ГРАНУЛЕЗОКЛЕТОЧНЫЕ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ. Гранулезоклеточная опухоль яичника взрослого типа

Гранулезоклеточная опухоль яичника: причины, симптомы и лечение

В редких случаях возможен разрыв капсулы или метастазирование. Избежать подобного развития событий можно, проходя контрольные обследования у гинеколога не менее чем один раз в год.

Типы опухолей

Гранулезоклеточные опухоли поражают обычно один яичник. У взрослых женщин и подростков женского пола опухоли яичника делятся на 3 вида:

1. Ювенильный. Диагностируется у 5% обратившихся, ему подвержены женщины, не достигшие 30-летнего возраста. Часто ранние менструации в пубертатный период связаны именно с развитием данной патологии. Женщины в интересном положении также подвержены образованию кист. Опухоли ювенального типа крайне редко перерождаются в злокачественную форму.
2. Взрослый. Проявляется у зрелых женщин после 30 лет, обнаруживается у 95% пациенток онкологического центра. Возрастная категория, входящая в группу риска – 45-65 лет. Для этого типа новообразований характерны множественные кисты с гладкой поверхностью, внутри заполненные серозной и геморрагической жидкостью. Может разрастись до 13 см в диаметре. Узел состоит из долей серо-желтого цвета с наличием очагов некроза.
3. Тератома. К данному виду относится ряд подтипов:

• цилиндрома;
• гранулеза;
• эпителиома;
• фолликулоидный рак;
• гранулезный рак;
• аденома;
• мезенхимома яичника.

Развитие опухоли влияет на работу всей иммунной и гормональной системы. Опухоль формируется в течение длительного времени без ярко выраженных симптомов. При обнаружении на поздних стадиях метастазы распространяются на соседние органы, и процесс течения болезни непредсказуем.

Благоприятный прогноз возможен, если образование удалось обнаружить на ранней стадии, поражен только один яичник, нет других очагов воспаления, отсутствуют метастазы или количество минимально, гормональный фон не нарушен.

Клиническая картина

Протекание болезни зависит в первую очередь от состояния гормональной системы. Во время беременности, после родов и в период менопаузы меняется гормональный фон, увеличивается выделение эстрогена (стероидный половой гормон) и ингибина, что влечет за собой изменения в клеточной структуре яичников.

Во время развития патологии пациентки жалуются на следующие симптомы:

1. Нарушение менструального цикла, в редких случаях – их полное прекращение.
2. Обильные кровотечения, независимо от возраста, возможны после наступления менопаузы.
3. Выделение андрогенов провоцирует внешние изменения, характерные для мужчин (оволосение на лице, животе, руках, огрубение голоса, облысение на голове и т. д.). Такие симптомы характерны для агрессивной формы опухоли и труднее поддаются лечению.
4. Тянущие боли внизу живота, отдающие в пах или поясницу.
5. Моложавость в пожилом возрасте.
6. Расстройства стула и мочеиспускания, метеоризм.

Причины

Определить причину, по которой у женщин происходят изменения гормонального фона, сложно. Специалисты относят к первопричинам образования гранулезоклеточной опухоли в яичнике следующие факторы:

• генетическая предрасположенность;
• снижение иммунитета;
• беременность;
• естественные физиологические процессы старения после прекращения менструаций;
• воспаления в органах малого таза;
• вирусные заболевания, перенесенные в тяжелой форме.

Примечательно, что эта опухоль имеет тенденцию к возрождению. Рецидивы случаются почти в 60% случаев.

Диагностика

Выявить формирование новообразования можно посредством трансабдоминального УЗИ органов брюшины, трансвагинальной эхографии, компьютерной томографии, гистероскопии и лабораторных исследований, которые назначает специалист, исходя из общей клинической картины.

Лечение

Единственный действенный метод борьбы с гранулезоклеточной опухолью яичника – радикальное иссечение мутировавших клеток. Молодым женщинам детородного возраста стараются сохранить возможность рожать в будущем, поэтому удаляют только пораженные опухолью клетки яичника, маточную трубу и сальник.

Зрелым пациенткам рекомендовано полное удаление матки, сальника, труб и яичников. Это связано с тем, что именно эта категория женщин входит в группу риска. Если этого не сделать, то спустя 3-9 лет возможны рецидивы.

При наличии метастазов врачи вынуждены прибегать к химиотерапии, которая назначается в зависимости от стадии разрастания опухоли, возраста больной и общего состояния организма. Чем раньше выявлен недуг, тем выше шансы на полное выздоровление.

При выявлении доброкачественного новообразования на ранних стадиях благоприятный прогноз дается 90% пациенток. Когда клетки переродились в злокачественную форму, то надежда на положительный исход сохраняется только у 60% больных.

На 4-й стадии с метастазированием врачи не дают гарантий, но возможности современной медицины позволяют спасти жизнь и таким больным. Им назначают курс химиотерапии с применением Цисплатина, Блеомицина, Этопозида. Применяют платины, таксаны или гормональную терапию с использованием Мегестрола. Продолжительность курса составляет от полугода до двух лет. Обычно достаточно 2-4 курсов с перерывами. При наличии противопоказаний к химиотерапии ее могут заменить сеансами лучевой терапии. Таким образом, разрушается тело опухоли, после чего назначается курс восстановительной терапии.

В некоторых случаях молодой пациентке проводят комплексное комбинированное лечение, повышающее шансы стать матерью в будущем и исключающие возможное повторение развития опухоли.

Важно! После проведения операции необходимо постоянно наблюдаться в онкологическом центре, чтобы исключить возможность рецидива, который по статистике составляет от 10 до 50%.

onkoprofi.ru

Особенности гранулезоклеточных опухолей яичников. - Онкология

Гранулезотекаклеточные опухоли клинически и макроскопически аналогичны рассмотренным выше опухолям. Гистологически группы клеток гранулезы, формирующие причудливой формы островки или неравномерной толщины трабекулы, располагаются в окружающих их текаклетках. В некоторых опухолях этого типа текаклетки и гранулеза перемешаны между собой. Следует подчеркнуть, что наличие небольшого количества текаклеток в опухоли, имеющей ясно выраженные признаки гранулезоклеточной опухоли, еще недостаточно для классификации ее как гранулезотекаклеточной.

Для этого текаклеточный компонент должен быть значительным и даже преобладать в подобных смешанных опухолях. Гранулезоклеточные опухоли. текомы и комбинации этих опухолей с диффузной лютеинизацией клеток иногда малоудачно именуют «лютеомой». Некоторые из таких опухолей оказывают прогестероновое действие на эндометрий в виде децидуальной трансформации его етромы. Повышение уровня экскреции прегнандиола с мочой указывает на секрецию прогестерона люте-инизированными гранулезо- и текаклеточными опухолями.

Тщательный учет клинических. макроскопических и клинико-лабораторных данных — важное условие для правильного распознавания опухолей яичников, для их дифференциальной гистологической диагностики. В большинстве случаев клинический патолог имеет достаточно морфологических данных для точной верификации новообразования, но иногда даже опытный патолог может испытывать затруднения. Прежде всего следует отметить, что существуют опухоли (высокодифференцированная тубулярная андробластома), имеющие в значительном числе наблюдений сходство с гранулезоклеточными опухолями как в структурном отношении, так и в клинических проявлениях.

Наличие в подобной опухоли тубулярных структур (с просветами или без них), выстланных сустеноцитами, позволяет правильно поставить диагноз. Трудности могут возникать в дифференциальной диагностике диффузного варианта гранулезоклеточных опухолей и текомы. Окраска на аргирофильные волокна помогает определить вид опухоли: в текомах аргирофильные волокна оплетает отдельные клетки, а в гранулезоклеточных опухолях—группы опухолевых клеток. Диффузный вариант гранулезоклеточных опухолей может напоминать картину круглоклеточной саркомы, а при наличии многочисленных митозов и отсутствии в исследованном кусочке ткани других вариантов гранулезоклеточной опухоли изредка ошибочно принимается за таковую.

