливанием чайной ложкой на корень языка.
10. Можно дать антигистаминный препарат, так как круп часто бывает у предрасположенных к аллергиям детей.

Важно! Самое тяжелое состояние обычно наблюдается ночью, сопровождаясь значительной одышкой, специфическим кашлем, цианозом носогубного треугольника и выраженным беспокойством ребенка.

Особенности лечения детей

Первый ответ на вопрос, чем лечить ложный круп у детей — это создать расслабленную обстановку, поскольку напряжение и волнение лишь провоцируют развитие мышечного спазма гортани. Кроме того, необходимо поддерживать влажный и прохладный воздушный режим в комнате малыша.

Давайте теплое обильное питье, чтобы разжижать все жидкости организма, в том числе и слизь. Если имеется высокая температура, дать жаропонижающие препараты — «Ибупрофен» или «Парацетамол».

В целом, лечение больных проводится различными медикаментозными средствами: антибиотиками, противокашлевыми, седативными, антигистаминными и глюкокортикоидными препаратами. Если болезнь имеет вирусную природу, к ним добавляются противовирусные препараты. Но не забудьте, что все принимаемые лекарства должен назначать дипломированный врач!

Знаете ли вы? В переводе с греческого «стетоскоп» значит «осматривающий грудь». Его изобрел в 1816 году французский врач Рене Лаэннек, чтобы облегчить осмотр женщин, поскольку ему было сложно что-то услышать, прижав ухо к груди дамы с большим бюстом.

Что категорически нельзя делать

Давайте рассмотрим, что нельзя делать, если у ребенка ложный круп:

• без консультации с врачом принимать любые средства, подавляющие кашель, поскольку это защитная реакция организма для выведения слизи из дыхательных путей;
• делать горячие ингаляции, поскольку горячий пар ведет к набуханию скопившейся слизи, увеличивая ее в размере и вызывая риск полной закупорки гортани;
• проводить растирания с использованием эфирных масел или ставить горчичники, что может спровоцировать у малыша спазм гортани и усилить проявления удушья;
• давать продукты, способные вызвать аллергию и ухудшить состояние — мед, цитрусовые, малиновое варенье.

Итак, мы выяснили, что такое ложный круп, как он возникает и чем лечится. После выздоровления, чтобы ложный круп не вернулся, нужно обязательно показать ребенка аллергологу и иммунологу, поскольку чаще всего это заболевание встречается у малышей с проблемным иммунитетом и склонностью к аллергическим реакциям. Не болейте и будьте здоровы!

agu.life

симптомы, лечение, признаки, первая помощь, причины

Ложный круп – достаточно серьезная патология, которая чаще всего встречается в детском возрасте. Данная аномалия характеризуется стенозом гортани и может привести к очень опасным последствиям. Чтобы этого не случилось, первые же признаки недуга должны стать поводом для визита к врачу.

Ложный круп у детей

Под данным термином понимают воспалительное поражение гортани, которое характеризуется отечностью ее подскладочной зоны.

В результате у человека развивается стеноз и закупориваются верхние дыхательные пути.

Эта болезнь характеризуется появлением лающего кашля, осипшего голоса и одышки. Степень тяжести патологии зависит от уровня поражения и постоянно меняется в течение суток.

Чаще всего стеноз появляется в 2-4 года. Однако иногда данное состояние наблюдается у детей до года. После 5 лет частота патологий существенно уменьшается, что связано с возрастными особенностями строения гортани.

