Клиническая картина инфаркта миокарда. Диагностика инфаркта миокарда острого подострого пикс


Подострый период

В этот период исчезает тахикардия, систолический шум. С 3-4 дня снижается лихорадка и постепенно уменьшаются другие проявления резорбционно-некротического синдрома. Может быть клиника постинфарктной стенокардии. Возникновение ее является неблагоприятным признаком.

Постинфарктный период (поздний)

На ЭКГ отмечаются признаки сформировавшегося рубца. Иногда сохраняется постинфарктная стенокардия.

Диагностика инфаркта миокарда

При обследовании больных необходимо применить ряд методов, позволяющих своевременно установить диагноз инфаркта миокарда, определить его локализацию и размеры.

Экг диагностика инфаркта миокарда

Основным методом является регистрация 12 стандартных ЭКГ отведений. Кроме этого, используют отведения по Небу, множественные отведения, правые грудные отведения.

Проявления острой ишемии миокарда: появление высокого остроконечного, равнобедренного зубца T; уплощение, инверсия, двухфазность его; кратковременное опущение или подъем сегмента ST, нарушения ритма и проводимости.

Признаки повреждения миокарда: подъем сегмента ST (выпуклость кверху).

Некроз участка миокарда характеризуется наличием зубца Q и одновременным уменьшением величины зубца R.

Важным ЭКГ признаком инфаркта миокарда является широкий и глубокий зубец Q. Он появляется уже через несколько часов после возникновения инфаркта миокарда, регистрируется много месяцев или лет. Иногда зубец Q уменьшается или даже исчезает (редко, при небольших инфарктах миокарда). Это, по-видимому, связано с гипертрофией окружающих мышечных волокон. Зубец Q является наиболее стойким признаком перенесенного инфаркта миокарда.

Лабораторная диагностика инфаркта миокарда

Общий анализ крови

Отражает резорбционно-некротический синдром.

Начиная с 4-6 часа инфаркта миокарда на фоне нормальных значений СОЭ начинает появляться лейкозитоз нередко со сдвигом формулы влево. Лйкоцитоз сохраняется 3-4 дня и к концу 1-й недели снижается.

Начиная со 2 дня инфаркта миокарда постепенно медленно начинает расти СОЭ, достигая пика к концу 1-й началу 2-й недели заболевания (к этому времени число лейкоцитов нормализуется).

!!!Длительное сохранение – более 1 недели – лейкоцитоза или/и умеренной лихорадки у больных острым инфарктом миокарда свидетельствует о возможном развитии осложнений: пневмонии, плеврита, перикардита, тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии и др.

Биохимический анализ сыворотки крови

Неспецифическая реакция организма на возникновение острого инфаркта миокарда связана, прежде всего с:

- распадом мышечных волокон;

- всасыванием продуктов расщепления белков в кровь;

- местным асептическим воспалением сердечной мышцы, развивающемся преимущественно в инфарктной зоне.

Макерами гибели миоцитов являются в крови каталитическая концентрация

  • креатинфосфокиназы (КФК)

  • лактатдегиддрогеназы (ЛДГ)

  • аспартатаминотрансферазы (АсАТ)

  • гликогенфосфорилазы (ГФ)

  • содержание в крови миоглобина (Мг)

  • содержание в крови кардиотропонинов Т и I (TnI и TnT).

Специфичными для поражения только кардиомиоцитов являются в крови каталитическая концентрация изоферментов КФК-МВ и ЛДГ-1, иммунохимическое определение КФК-МВ, массы ГФ-ВВ, изоформ изофермента КФК-МВ и кардиотропонинов Т и I.

МВ-фракция КФК высвобождается в кровь при гибели кардиомиоцитов. М-субъединица КФК при попадании в кровь модифицируется за счет отщепления С-концевого лизина. В результате при электрофорезе выделяется две изоформы — MB1 (сывороточная) и МВ2 (тканевая). Отношение этих изоформ при инфаркте миокарда меняется быстрее, чем повышается абсолютный уровень МВ-фракции КФК. По некоторым данным, определение отношения этих изоформ — надежный и рентабельный метод диагностики при боли в груди, однако широкого распространения он пока не получил.

Повышение концентрации - начиная от 3-6 часов события, пик – через 12-24 часа, возвращается к исходным цифрам – через 48 часов.

Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) – имеет множество изоферментов.

ЛДГ -1 наиболее специфичный изофермент для поражения сердечно-сосудистой системы.

Пик активности наступает на 2-3 сутки от начала инфаркта миокарда, к 8-14 суткам – возвращается к исходному уровню.

Аспартатаминотрансфераза (АсАТ) – изменение активности не слишком специфично для инфаркта миокарда.

При поражении печени в большей степени возрастает активность АлАТ. Рассчитывают коэффициент Ритиса.

При инфаркте миокарда соотношение АсАТ/АлАТ больше 1,33, а при заболеваниях печени - соотношение АсАТ/АлАТ меньше 1,33.

Пик повышения АсАТ регистрируется через 24-36 часов от развития инфаркта миокарда, через 4-7 суток концентрация возвращается к исходному уровню.

Миоглобин — это небольшой гемсодержаший белок, он имеется не только в миокарде, а потому повышение его уровня не столь специфично для инфаркта миокарда, как повышение МВ-фракции КФК. Преимущество миоглобина состоит в том, что он появляется в крови уже через 1—2 ч после повреждения миокарда. Концентрация достигает максимума в течение 4—5 ч после инфаркта.