Характерными структурными особенностями гранулезоклеточной опухоли являются бороздки в ядрах и их вид в опухоли. Ядра могут быть неправильной формы с длинными осями, направленными в разные стороны. Наличие бороздок в ядрах опухолевых клеток гранулезоклеточной опухоли помогает также в дифференциальной диагностике диффузного варианта этой опухоли и недифференцированного рака. Характерные структурные особенности телец Калл— Экспера позволяют различать микрофолликулярный вариант гранулезоклеточной опухоли от аденокарциномы (с мелкими железами).

Гранулезоклеточную опухоль следует дифференцировать и от насыщенного клетками карциноида, для которого характерны аргентаффинные гранулы в цитоплазме клеток и другие особенности. Фиброму, богатую клетками, отличает от текомы отсутствие желтого цвета ткани опухоли (при макроскопическом анализе) и липидов (при гистохимическом исследовании), а также иные клинические проявления. Опухоли из гландулоцитов, а также адреналоподобные и светло-клеточные опухоли отличаются от лютеинизированных гранулезотекаклеточных опухолей структурными особенностями и клиническими проявлениями.

Гранулезоклеточные опухоли являются преимущественно доброкачественными опухолями. При некоторых наблюдениях (20—25%) клиническое течение их бывает злокачественным. Гистологически при этом гранулезоклеточные опухоли могут и не иметь признаков злокачественной опухоли. Их злокачественность проявляется метастазами и рецидивами. Последние преобладают, возникая преимущественно в области серозного покрова органов брюшной полости, париетальной брюшины и сальника. В отличие от большинства злокачественных новообразований различной локализации рецидивы гранулезоклеточной опухоли могут возникать через 6—30 лет и позже.

Таким образом, суждение о доброкачественности и злокачественности гранулезоклеточной опухоли на основе морфологических методов имеет весьма относительное значение. Текома редко бывает злокачественной; ее следует отличать от фибросаркомы. Достоверность диагноза злокачественной текомы даже при отсутствии гормональной активности определяют при наличии в одних участках опухоли структур, свойственных доброкачественной текоме (в клетках содержатся липиды), в других—структур с признаками морфологической малигнизации типа саркоматозной ткани с большим количеством митозов, в том числе патологических.

Читайте также:

ГРАНУЛЕЗОКЛЕТОЧНЫЕ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Транскрипт

1 УДК :615.2/.3 ГРАНУЛЕЗОКЛЕТОЧНЫЕ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ К.И. Жорданиа, Н.С. Кержковская, Ю.Г. Паяниди, О.А. Анурова, Н.В. Любимова ФГБУ РОНЦ им. Н.Н. Бло хи на РАМН, Моск ва Из всех стромально-клеточных опухолей, с нашей точки зрения, наиболее интересной представляется гранулезоклеточная опухоль яичников (ГКО). Хотя частота этого новообразования невысока, однако ведение пациенток с этой патологией для онкологов представляет значительные трудности. Малая чувствительность к лекарственному лечению и лучевой терапии, неясность в эффективности гормонального лечения и целый ряд других характеристик опухоли вот спектр проблем, связанных с ГКО. Немало вопросов связано и с репродуктив ной функцией пациенток, перенесших органосохранные операции при ранних стадиях процесса. В статье обсуждаются вопросы ранней диагностики первичной ГКО и ее рецидивов, объемы хирургического и лекарственного лечения, некоторые нерешенные проблемы инновационных методов терапии. Ключевые слова: гранулезоклеточные опухоли ювенильного и взрослого типа, ранняя диагностика, ингибин-в, химиотерапия, гормональная терапия, прогноз. GRANULOSA CELL TUMORS OF THE OVARY K.I. Zhordania, N.S. Kerzhkovskaya, U.G. Payanidi, O.A. Anurova, N.V. Lyubimova Federal State Budgetary Institution N.N. Blokhin Cancer Research Center of the Russian Academy of Medical Sciences In our opinion, granulosa cell tumor (GCT) of the ovary is the most interesting one of all stromal cell tumors. Although the incidence of this type of tumor is low, however the management of patients with this pathology pose a signifi cant challenge for oncologists. Low sensitivity to medical treatment and radiation therapy, uncertainty about the effectiveness of hormonal treatment and a number of different features and characteristics of the tumor this is a range of problems associated with granulose cell tumor of the ovary. A great deal of issues are related to the reproductive function of patients who underwent organ-preserving operations at the early stages of the process. The article discusses and covers the questions regarding an early primary granulosa cell tumor (GCT) of the ovary and its recurrence, the extent of surgical intervention and medical treatment, some other unresolved problems concerning innovative methods of therapy. Key words: Granulosa cell tumor (GCT) of the ovary juvenile and adult type, early diagnosis, Inhibin-B, chemotherapy, hormonal therapy, prognosis. Гранулезоклеточные опухоли (ГКО) самые частые среди гормонопродуцирующих новообразований яичников и составляют, по данным разных авторов, 2 7,5% всех опухолей яичников [1]. Гранулезоклеточные опухоли относятся к новообразованиям полового тяжа яичников и входят в состав группы гранулезостромальноклеточных опухолей (Международная гистологическая классификация опухолей яичников ВОЗ (1973). В 1977 году R.E. Scully [30] выделил два варианта ГКО взрослый и ювенильный типы, что было отражено в Международной гистологической классификации опухолей и дополнено на заседании ВОЗ 9 [32]. ГКО продуцируют ряд стероидных (эстрогены, реже прогестерон и андрогены) и гликопротеидных (ингибины, мюллеровская ингибирующая субстанция) гормонов, что обычно обусловливает яркую клиническую картину заболевания. Гранулезоклеточные опухоли взрослого типа составляют около 95% всех ГКО [36]. Эти новообразования чаще наблюдаются в пери- и постменопаузе (в возрасте лет), чем в репродуктивном периоде, и очень редко (1%) встречаются у девушек пубертатного возраста [6]. У значительного числа пациенток с ГКОВТ обращают на себя внимание позднее наступление менархе (26%), дисфункция яичников в анамнезе, про- 33