Стадии

Существует несколько стадий развития стеноза:

1. Первая степень называется компенсированным стенозом. Ребенок остается в сознании, но у него повышена тревожность. При беспокойстве появляется инспираторная одышка, при которой сложно выполнить вдох. Также наблюдается лающий кашель. В спокойном состоянии наблюдается ровное дыхание, хрипота в голосе. Кожные покровы сохраняют свой цвет.
2. Вторая степень представляет собой субкомпенсированный стеноз. Общее состояние не очень тяжелое, однако у ребенка наблюдается повышенная тревожность, нарушения сна. Спокойное дыхание сменяют приступы грубого кашля. Это состояние сопровождается нарастанием симптомов инспираторной одышки. Появляется хрипота или осиплость голоса. Кожа бледнеет, за исключением носогубного треугольника, который приобретает синий оттенок.
3. Третья степень называется декомпенсированным стенозом. Это очень тяжелое состояние, при развитии которого наблюдается возбужденность или заторможенность малыша. Могут появляться нарушения сознания. Вдохи сопровождаются западением грудной клетки. При этом выдох укорачивается. Данная степень характеризуется бледностью эпителия и слизистых покровов, иногда они приобретают землистый оттенок. Кончики пальцев синеют, выступает холодный пот.
4. Четвертая степень представляет собой состояние асфиксии. Это крайне тяжелое состояние, при котором наблюдается потеря сознания, расширение зрачков. Также есть риск появления судорог. Дыхание при этом становится поверхностным и бесшумным. Кожные покровы приобретают синий оттенок.

На фото степени стеноза гортани

Причины

К основным причинам ложного крупа у детей относят следующее:

1. Вирусные инфекции. К появлению лающего кашля могут приводит вирусы кори, парагриппа, дифтерии, коклюша. После заражения они размножаются в гортани и могут становиться причиной стеноза.
2. Аллергия. Шерсть, бытовые аллергены, продукты питания способны вызывать у детей спазмы гортани.
3. Анатомическое строение. У ребенка может наблюдаться врожденное состояние, для которого характерна рыхлая структура слизистых. Это существенно увеличивает риск появления отечности. Также может наблюдаться утолщение жирового слоя гортани, что увеличивает риск сужения ее просвета.
4. Прием медикаментозных препаратов. Лечить детей спреями для горла нужно очень осторожно. Струя препарата, которая направлена в ротовую полость, может спровоцировать появление рефлекторного спазма.
5. Стрессовые ситуации. При появлении ложного крупа любой стресс может привести к сильному ухудшению состояния малыша. Нервная система детей не столь совершенна, как у взрослых. Потому она неадекватно реагирует на любые внешние факторы. Потому во время болезни ребенку нужно обеспечить максимальный покой.

Отзывы и рекомендации родителям по симптоматике ложного крупа, смотрите в нашем видео:

Провоцирующие факторы

К стенозу гортани могут приводить такие вирусы:

При развитии инфекционного процесса отекает слизистая оболочка в результате воспалительного процесса и увеличивается количество слизистых выделений. Как следствие, происходит спазм мышечной ткани, сужается пространство гортани и нарушается дыхание.

Симптомы

Признаки ложного крупа возникают при острых инфекциях примерно на 2-3 день. При этом появляются такие симптомы:

По мере прогрессирования болезни симптомы нарастают. Так, на начальном этапе развития признаки не доставляют особых неудобств. На втором этапе проявления нарастают, возникают проблемы с дыханием, появляются хрипы, бессонница и небольшая тахикардия.

При развитии третьей степени патологии появляется заметная одышка, сильный кашель, сонливость, приглушение тонов сердца. В запущенных случаях ребенок и вовсе теряет сознание.

Степень тяжести недуга изменяется в течение суток. Однако самым опасным временем для больного малыша является ночь. Именно в этот период стеноз проявляется сильнее всего, нарастает и провоцирует приступы удушья, состояние паники, выраженную одышку и кашель.

Первая помощь

До прибытия неотложной помощи нужно предпринять следующее:

1. Успокоить малыша и не показывать ему страх. Состояние повышенного возбуждения приводит к ухудшению состояния.
2. Открыть окно, чтобы обеспечить приток свежего воздуха. В таком состоянии ребенок испытывает нехватку кислорода.
3. Сделать воздух в помещении теплым и влажным. Помочь в этом может увлажнитель воздуха. Если его нет, следует поставить рядом с ребенком кастрюли с горячей водой, развесить влажные полотенца.
4. При наличии ингалятора можно сделать ингаляцию с помощью содового раствора. Это поможет сделать мокроту более жидкой и облегчить ее выведение.
5. Давать ребенку много пить, чтобы избежать обезвоживания организма.
6. При нормальной температуре можно делать ножные ванны. Это поможет отвлечь ребенка и сделать его состояние более комфортным, поскольку на ступнях расположено множество нервных окончаний.