2 являющаяся опсо- и аменореей, неустойчивым менструальным циклом либо дисфункциональными маточными кровотечениями (20%), а также наличие нейро-эндокринных нарушений (38%), гипотиреоз различной этиологии (12%), заболевания печени (22%). Эти состояния можно считать факторами риска возникновения ГКОВТ, так как они часто становятся причиной или сочетаются с половой дисфункцией [12]. Данные наследственного анамнеза пациенток с ГКОВТ также свидетельствуют в пользу предположения о спорадическом характере возникновения этих новообразований, вероятнее всего, на фоне имеющейся нейро-эндокринной дисфункции. Во всяком случае, не было обнаружено связи с известными мутациям и генов BRCA1/2. Хромосомные аномалии включали трисомию 12, моносомию 22 и делецию в хромосоме 6q. Некоторая предрасположенность к развитию ГКО отмечена при синдромах Peutz Jeghers и Potters, болезни Maffucci [27]. Для ГКО взрослого типа патогмоничной считается мутация FOXL2, которая встречается в 97% наблюдений, в то время как при ювенильной форме процент этой мутации встречается только в 10% случаев [36]. Принято считать, что ГКОВТ в отличие от рака яичников, протекают значительно менее агрессивно, отличаются медленным темпом роста и относятся к новообразованиям низкой степени злокачественности. В связи с этим для молодых пациенток с IA стадией процесса вполне применимы органосохранные операции. Благодаря гормональной активности и, соответственно, характерным клиническим сим п томам опухоли этого гистотипа в большинстве случаев выявляют на ранних стадиях процесса в 60 90% наблюдений. При первичнораспространенном процессе чаще всего наблюдается поражение париетальной и висцеральной брюшины, большого сальника, и достаточно редко гематогенно поражаются печень, легкие, головной мозг. Как правило, это инкапсулированные образования, не врастающие в стенку соседних органов, медленно увеличивающиеся и поэтому доступные хирургическому Таблица 1 Сравнительные клинико-морфологические особенности гранулезоклеточных опухолей взрослого и ювенильного типов Клинико-морфологические характеристики ГКОВТ ГКОЮТ Частота среди ГКО 95% всех ГКО 5% всех ГКО Возраст манифестации заболевания В 70% в пери- и постменопаузе 97% возникают в первые три десятилетия жизни Пик заболеваемости лет от года до 10 лет Особенности клинической картины дисгормональные симптомы, нарушения менструального цикла; кровянистые выделения в постменопаузе, ассоциированные с гиперпластическими процессами и раком эндометрия в 80% наблюдений клиника преждевременного полового развития Степень распространенности процесса на момент установления диагноза 90% I стадия 95% I стадия Разрыв опухоли Ухудшает прогноз Не влияет на прогноз Частота прогрессирования Около 40% 5 8% Сроки возникновения рецидивов Морфологическая картина Этиология Характерны поздние рецидивы спустя пять и более лет после удаления первичной опухоли Наличие телец Колл-Экснера; бороздки в ядрах, придающие им вид «кофейных зерен»; атипия ядер от минимальной до выраженной; различная митотическая активность Возникают спорадически, на фоне нейро-эндокринной дисфункции В первые три года наблюдения (при агрессивном характере опухоли) Отсутствие телец Колл-Экснера; округлые ядра без бороздок, более выраженная степень атипии; высокая митотическая активность Имеют дисэмбриогенетическое происхождение 34

3 удалению [19]. Некоторые авторы отмечают отсутствие инфильтрирующего роста у рецидивов и метастазов ГКО. ГКОВТ метастазируют чаще всего имплантационно, реже лимфогенно и гематогенно [34]. Рецидивы и метастазы у больных ГКОВТ возникают достаточно поздно у трети пациенток рецидивы возникают в срок до пяти лет после хирургического вмешательства [4, 5]. В литературе описано наблюдение, когда так называемый рецидив заболевания возник через 37 лет после первичного лечения [20]. Следует признать, что все же небольшая доля ГКОВТ может протекать достаточно агрессивно, приводя к гибели пациенток, несмотря на проводимое комплексное лечение [7]. Гранулезоклеточные опухоли ювенильного типа составляют около 5% всех ГКО яичников. По данным R.H. Young и R.E. Scully, 85 97% опухолей подобного строения встречаются в возрасте до 30 лет [37]. Около 90% ГКОЮТ диагностируются в первой стадии. При наличии экстраовариального распространения опухоли поражается, как правило, париетальная и висцеральная брюшина, гематогенные метастазы редки. Морфологически ювенильные опухоли яичников имеют более анаплазированный вид, чем новообразования взрослого типа, однако, несмотря на это, в подавляющем большинстве случаев отличаются благополучным течением. Агрессивное течение заболевания отмечается редко, приблизительно в 5 8% наблюдений. В этих случаях ювенильные опухоли протекают более злокачественно, чем ГКОВТ: рецидивы возникают в первые два-три года после операции, отмечается бурная диссеминация процесса [36]. Обращает на себя внимание сочетание опухоли ювенильного типа с некоторыми врожденными аномалиями. Учитывая эти данные, вероятно, нельзя исключить развитие ГКОЮТ с дисэмбриогенетическими нарушениями. Заключительный диагноз гранулезоклеточной опухоли ставится только на основании данных гистологического исследования. Кроме стандартного объема диагностических мероприятий, который включает общие анализы крови и мочи, анализы на маркеры СА-125, НЕ4, РОМА, СА-199, УЗИ органов брюшной полости, рентгенографию легких, маммографию, гастро- и ирригоскопии, аспирационную Онкогинекология биопсию эндометрия, больным с подозрением на ГКОЯ показано исследование крови на высокоспецифические для этой патологии половые стероиды и ингибин. По показаниям выполняются гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание, компьютерная томография, лапароскопия, радиоизотопное исследование функции почек и экскреторная урография. Стадирование при ГКОЯ идентично таковому для рака яичников и проводится по классификации TNM и FIGO. В большинстве наблюдений (90%) заподозрить ГКО позволяет клиника гормональных нарушений. При ГКОВТ в репродуктивном и пременопаузальном периоде имеют место нарушения менструального цикла: гиперполименорея, опсоменорея, аменорея, аменорея с последующими ациклическими кровянистыми выделениями или кровотечением. В постменопаузе отмечаются ациклические кровянистые выделения различной интенсивности [2]. Если различные проявления гиперменструального синдрома и метроррагии при ГКО связывают с выработкой опухолью эстрогенов и возникновением на этом фоне различных гиперпластических и пролиферативных процессов в эндометрии и других тканях-мишенях половых стероидов, то гипоменструальный синдром и аменорея в клинике новообразований этого гистотипа, по мнению ряда авторов, связаны с выработкой ими ингибина, а возможно, и прогестерона [23]. Достаточно часто пациентки отмечают явные симптомы «омоложения», сопровождающиеся повышением тургора кожи, нагрубанием молочных желез, увеличением уровня либидо, при этом отсутствуют инволютивные изменения гениталий (сочные розовые слизистые, матка несколько больше возрастной нормы, наличие III IV типа реакции влагалищного мазка по Гейсту-Салмону) [10]. Некоторые авторы сообщают о продукции гранулезоклеточной опухолью яичников одновременно как эстрадиола так и прогестерона, а также приводят наблюдения андрогенсекретирующих фолликулом. Такие опухоли встречаются чрезвычайно редко и сопровождаются типичным вирильным синдромом или гирсутизмом: отмечаются огрубение голоса, аменорея, выпадение волос на голове, инволюция молочных желез, гипертрофия клитора, появляются 35

4 патологическое оволосение на лице и теле, угревая сыпь на коже [26]. В случае гормональнонеактивных гранулезоклеточных опухолей и, соответственно, при отсутствии признаков продукции гормонов ГКО бывает крайне агрессивна и плохо поддается лечению [11, 25]. Симптоматика заболевания неспецифична. Больные отмечают боли в гипогастральной области, связанные с нарушением питания новообразования, перекрутом (7%) или разрывом (20%) капсулы опухоли. Асцитическая жидкость при ГКОВТ (12 25%) практически никогда не содержит опухолевых клеток. Казуистически проявляется синдром Мейгса. Спонтанный разрыв капсулы новообразования с возникновением внутрибрюшного кровотечения при ГКОВТ не редкость и имеет место в 8 12% наблюдений. Примерно в 10% наблюдений описаны случаи возникновения ГКОЮТ у взрослых пациенток во время беременности, что не влияет на прогноз заболевания [37]. Пик заболеваемости ГКО ювенильного типа приходится на возрастные рамки от года до 10 лет. Приблизительно в 80 82% случаев у девочек наблюдаются признаки преждевременного полового созревания [37]. Отмечаются раннее развитие молочных желез, появление оволосения лобка и подмышечных впадин по женскому типу, слизистые или ациклические кровянистые выделения из половых путей, увеличение внутренних и наружных половых органов, в ряде случаев преждевременное половое влечение, а также акселерация роста. Сочетание опухоли яичника описанной структуры с пролиферативными гормонозависимыми процессами внутренних половых органов, а также наличие характерной клинической картины позволяет заподозрить ГКО на дооперационном этапе, как наиболее часто встречающуюся эстрогенпродуцирующую опухоль. Существенную роль в диагностике ГКО, безусловно, играют опухолевые маркеры. ГКО яичников продуцирует ряд стероидных и гликопротеидных гормонов. Каждая из выделяемых опухолью субстанций может быть использована в качестве сывороточного маркера для диагностики новообразования и мониторинга женщин, страдающих этой патологией. Ингибины целое семейство гликопротеидных гормонов, синтезируемых только яичниками и плацентой, подавляющих секрецию ФСГ гипофизом. Особенно интересен с этой точки зрения иммунореактивный ингибин, который включает как димеры ингибина (ингибин А (α А) и ингибин В (α В), так и свободную α-субъдиницу [17]. В плазме женщин менопаузального периода или кастрированных женщин уровни ингибина крайне низки (<5 пг/мл), что определяет высокую специфичность ингибина как опухолевого маркера. У женщин репродуктивного возраста его концентрации в крови колеблются в зависимости от фазы менструального цикла, достигая максимума в овуляторную и раннюю лютеиновую фазы [14, 21]. В мире широко используется определение уровня сывороточного ингибина с помощью иммуноферментативного анализа (ELISA ensim-linked-immunoassey), который позволяет дифференцированно определять уровни ингибина А и В [29]. При типичной гранулезоклеточной опухоли повышение уровня ингибина-в (ELISA) отмечается практически в 100% наблюдений, и его концентрация в сыворотке крови пациенток с ГКО яичников находится в прямой зависимости от статуса опухоли. Правда, необходимо все же отметить, что в редких случаях этот гормон в крови больных может отсутствовать, что является признаком крайней злокачественности опухоли. Концентрации Мюллеровской ингибирующей субстанции, фолликулостимулирующего гормона и эстрогенов у больных ГКО менее показательны и практически не применяются в диагностике в настоящее время. При манифестации заболевания, сопровождающегося вирильным синдромом, в качестве сывороточных маркеров могут быть использованы андрогены. Опухолевоассоциированный маркер СА-125, который применяется в мониторинге серозного рака яичников, не является специфическим маркером ГКО, однако его использование может быть полезно при дифференциальном диагнозе [8]. По морфологическому строению выделяют 11 гистологических вариантов ГКОВТ [3]. При этом ГКОВТ высокой степени дифференцировки характеризуются макро-, микрофолликулярным, островковым и тубулярным вариантами строения, напоминающими структуры фолликулов нормального взрослого яичника. 36

5 ГКОВТ промежуточной степени дифференцировки представлены переходного типа структурами, включающими трабекулярный, солидный и солидно-трабекулярный варианты строения, частично состоящие из дифференцированных клеток с тенденцией к формированию телец Колла-Экснера. ГКОВТ низкой степени дифференцировки представлены диффузным, скиррозным и лютеинизированным вариантами строения, характеризующимися саркоматозным характером роста с отсутствием способности опухолевых клеток к формированию фолликулярных структур и имеющими только клеточное сходство в некоторых участках. По данным проточной цитометрии, большинство гранулезоклеточных опухолей имеют диплоидную структуру и низкую (<60%) фракцию S-фазы, но попадаются и анеуплоидные опухоли [22]. Рецидивы и метастазы ГКОВТ могут быть менее дифференцированными, чем первичная опухоль, или же могут сохранить структуру и функциональные свойства последней, чем объясняется хорошее самочувствие некоторых больных даже при большом распространении процесса. Ювенильный тип ГКО макроскопически сходны с ГКОВТ, чаще всего имеют смешанное солидно-кистозное строение. Размеры варьируют от микроскопических до больших; обычно опухоль односторонняя, и лишь в 2% случаев (еще реже, чем при взрослом типе) двусторонняя. В подавляющем большинстве случаев отсутствуют признаки распространения опухоли за пределы пораженного яичника. В ГКОЮТ в зависимости от степени выраженности клеточной и ядерной атипии выделяют слабую, умеренную и выраженную степени, которые проявляются изменениями размеров и формы клеток, размеров и полиморфизмом ядер, увеличением количества и размеров ядрышек [3]. Вышеприведенные морфологические признаки ГКО очень важны для прогнозирования течения заболевания, так как, используя эти параметры, можно выработать правильную тактику лечения пациенток. К этим признакам относятся: гистологичекий вариант ГКО яичников (взрослого или ювенильного типа), степень дифференцировки опухоли, степень ядерной атипии, митотическая активность в опухоли, Онкогинекология выраженность некрозов в ткани опухоли, наличие сосудистой инвазии и опухолевых эмболов в сосудах. Благоприятные прогностические факторы у больных ГКОВТ: IА стадия заболевания, наличие клинической симптоматики продукции опухолью гормонов, медленный рост опухоли, роды в анамнезе, нарушения целостности капсулы опухоли, отсутствие спаечного процесса в малом тазу, высокая степень дифференцировки опухоли, слабая степень ядерной атипии, отсутствие некроза, сосудистой инвазии и опухолевых эмболов в просвете сосудов, низкая митотическая активность (менее шести митозов в 10 полях зрения), гиперпластические процессы в эндометрии. Неблагоприятные факторы прогноза у пациенток, страдающих ГКОВТ: запущенные стадии, отсутствие клинической симптоматики гормональной активности опухоли, отсутствие родов, наличие спаечного процесса в малом тазу, низкая и промежуточная степень дифференцировки, выраженная ядерная атипия, очаги некроза опухоли, наличие сосудистой инвазии и опухолевых эмболов в просвете сосудов. Для прогнозирования течения ГКОВТ с помощью многофакторного математического анализа нами были выбраны наиболее информативные признаки и построено решающее правило (по методу Байеса) (табл. 2). Для вынесения суждения об индивидуальном прогнозе необходимо суммировать коэффициенты, которые соответствуют данным анамнеза жизни и заболевания конкретной больной. Если сумма коэффициентов меньше нуля, вероятность в дальнейшем прогрессирования или рецидива опухоли составляет 82,7%. Если же эта сумма коэффициентов больше нуля, то вероятность безрецидивного течения заболевания в первые пять лет 86,6% [7]. При индивидуальном прогнозе, если сумма весовых коэффициентов близка к пороговому значению (+50), случай следует отнести к группе риска по возникновению прогрессирования или рецидива. Применение решающего правила позволяет выделить группу пациенток с высоким риском прогрессирования заболевания, рекомендовать провести послеоперационную полихимиотерапию и более тщательный мониторинг. 37

6 Что касается больных ГКОЮТ, то благоприятны с прогностической точки зрения признаки: первая стадия заболевания, возраст пациентки до 10 лет, низкая митотическая активность, отсутствие некроза опухоли и сосудистой инвазии, а неблагоприятны: II IV стадии заболевания, возраст пациентки старше 10 лет, высокая митотическая активность опухоли, наличие некроза и сосудистой инвазии в ткани новообразования. При ГКОЮТ нарушение целостности капсулы опухоли и наличие опухолевых клеток в перитонеальных смывах не влияют на прогноз заболевания. Учитывая очень малое количество наблюдений больных злокачественными формами ГКОЮТ, было невозможно составить прогноз заболевания. Однако при вычислении коэффициентов информативности уже описанных выше клинических и морфологических признаков выяснилось, что среди всей совокупности данных наибольшую информативность для прогноза возникновения рецидивов и прогрессирования ГКОЮТ имеет наличие экстраовариального распространения опухоли (коэффициент информативности 0,205) (р<0,01). Основной прогностически благоприятный фактор I стадия, неблагоприятный прогноз ассоциирован с поздними (II IV) стадиями [7]. Некоторое сходство в развитии, клини ческих проявлениях гранулезоклеточных опухолей Решающее правило для прогноза течения ГКОВТ* Таблица 2 Название признака Градация Коэффициент веса IA Стадия IC 126 II III IV 97 2 Длительность симптомов До 12 месяцев 104 Свыше 12 месяцев 169 Слабая 86 3 Атипия ядер Умеренная 41 Выраженная 88 4 Некроз (%) Есть (более 10%) 45 Нет (менее 10%) Проявления гиперэстрогении в органах-мишенях (гиперплазия, полипы эндометрия, гипертрофия миометрия) Есть 83 Нет 34 6 Роды в анамнезе 7 Синхронный рак эндометрия и/или молочной железы 8 Опухолевые эмболы 9 Сосудистая инвазия Нет 106 Есть 28 Есть 165 Нет 78 Есть 58 Нет 34 Есть 40 Нет 44 Высокая Степень дифференцировки Промежуточная 52 Низкая 56 * Порог 0; чувствительность 82,7%; специфичность 86,6%; точность 84,0%. 38