Как оказать первую помощь при приступе ложного крупа, смотрите в нашем видео:

Диагностика

Для выявления патологии нужно провести детальное обследование, которое включает такие процедуры:

Для оценки степени тяжести патологии и выявления возможных осложнений выполняют такие исследований:

Чтобы удостовериться в ложном характере крупа, проводят осмотр гортани. Если причиной данного состояния является дифтерия, на стенках горла присутствует характерный налет.

На фото горло при истинном и ложном крупе

Алгоритм лечения

Чтобы справиться с патологией, очень важно подобрать комплексную терапию. Делать это должен лечащий врач в зависимости от клинической картины недуга.

Медикаментозно

При стенозе 1-2 степени малыша госпитализируют в инфекционное отделение. Патология 3-4 степени требует помещения ребенка в отделение реанимации.

При сильном стенозе назначают такие препараты:

1. Глюкокортикоиды – такие средства, как преднизолон и гидрокортизон, могут вводиться парентерально, перорально или ректально.
2. Спазмолитические препараты – врач может выписать но-шпу.
3. Антигистаминные средства – супрастин, димедрол, фенистил.
4. Седативные лекарства – бромиды, экстракт валерианы.
5. Кислородные ингаляции.
6. Антибиотики – такие средства показаны при бактериальном характере недуга.
7. Противовирусные средства – применяют при вирусном крупе.
8. Бронхолитики – в эту категорию входят солутан, бромгексин.
9. Противокашлевые средства – назначают при непродуктивном кашле.
10. Глюконат кальция – данный препарат вводят внутривенно при большом скоплении мокроты.

Если консервативная терапия не дает желаемых результатов, показано проведение интубации и трахеостомии.

Ингаляции

Самым простым методом терапии патологии являются ингаляции:

1. Эффективным способом лечения является использование щелочных минеральных вод. Для этого в устройство стоит налить 2-4 мл жидкости и делать процедуру 10 минут. Проводить такие ингаляции 3-5 раз в день.
2. Хорошим способом терапии являются ингаляции с использованием сальбутамола, эуфиллина, беродуала. В таком случае препарат в требуемой дозировке нужно смешивать с 2 мл физраствора. Процедуру проводят 2-3 раза в сутки.
3. Эффективным способом лечения является ингаляционное введение пульмикорта, кромогексала, дексаметазона.

Гомеопатия и народные средства

Нетрадиционные средства нужно применять с большой осторожностью. Использование меда или цитрусовых фруктов может лишь усугубить состояние ребенка. При ложном крупе полезно пить теплое молоко, смешанное в равных частях с минеральной водой. Также можно поставить горчичники на ноги.

Как лечить ложный круп, рассказывает доктор Комаровский:

Прогноз

Вовремя выявленный круп имеет благоприятный прогноз при условии проведения адекватного лечения. Если терапия патологии начинается на этапе декомпенсации, есть риск развития тяжелых осложнений и наступления терминальной стадии. Это чревато летальным исходом.

Ложный круп – опасная патология, которая может привести к появлению серьезных осложнений. Чтобы избежать этого, очень важно своевременно обратиться к специалисту и четко следовать его рекомендациям.

gidmed.com

Ложный круп у детей и все, что должны знать о нем родители

 На фоне ОРЗ в организме развивается другое, не менее неприятное заболевание, которое в официальной медицине называется стенозирующий ларинготрахеит. Не всем известно, о какой именно болезни идет речь, ложный круп – так будет гораздо понятней. Указанный диагноз требует немедленного проведения реанимационных мер, иначе жизни ребенка угрожает серьезная опасность.

Обще описание патологии

Итак, ложный круп у детей считается осложнением простудного, вирусного заболевания. Такое название имеет логическое объяснение: ложный, поскольку по симптоматике его сложно отличить от дифтерии. А вот термин «круп» по большей части ассоциируют с ларингитом, но ошибочно.