7 яичников взрослого и ювенильного типов, тем не менее, требует дифференцированного подхода к их терапии. Традиционный и адекватный объем хирургического вмешательства при ГКОВТ экстирпация матки с придатками, удаление большого сальника. Даже при IА и IC стадиях заболевания после односторонней аднексэктомии рецидивы у больных возникают в три раза чаще, чем у больных, оперированных радикально. Хирургические вмешательства в объеме резекции пораженного яичника приводят к прогрессированию в 100% случаев. Больные репродуктивного возраста, желающие иметь детей, в случае планирования органосохранной операции должны быть подвергнуты максимально адекватному обследованию, при котором должны быть учтены все факторы прогноза течения заболевания. Окончательно вопрос о возможности органосохраняющего лечения решается интраоперационно. Пациентка обязательно должна быть проинформирована о возможных последствиях такой тактики. Помимо тщательной визуальной и пальпаторной ревизии органов брюшной полости и забрюшинного пространства, необходимы цитологическое исследование асцита из полости матки и перитонеальных смывов, множественная биопсия париетальной брюшины, визуально интактного яичника, резекция большого сальника. Учитывая сроки возникновения рецидивов, целесообразно рекомендовать двух-трёхлетний период наблюдения перед планируемой беременностью. Перед отменой контрацепции необходимо провести комплексное обследование пациентки вплоть до диагностической лапароскопии [7]. У пациенток с ГКОВТ, если не стоит вопрос о сохранении репродуктивной функции, помимо двустороннего удаления придатков целесообразно осуществлять экстирпацию матки. Эта тактика продиктована частыми находками в эндометрии не только фоновых и предраковых процессов, но и злокачественных опухолей, что вполне объяснимо с учетом гормональной активности большинства ГКОВТ. Поражение большого сальника у больных с первичной ГКОВТ отмечается в 5 6% наблюдений. При рецидивах заболевания среди пациенток, у которых изначально не был резецирован визуально Онкогинекология интактный большой сальник, его метастатическое поражение возникает в 11,1% наблюдений. Поэтому, с нашей точки зрения, необходимо выполнять превентивную резекцию большого сальника даже при ранних стадиях ГКОВТ [7]. С другой стороны, отсутствие статистически достоверной разницы в частоте возникновения рецидивов ГКОВТ в группах пациенток с резекцией большого сальника и без оной, нецелесообразно предпринимать повторные вмешательства для удаления этого органа при отсутствии данных о наличии процесса. Лишь при подозрении на рецидив заболевания тактически будет оправдана лапаротомия с удалением большого сальника. При этом расширение объема до тотального удаления большого сальника нецелесообразно, можно ограничиться только его максимальной резекцией. При I стадии ГКО ювенильного типа, которая почти всегда имеет доброкачественный характер, адекватным объемом операции является аднексэктомия на стороне поражения. Двусторонние ГКОЮТ встречаются крайне редко не более чем в 2% случаев [36]. Биопсию контрлатерального яичника следует производить только при сомнении в его интактности, с обязательным срочным гистологическим исследованием биоптата. При IВ и последующих стадиях предпочтение следует отдавать экстирпации матки с придатками. При адъювантном лечении ГКОВТ традиционно применяются схемы химиотерапии с включением производных платины [19, 31]. После радикальных операций рецидивы ГКОВТ возникают приблизительно в 35% наблюдений. В остальных случаях заболевание протекает доброкачественно, поэтому целесообразно проводить полихимиотерапию с включением препаратов платины только пациенткам с высоким риском возникновения рецидивов ГКОВТ, а в случае низкого риска ограничиться мониторингом. Для индивидуального прогноза течения ГКОВТ и решения вопроса о необходимости адъювантного лечения мы предлагаем применять приведенное выше решающее правило. Количество курсов профилактической химиотерапии должно быть не менее шести. Предпочтительно использовать режимы: наиболее эффективного цисплатин-винбластин-блеоми цин (PVB), 39

8 а так же цик ло фос фан-доксорубицин-цис платин (САР), блео мицин-этопозид-цисплатин (ВЕР), цис пла тин-винбластин-циклофосфан (РVC). PVB Цисплатин 20 мг/м 2 в/в кап. в 1 5-й дни. Винбластин 8 мг/м 2 в/в в 1-й день. Блеомицин 15 мг в/в или в/м в 1 4-й дни. CAP Цисплатин 20 мг/м 2 в/в кап. в 1 5-й дни, или по 30 мг/м 2 в 1 3-й дни, или 100 мг/м 2 в 1-й день. Адриамицин мг/м 2 в/в в 1-й день. Циклофосфан 600 мг/м 2 в/в в 1-й день. ВЕР Блеоцин 30 мг в/в или в/м в 1, 3, 5-й дни. Цисплатин 20 мг/м 2 в/в кап. в 1 5-й дни. Этопозид 100 мг/м 2 в/в кап. в 1 5-й дни. РVC Цисплатин 20 мг/м 2 в/в кап. в 1 5-й дни, или 100 мг/м 2 в 1-й день. Винбластин 8 мг/м 2 в/в в 1-й день. Циклофосфан 600 мг/м 2 в/в в 1-й день. При ГКОЮТ I стадии, которая почти всегда протекает доброкачественно, обычно нет необходимости в проведении адъювантного лечения. При запущенных формах ГКОВТ целесообразна циторедуктивная операция, так как наличие остаточной опухоли резко ухудшает результаты лечения [16]. В одном из исследований в группе пациенток без остаточных опухолей после оперативных вмешательств двухлетняя выживаемость составила 97%, пятилетняя 95%, десятилетняя 77%. В группе пациенток с остаточными опухолями двухлетняя выживаемость оказалась равной 60%, пяти- и десятилетняя 20% [7, 9]. Для послеоперационной химиотерапии целесообразно использовать схемы с включением производных платины, которые эффективны при распространенных ГКОВТ и их рецидивах в 63 83% случаев [36]. Эффективность таксанов в монорежиме и в комбинации в настоящее время изучается, но предварительно высказывается мнение о достаточно высокой активности этих схем. Лучевая терапия у больных ГКОВТ вариант лечения, рассматривается, как правило, при локализованных рецидивах или метастазах ГКОВТ, недоступных хирургическому удалению. У больных с иноперабельной опухолью эффективность лучевой терапии составляет, по данным разных авторов, около 50% [35]. Гормональная терапия традиционно используется в качестве паллиативной меры, когда уже исчерпаны возможности хирургического, лучевого и лекарственного лечения. Онкологи пытались применять андрогены, эстрогены, препараты прогестерона, тамоксифен, агонисты рецепторов гонадотропин-рилизинг-гормонов в различных комбинациях. Убедительных данных, свидетельствующих об эффективности гормональной терапии, в настоящее время практически нет. В этом свете весьма интересно исследование, включавшее 45 больных диссеминированными формами ГКО, у которых в первичной опухоли экспрессия рецепторов эстрогенов, прогестерона и ингибина определялась соответственно в 43%, 72% и 89% случаев, в то время как в тканях рецидивных опухолей эти показатели составили 91%, 91% и 65% [18]. Использование прогестинов в группе больных, в частности медроксипрогестерон-ацетата в высоких дозах ( мг три раза в день), позволило продлить ремиссию от 14 до 42 месяцев [24]. Если эти данные подтвердятся при дальнейших исследованиях, то можно с уверенностью сказать, что более целенаправленное изучение этого вопроса позволит применять гормональную терапию в комплексном лечении ГКОЯ, особенно когда все методы терапии уже исчерпаны. С наступлением эры таргетных препаратов в силу своих особенностей ГКО яичников становятся почти идеальным претендентом на этот новый вид терапии. Исследования проводятся в нескольких направлениях. В частности, большинство ГКО яичников богато васкулизированы, что теоретически позволяет использовать ингибиторы ангиогенеза. Но единичные попытки таргетной терапии с бевацизумабом пока не очень убедительны. Продолжаются исследования эффективности иматиниба, бортезомиба. Диссеминированные формы ГКОЮТ крайне редки около 5% и отличаются достаточно агрессивным течением. На первый взгляд этим пациенткам показана радикальная операция, однако, по данным некоторых авторов, в молодом возрасте матка с интактными контрлатеральными придатками может быть сохранена. 40

9 Онкогинекология Это утверждение основано на наблюдениях, при которых у пациенток с этой формой ГКОЮТ вторые придатки оказались непораженными. Правда, такие наблюдения крайне малочисленны, что вызывает определенные сомнения. Такой подход предполагает необходимость срочного интраоперационного гистологического исследования, а также более тщательного (адекватного) хирургического стадирования. Наше мнение согласуется с данными литературы [28]. Пациентки с поздними стадиями ГКОЮТ, по мнению этих же авторов, должны подвергаться циторедуктивной хирургии с максимально возможным удалением опухоли и метастатических очагов. Сведения по поводу лекарственного лечения ГКОЮТ запущенных стадий (II IV), а также их рецидивов и метастазов, которые можно почерпнуть из литературы, ограничиваются сообщениями о единичных наблюдениях и примененной в каждом конкретном случае лечебной тактике. Во всех работах, посвященных диссеминированным формам ГКОЮТ, авторы констатируют, что для этих пациенток не выработано химиотерапевтических режимов выбора [28]. Рецидивы ГКОВТ возникают у 25% в первые два года после удаления первичной опухоли, еще у 25% в последующие три, у четверти в последующие пять лет и у последней четверти через 10 и более лет после операции. Поэтому эта категория больных нуждается в пожизненном мониторинге независимо от стадии заболевания и проведенного лечения. В комплекс обследования должны включаться определение ингибина В, эстрадиола и ФСГ, ультразвуковая томография органов брюшной полости, органов малого таза и забрюшинного пространства. Рентгенография или флюорография органов грудной клетки ежегодно или в зависимости от показаний и уровня маркеров. Примерная периодичность обследования пациенток с ГКОВТ после радикального лечения рекомендуется следующая: первый-второй годы каждые два-три месяца, третий-пятый годы каждые четыре-шесть месяцев, пятый и последующие годы ежегодно. При этом учитываются факторы прогноза. Прогрессирование ГКОЮТ редко (5 8% наблюдений), однако протекает, как правило, бурно, с быстрой обширной диссеминацией процесса. Рецидивы и метастазы возникают преимущественно в первые три года после операции. Таким образом, пятилетний срок наблюдения после окончания лечения при ГКОЮТ можно считать достаточным. Особенно важен тщательный мониторинг пациенток с выявленным интраоперационно экстраовариальным распространением опухоли. Объем необходимого обследования аналогичен таковому при ГКОВТ. Вопросы, связанные с диагностикой и лечением рецидивов ГКО, будут обсуждены в последующих публикациях. ЛИТЕРАТУРА 1. Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований женской половой сферы // Онкогинекология С Адамян Р.Т. Гормональноактивные опухоли яичников (клиника, диагностика, лечение): дисс. канд. мед. наук. М., Анурова О.А. Морфологические особенности опухолей стромы-полового тяжа яичников: дисс. канд. мед. наук. М., Бейшимбаев А.М., Любимова Н.В., Кушлинский Д.Н., Жорданиа К.И., Адамян Л.В. Гранулезоклеточные опухоли яичников и ингибин В // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины Т С Бейшимбаев А.М., Хайленко В.А., Жорданиа К.И., Любимова Н.В., Дворова Е.К. Рецидивы гранулезоклеточных опухолей яичников: Тезисы VI съезда онкологов и радиологов стран СНГ. г. Душанбе, 1 4 окт г. С Железнов В.И. Гранулезо- и тека-клеточные опухоли яичников: Обзор-лекция // Акушерство и гинекология С Кержковская Н.С. Гранулезоклеточная опухоль яичников (клиника, диагностика, лечение, факторы прогноза): дисс. канд. мед. наук. М., Кержковская Н.С., Любимова Н.В., Жорданиа К.И. и др. Ингибин А, эстрадиол, ФСГ и СА-125 в диагностике и мониторинге гранулезоклеточной опухоли яичников // Современная онкология Т. 5. С Кержковская Н.С., Анурова О.А., Жорданиа К.И., Лактионов К.П., Адамян Л.В., Чекалова М.А., Любимова Н.В. Гранулезоклеточные опухоли яичников: Учеб. пособие для врачей. М.,