Диагноз проявляется исключительно в детском возрасте, а распространяется на возрастную категорию пациентов 1-5 лет. По сути, это воспалительный процесс, протекающий в гортани, который провоцирует отек и закупорку верхних дыхательных путей. Теперь понятно, почему своевременное отсутствие реанимационных мер может привести к летальному исходу маленького пациента.

Среди причин возникновения характерного недуга проведена условная классификация: диагноз может оказаться следствием вирусной или бактериальной инфекции. В первом случае речь идет о герпесе, кори, ветряной оспе, коклюше и скарлатине. Во втором – провоцирующими факторами становятся пневмококки, стафилококки, стрептококки (их повышенная активность в детском организме).

Кроме того, ложный круп у детей часто является осложнением таких диагнозов, как тонзиллит, фарингит, острый ринит, аденоидит. К болезни склонны дети, которые при внутриутробном развитии испытали на себе все «прелести» гипоксии, родовые травмы. Чтобы избежать осложнений, родители должны знать, как проявляется характерный недуг, на какие перемены в общем самочувствии крохи обратить внимание.

Симптомы

                                                                    

Болезнь прогрессирует стихийно, а первыми проявлениями становятся скачки температуры до отметки 39 градусов и выше, признаки лихорадки и острый ринит. Ребенок прикован к постели, а при отсутствии лечения симптомы только нарастают, пугают своим разнообразием и интенсивностью. Среди них требуется выделить такие перемены в общем самочувствии:

• шумное, затрудненное дыхание со свистом на выдохе;
• сильный кашель с «лающим эффектом»;
• изменение тембра голоса;
• симптомы интоксикации организма;
• одышка;
• нарушенная фаза сна;
• увеличение лимфоузлов в области шеи;
• нервное возбуждение;
• тахикардия;
• пассивность, вялость, заторможенные реакции.

При первой степени указанного недуга опасность для жизни отсутствует, при второй – последствия могут оказаться фатальными. Если родители замечают такие признаки ложного крупа у детей, ребенку необходима неотложная помощь, поскольку нарушенное дыхание может закончиться опасными приступами удушья.

Неотложная помощь

Если родители предполагают у своего ребенка ложный круп, должны срочно вызвать бригаду скорой помощи, а не ждать стремительного осложнения клинической картины. До приезда медиков требуется провести ряд реанимационных мероприятий, которые временно облегчают состояние маленького пациента. В данном случае речь идет о проведении следующих мер:

1. Успокоить ребенка, создать полный покой и комфортную обстановку. Детский плач только усиливает приступы удушья, осложняет течение болезни, имеет самые неожиданные последствия для здоровья.
2. Дать пить щелочную воду в теплом виде, чтобы временно облегчить ротовое дыхание, подавить участившиеся спазмы воспаленной и отечной гортани до приезда бригады скорой помощи.
3. Уложить ребенка в постель, при этом убедиться, что верхняя часть корпуса занимает возвышенное положение. Такая позиция облегчает дыхание, делает его ровным и размеренным.
4. Уместны ингаляции при помощи небулайзера. Такие домашние процедуры смягчают и увлажняют воспаленную слизистую, обеспечивают разжижение и отделение мокроты с ее последующим выведением из дыхательных путей.
5. Воздух в помещении должен быть увлажненным. Для этого можно воспользоваться специальным приспособлением, а при отсутствии такового развесить на двери и окна влажные полотенца.

Если нарушенное ротовое дыхание осложняет заложенность носовых проходов, разрешено использовать сосудосуживающие препараты, представленные в форме назальных капель, согласно возрастной категории пациента. Если придерживаться таких правил, до приезда скорой состояние больного вполне реально поддерживать в периоде ремиссии.