10 10. Кожевников В.Н. Влияние эстрогенпродуцирующих опухолей яичников на состояние половых органов женщины // В сб.: Актуальные вопросы охраны здоровья женщины, матери и новорожденного. М., С Лившиц М.А. Лечение редких опухолей яичников. В сб.: Новости онкологии. Л., С Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии. М.: МИА, Semenjuk W.O. et al. The value of several prognostic factors in ovarian granulosa cell tumors.: Тез. докл. 2-го съезда онкологов стран СНГ, Киев, мая 2000 // Экспериментальная онкология Т. 22, Suppl. С Colombo N. et al. Cisplatin, Vinblactine, and Bleomycin Combination Chemotherapy in Metastatic Granulosa Cell Tumor of the Ovary // Obstetrics and Gynecology Vol. 67, 2. P Boggess J.F. et al. Serum Inhibin and Diseas Status in Women with Ovarian ranulosa Cell Tumors // Gynecologic Oncology V. 64. P Bridgewater J.A., Rustin G.J.S. Management of Non-Epithelial Ovarian Tumors. // Oncology V. 57. P Burger H.G. Caracterization of inhibin immunoreactivity in post-menopausal women with ovarian tumors // Clin. Endocrinol Vol. 44. P Fotopolou C., Savvatis K., Braicu E.I., Brink-Spalink V., DarbEsfahani S. (2010) Adult granulosa cell tumors of the ovary: tumor dissemination patern at primary and recurrent situation, surgical outcome. Gynecol Oncol 119: Gershenson D.M. et al. Treatment of poor-prognosis sex cord-stromal tumors of the ovary with combination of bleomycin etoposide and cisplatin // Obstet. Gynecol Vol. 87. P Hines J.F. et al. Recurrent granulosa cell tumor of the ovary 37 years after initial diagnosis: A case report and review of the literature // Gynecol. Oncol V. 60. P Kerzhkovskaia N.S., Zhordania K.I., Lyubimova N.V. Using inhibin-a to monitor granuloza cell tumor of the ovary // International Journal of Gynecological Cancer< 2003/ Vol. 13, suppl.1. P Kerzhkovskaia N.S., Bogatyrev V.N.,Zhordania K.I., Panichenko I.V. DNA-flov cytometry data and prognosys for adult and juvenile granuloza cell tumor of the ovary // 28 European Congress of Cytology, Antwerpen, Belgium, Sept P Li T.C. at al. Granulosa cell tumor of the ovary producing both oestrogen and progesterone. // British Journal of Obstetrics and Gynaecology Vol. 97. P Malik S.T., Slevin M.L. (1991) Medroxyprogesterone acetate (MPA)in advanced granulosa cell tumours of the ovary: a new therapeutic approach? Br J Cancer 63: Margolin K.A. et al. Hepatic Metastasis in Granulosa Cell Tumor of the Ovary. // Cancer Vol. 56. P Nogales F.F. et al. Granulosa cell tumor of the ovary with diffuse true hepatic differentiation simulating stromal luteinization // Am. J. Surg. Pathol. 1993, Vol. 17, 1. P Pounder D.J. et al. Bilateral juvenile granulosa cell tumor associated with skeletal enchondromas // Aust. N.Z. J. Obstet. Gynaecol Vol. 25. P Powell J.L. et al. Manegement of Recurrent Juvenile Granulosa Cell Tumor of the Ovary // Gynecologic Oncology Vol. 81. P Rey R.A. et al. Antimullerian hormone as a serum marker of granulosa cell tumorsof the ovary: comparative study with serum alpha-inhibin and estradiol // Am. J. Obstet. Gynecol Vol. 174, 3. P ). 30. Scully R.E. Ovarian Tumors // American Journal of Pathology Vol. 87, 3. P Semenjuk W.O. et al. The value of several prognostic factors in ovarian granulosa cell tumors.: Тез. докл. 2-го съезда онкологов стран СНГ, Киев, мая 2000 // Экспериментальная онкология Т. 22, Suppl. C Serov S.F., Scully R.E., Sobin L.N. International Histological Classification of Tumours, 9. Histological Typing of Ovarian Tumours. Geneva, World Health Organization, Shah S.P., Köbel M., Senz J., et al: Mutation of FOXL2 in granulosa-cell tumors of the ovary. N Engl J Med 360: (2009). 34. Watermann D. et al. Granulosazelltumor: Implantationsmetastase in der Bauchdecke. // Zentralbl. Gynakol Vol P Wolf J.K. et al. Radiation Treatment of Advanced or Recurrent Granulosa Cell Tumor of the Ovary // Gynecologic Oncology Vol. 73. P Young R.H., Scully R.E. Sex Cord-Stromal, Steroid Cell, and Other Ovarian Tumors with Endocrin, Paraendocrin, Paraneoplastic Manifestation in: Blaustein patology of the Female Genital tract by Kurman R.G., 4-th ed., Springer-verlag P Young R.H., Dickersin G.R., Scully R.E. Juvenile granulosa cell tumor of the ovary. A clinicopathological analisis of 125 cases. // Am. J. Surg. pathol Vol. 8. P

docplayer.ru

причины, симптомы, лечение и прогноз

Яичники, по данным исследователей, являются излюбленным местом для опухолей. Гранулезоклеточная опухоль яичников (ГКОЯ) – это не одно заболевание, а целая группа, они неэпителиального происхождения, относятся к группе стромальных. Развиваются из гранулезных клеток фолликула яичника, которые окружают ооцит и образуют его строму.

Сущность проблемы

Возникновение образования происходит при гормональных нарушениях в целом или в самих яичниках, в которых развиваются гранулезы. Состоит группа из следующих патологических образований:

• аденома пузырька;
• цилиндрома;
• гранулезный и фолликулоидный рак;
• гранулезоэпителиома;
• мезенхимома яичника.

Среди онкологических заболеваний женской половой сферы ГКО занимают 1-7%. Возраст болеющих – 40-60 лет. Наиболее часто – 50-55 лет. Но может развиваться и в других возрастах.

Справка! Специфичностью данных опухолей является их гормональная активность.

Гранулезоклеточная опухоль яичника чаще всего проявляется повышенным продуцированием эстрогенов и гиперплазией эндометрия. Это и дает негативную симптоматику. С самого своего появления злокачественности ГКО не обнаруживает. Наступление онкогенеза в организме может послужить пусковым крючком к малигнизации.

Опасность малигнизации

Малигнизацию гранулезоклеточной опухоли в придатке выявить непросто. Но всегда имеется переходной этап - между добро- и злокачественностью опухоли. Его протекание и определяет шанс злокачественности.

Интересно: данные статистики свидетельствуют, что малигнизация возникает у каждого пятого случая. Достижение опухоли размера больше 5 см делает прогноз неблагоприятным.

Гистология опухоли

Сама гранулезоклеточная опухоль взрослого типа содержит моноформные округлые клетки, т.е. дифференцированные. Но иногда форма может быть и вытянутой. Они имеют темно окрашенные ядра, окруженные тонким слоем цитоплазмы.

ГКО всегда содержит в себе т.н. розетки – ряд мелких полостей. Они имеют желтоватый цвет за счет содержания липидов, между которыми находятся волокнистые структуры.

Чаще всего поверхность опухолей гладкая, реже – бугристая. Микропрепарат злокачественной гранулезоклеточной опухоли яичника: в поле зрения видно, что клетки уже потеряли своюмоноформность и стали полиморфными. Т.е. атипичные клетки имеют разную величину и форму.

На разрезе опухоли видны области размягчения с полостями серозной или геморрагической жидкости. Гранулезоклеточная опухоль яичника имеет неприятное свойство прорастать (инвазировать) в соседние органы - во второй яичник, матку, кишечник, сальник, печень.

Важно! Гематогенного и лимфогенного распространения опухоли не бывает, а значит, и отдаленных метастазов здесь не будет.

Сложность любых метастазов всегда в том, что с ними практически невозможно бороться хирургическими способами. Поэтому дополнением к лечению становится химиотерапия или облучение.

Рецидивы при этом возникают все равно. Отсюда и понятна ценность раннего установления диагноза. Гранулезоклеточный рак содержит не слишком атипичные клетки – еще одна его особенность. Поэтому риск малигнизации не очень высок. Кроме того, рост опухоли медленный.

Причины ГКО

Выше отмечалось, что именно гормональные дисбалансы становятся основной причиной. Причем, сценарий спускается "сверху" – при нарушениях гипофиза. Именно он ответственен за продуцирование эстрогенов и прогестерогна в придатках.

Точная этиология ГКО не установлена и сегодня. Но провоцирующих моментов немало:

• плохая наследственность;
• низкий иммунитет;
• вирусы;
• воспаления придатков;
• запоздалое созревание у девочек;
• нарушения МЦ;
• дисфункции придатков.

Классификация ГКО

Гранулезоклеточная опухоль существует в 2 видах и 2 типах. Каждый из них обладает своими особенностями протекания, появления, последствий и лечения.

По категориям возраста ГКО бывает 2 видов – подростковые или ювенильные и взрослые. Первые занимают всего 5%. Появляются они в пубертате и у молодых женщин до 30, при этом поражение бывает обычно односторонним. 95% - возникают после 40 лет и относятся к взрослому виду. Подростковые опухоли по диаметру колеблются от 9 до 22 см.

Ювенильные образования никогда не перерождаются, после операции исчезает симптоматика и полностью сама опухоль. Редко, но бывают рецидивы, обычно в первые 3 года после операции. Клиника также благоприятная.

Для справки: 10% ювенильных образований развиваются при гестации, но прогноза это не меняет.

Взрослый вид ГКО появляется в 45-60 лет. Гранулезоклеточная опухоль яичника взрослого типа клинически может выражаться в особой моложавости пациенток, это наблюдается при гиперплазии эндометрия. Остальные симптомы гранулезноклеточной опухоли взрослого типа не так приятны и качество жизни очень ухудшают.