Эффективное лечение

Консервативная терапия проводится в условиях предварительной госпитализации в инфекционном отделении. Так ребенок попадает под круглосуточный контроль медиков. В этом возникает необходимость при патологическом процессе 1-2 степени. Если же ложный круп развивается уже в 3-4 степени, пациента направляют в реанимацию. Медикаментозное лечение комплексное, предусматривает объединение сразу нескольких фармакологических групп. Это:

1. Глюкокортикостероиды против отечности, воспаления гортани. Представлены такими медикаментами, как Гидрокортизон, Преднизолон.
2. Антигистаминные препараты при симптомах аллергии. Это Фенистил, Тавегил, Супрастин, Димедрол, Лоратадин.
3. Седативные средства для успокоения детской нервной системы, например, таблетки валерианы, бромиды, Неврохель.
4. Спазмолитические препараты против участившихся спазмов гортани, представленные классической Но-шпой, Сальбутамолом, Атровентом, Баралгином.
5. Бронхолитические препараты для разжижения, отделения, выведения мокроты. Это могут быть сиропы Солутан, Бромгексин.
6. Противовирусные средства, активные в отношении возбудителей ложного крупа у детей. Это Кагоцел, Цитовир.
7. Антибиотики назначаются, если патологический процесс имеет бактериальную природу. Чаще всего это такие представители широкого спектра действия, как Тетраолеан, Цепорин.
8. Противокашлевые средства, муколитики по показаниям. Например, Мукалтин, сироп Муколик, Амброксол.
9. Ингаляторы для увлажнения воспаленной гортани и продления периода ремиссии с Будесонидом.

Кроме того, важно пересмотреть суточный рацион маленького пациента. Обязательно исключить из него жирную, твердую, раздражающую слизистую оболочку пищу, которая, по сути, только осложняет клиническую картину, учащает число приступов. Рекомендуется больше пить, причем выбирать теплые напитки с общеукрепляющим, противовоспалительным, регенерирующим эффектом. Например, это может быть отвар ромашки аптечной.

Лечебное действие ингаляций

Использование таких общедоступных процедур – это лучший метод борьбы с ложным крупом. Эффективность ингаляций заключается в непосредственном воздействии на очаг патологии, снижении процесса воспаления. Специально для таких целей рекомендуется купить в аптеке небулайзер – специальный препарат для преобразования воды или другой лечебной жидкости в целебный пар. Разрешено проведение домашних ингаляций с Амброксолом.

                          

При отсутствии такого приспособления можно воспользоваться народными методами с аналогичным эффектом. Например, заполнить горячей водой ванну, добавить пачку соды пищевой, после чего на протяжении 5-7 минут дышать полезными щелочными парами. Этот натуральный компонент можно заменить эфирными маслами, но такие домашние процедуры проводить исключительно по настоянию участкового педиатра.

Если говорить о медицинских препаратах для проведения ингаляций, врачи применяют Пульмикорт, Бенакорт, Адрееналин. Если все указанные способы на практике оказываются неэффективными, медики преступают к радикальным методам лечения ложного крупа у детей. Это трахеотомия с последующей искусственной вентиляцией легких либо интубация трахеи.

Остается только добавить, что болезнь лучше предупредить, чем потом мучить ребенком длительным и не всегда успешным консервативным лечением. В целях профилактики обязательно укреплять иммунитет, а для этого выбирать витаминизированное питание, не избегать закаливания. К тому же, полезно обеспечить регулярное промывание носа после посещения мест с большим скоплением людей, регулярно проветривать детскую комнату. Таким способом риск нежелательного инфицирования сокращается в несколько раз. 

zhivizdorovim.ru

---

• 
  Рецепт лепешки дюкана
• 
  Гусиный жир для волос
• 
  Чем полезен рассол от квашеной капусты
• 
  Какое оливковое масло для лица лучше
• 
  Как применять для волос масло жожоба
• 
  Какое лучше оливковое масло для лица
• 
  Лампа ионизирующая
• 
  Антицеллюлитный массажный крем фитнес боди
• 
  Маска с овсянкой и бананом для лица
• 
  Олигоменорея у подростков лечение
• 
  Лечение у детей компрессионного перелома позвоночника грудного отдела