Типы ГКО

Их тоже 2 - макрофолликулярный и лютеинизированный. Макрофолликулярный – характерен для молодого возраста. Такая опухоль часто крупная, ее большие полости заполнены жидкостью – серозной или кровянистой.

Лютеинизированный тип - гранулезные клетки различны по размеру и форме и сгруппированы. Цитоплазма хорошо развита и не имеет ядер. Такие клетки содержат капли эозинофильного секрета.

Факт! Многие исследования говорят о том, что ювенильные образования появляются от генных мутаций, которые возникли еще в эмбриогенезе, и именно во время формирования половых придатков плода. А гранулезоклеточная опухоль яичника взрослого типа - это результат гипофизарных нарушений.

Симптоматические проявления

Наиболее часто имеют место нарушения МЦ и маточные кровотечения. Нередки боли в пояснице и внизу живота. Разный возраст имеет свои симптомы. Если патология имеется у девочки, будет отмечаться раннее половое созревание. Нехарактерно и появление кровотечений из матки и в период менопаузы.

Важно! Гормональная активность ГКО дает возможность раннего его обнаружения. Это отмечается в 65-75% случаев диагностики. Гранулезоклеточная опухоль яичника взрослого вида может продуцировать любые половые гормоны – эстрогены и андрогены. Симптомы от этого будут меняться.

Наиболее явные проявления

Самые частые проявления:

1. Патологические колебания МЦ – в виде аменореи в фертильном возрасте, меноррагии, маточные кровотечения в менопаузе, выделения кровянистых выделений со слизью между циклами.
2. Кроме того, боли в пояснице и внизу живота.
3. У девочек – раннее половое развитие в сочетании с другими признаками: ростом МЖ и оволосения лобка и подмышек.
4. Превалирование андрогенов – даст рост клитора и увеличение матки, формирование фигуры по мужскому типу, гирсутизм, активизация сальных желез и гирсутизм. При гирсутизме у женщины начинают расти усы и борода. Гинекологический осмотр обнаружит плотно-эластическое образование в области яичника. Лечение в таком раннем периоде обнаружения всегда успешно.

Осложнения опухоли

Помимо метастазирования, могут отмечаться разрыв капсулы образования с последующей клиникой острого живота. В четверти случаев ГКО может приводить к накоплению жидкости в брюшной полости – асцит. Отличительно то, что при ГКО в такой жидкости атипичных клеток не бывает.

Диагностические мероприятия

Начинается она с гинекологического осмотра больной в кресле – уже тогда возможно определение уплотнения в области яичника. При анализе крови на гормоны – всегда повышен уровень эстрадиола; в динамике процесса отмечается рост онкомаркера СА-125. Моча также может содержать эстрогены.

Проводится цитология мазка на патологические клетки и гистологическое исследование биоптата, пневмогинекография, осмотр полости матки гистероскопом, эхография трансвагинальная, трансабдоминальное УЗИ или ультрасонография яичников (оба последних метода используют ультразвук, но режим использования аппаратов разный).

КТ – обнаруживает многокамерное кистозное образование,что указывает на злокачественность процесса.

Ценным методом остается УЗИ – в яичниках обнаруживает раннюю стадию опухоли.

Пневмогинекография или пневмопельвиография – вид рентгенологического исследования, где вместо контрастирующего вещества используют воздух: закись азота, кислород, углекислый газ. Преимущество их заключается в быстром рассасывании в полости – от получаса до 2 часов. Кислород задерживается до суток. Кроме того, он имеет бактерицидные и анальгезирующие свойства. Метод применяется у девочек и женщин, не живших половой жизнью. Он дает сведения о внешних контурах матки и придатков, спаечных здесь процессах, рубцовых изменениях вагины, наличии образований в яичниках, гермафродитизме.

Для диагностики рецидивов при ГКОЯ применяют определение такого маркера, как ингибины. При менопаузе его практически не бывает. Но при появлении опухоли он продолжает продуцироваться.

Методы лечения

Лечение гранулезоклеточной опухоли всегда только комплексное. Здесь имеются в виду хирургический способ (основной), облучение опухоли, гормонотерапия и химиотерапия. Операция заключается в полном удалении пораженных участков. Многое определяет возраст больной и стадия ГКО.

У женщин в период менопаузы проводят пангистерэктомию, т.е. удаление матки и придатков, сальника полностью. У женщин репродуктивного возраста, планирующих беременность, хирурги всегда стараются оставить одну трубу и матку. Но сальник чаще всего удаляется с пораженным яичником, потому что именно в него любит прорастать опухоль.

Метастазы могут потребовать повторных операций, но риск рецидивов сохраняется в любом случае – это особенность ГКО. Для снижения возможности их появлений проводят химио- и лучевую терапию. Для химиотерапии применяется блеоцин, проиводные платины, этопозид и др. Подбор и курс приема всегда индивидуальны. Чаще всего после операции ограничиваются 3 курсами лечения.

Кроме того, может иметь место и гормонотерапия. Мегестролом и пр. гормоны также подбираются отдельно для каждой больной, шаблонов здесь нет.

И еще один частый способ лечения – лучевая терапия. Она показана при противопоказаниях к химиотерапии. Радиолучи разрушают опухоль и в 80% случаев она регрессирует.

Все дополнительные методы применяют для борьбы не только с рецидивами, но и метастазами. В целом лечение длится от полугода до 2 лет.

В 12-55% случаев возникает ГКО, отличается тем, что даже при таком полноценном лечении у 12-55% больных она дает рецидивы через несколько лет – от 9 до 30 лет ожидания. Об этом же говорят отзывы о гранулезоклеточной опухоли яичника у женщин фертильного возраста. При 1-й стадии болезни 5-летняя выживаемость составляет 95%, в поздних стадиях она заметно меньше. Иногда до 70%, или еще меньше.

Внимание: стоит напомнить, что не нужно отмахиваться из-за рецидивов от лучевой терапии и гормонов. Это полноценные методы лечения.

Прогнозы при ГКО

Прогнозы гранулезоклеточной опухоли в придатках матки определяются стадией ее, возрастом больной и общим состоянием. Как ни парадоксально, эффективность лечения при взрослых опухолях у больных в возрасте 50—60 лет оказывается более успешной, чем при подростковой. В течение 5 лет рецидивы в таких случаях возникают только у трети пациенток.

Ювенильные – могут возвращаться в течение 3 лет после лечения. Следует заметить, что ни один хирург не даст вам гарантию, что рецидива не будет. Это еще раз говорит о важности ранней диагностики.

Что спрашивают женщины у врачей? Самый их частый вопрос – относится ли гранулезоклеточная опухоль к раку? Ответ двоякий – и да, и нет. Определяется он стадией болезни.

Как говорится, "чистым раком" она изначально не является. Но если женщина не внимает никаким симптомам и запускает процесс, она метастазирует и малигнизируется однозначно.

Коварство гранулезной опухоли в отличие от других новообразований в том, что даже через 30 лет после успешного удаления она может вернуться у половины больных. Это особенно касается тех женщин, которым при операции были оставлены частично репродуктивные органы.

загрузка...

worldfb.ru

• 
  Массаж лица хиропластический отзывы
• 
  Как лечить кариес на зубах в домашних условиях
• 
  Как пастелью покрасить волосы
• 
  Теплое молоко
• 
  Масло апельсина от целлюлита
• 
  Вредно ли для волос выпрямление волос
• 
  Вредно ли для волос выпрямление волос
• 
  Противопоказания виброплатформа
• 
  Противопоказания виброплатформа
• 
  Как сделать узоры
• 
  Как сделать узоры