Тропонины

Тропонин – универсальная для поперечно-полосатой мускулатуры структура белковой природы, локализующаяся в тонких миофиламентах сократительного аппарата кардиомиоцитов.

Тропониновый комплекс состоит из трех компонентов:

  • тропонин С – ответственный за связывание кальция;

  • тропонин Т – предназначен для связывания тропомиозина;

  • тропонин I – предназначен для ингибирования вышеуказанных процессов.

Тропонин С в скелетных мышцах и в миокарде одинаков, тогда как скелетные и сердечные тропонины Т и I различаются, в том числе иммунологически. Следовательно, тропонин Т и I существуют в специфических для миокарда изоформах, отличающихся от изоформ скелетных мышц, чем и обусловлена их абсолютная кардиоспецифичность.

Динамика тропонинов при остром инфаркте миокарда:

- спустя 4-6 часов после гибели кардиомицитов тропонин поступает в кровоток и определяется в венозной крови;

- пик концентрации достигается в первые 12-24 часа от момента возникновения острого инфаркта миокарда.

- тропонин I определяется на протяжении 5-7 дней;

- тропонин Т определяется до 14 дней.

studfiles.net

• Инфаркт миокарда - Шпаргалки для "скорой помощи"

  • ❀ Главная
  • ❀ Шпаргалки "03"
    • ➺Анатомия
    • ➺Аппаратура
    • ➺Гинекология
    • ➺Дерматология
    • ➺Инструкции и пр.
    • ➺Инфекция
    • ➺Кардиология
    • ➺Написание карты
      • •Анемия неясного генеза
      • •Аппендицит
      • •Баланопостит
      • •Без сознания. Употреблял алкоголь
      • •Бронхиальная астма
      • •Бронхит острый
      • •Бронхит обструктивный, Дн 1 ст
      • •Гипертоническая болезнь 3 ст
      • •Гипертоническая болезнь 3 ст, дорсалгия
      • •Гипертоническая болезнь 3 ст, носовое кровотечение
      • •Дивертикулит
      • •З. перелом хрящей гортани? ЗЧМТ, СГМ
      • •Закрытый пневмоторакс
      • •ЗЧМТ, сотрясение головного мозга
      • •ИБС, ПИКС, ГБ, остеохондроз грудного отдела
      • •ИБС, прогрессирующая стенокардия
      • •Инородное тело роговицы
      • •Кишечная инфекция неясной этиологии
      • •Кома неясной этиологии. Клиническая смерть.
      • •Констатация 1
      • •Констатация 2
      • •Крапивница
      • •Лакунарная ангина
      • •Люмбоишиалгия
      • •Панкреатит
      • •Передоз. Кома.
      • •ПТИ
      • •Повторное ОНМК, сопор. Внеб. пневмония, ДН 3 ст
      • •Рак желудка
      • •Рожистое воспаление
      • •Сахарный диабет
      • •Симптомы и синдромы
      • •Соматоформная вегетативная дисфункция
      • •Сухая гангрена? Трофические изменения
      • •Токсикоз 1 половины беременности. Беременность 12-13 недель
      • •Транзиторная ишемическая атака
      • •Тромбофлебит поверхностных вен голени
      • •Угроза прерывания беременности. Беременность 8 недель
      • •Укушенная рана левой ушной раковины
      • •Ущемление выпавших геморроидальных узлов. Парапроктит?
      • •Холецистит
      • •Хроническая почечная недостаточность
      • •Эпилепсия. Состояние после приступа.
    • ➺Неврология
    • ➺Офтальмология
    • ➺Педиатрия
    • ➺Пульмонология
    • ➺Реанимация
    • ➺Санэпидрежим
    • ➺Терапия и общее
    • ➺Токсикология
    • ➺Травматология
    • ➺Урология
    • ➺Фармакология
    • ➺Хирургия
    • ➺Школа ЭКГ
    • ➺Эндокринология
  • ❀ Алгоритмы
  • ❀ Протоколы оказания помощи РОСМП
  • ❀ Шпаргалки по ЭКГ
  • ❀ NotaBene "ШОК"
  • ❀ NotaBene "СЛР"
  • ❀ Status Localis
  • ❀ Опасные карантинные инфекции
  • ❀ Детская противомикробная терапия
  • ❀ Видео-, аудиошпаргалки
  • ❀ Тесты для фельдшеров
  • ❀ Библиотека EMHelp
  • ❀ К размышлению
  • ❀ История СМП
  • ❀ Темы канала EMHelpChannel
  • ❀ Главная
  • ❀ Шпаргалки "03"
    • ➺Анатомия
    • ➺Аппаратура
    • ➺Гинекология
    • ➺Дерматология
    • ➺Инструкции и пр.
    • ➺Инфекция
    • ➺Кардиология
    • ➺Написание карты
      • •Анемия неясного генеза
      • •Аппендицит
      • •Баланопостит
      • •Без сознания. Употреблял алкоголь
      • •Бронхиальная астма
      • •Бронхит острый
      • •Бронхит обструктивный, Дн 1 ст
      • •Гипертоническая болезнь 3 ст
      • •Гипертоническая болезнь 3 ст, дорсалгия
      • •Гипертоническая болезнь 3 ст, носовое кровотечение
      • •Дивертикулит
      • •З. перелом хрящей гортани? ЗЧМТ, СГМ
      • •Закрытый пневмоторакс
      • •ЗЧМТ, сотрясение головного мозга
      • •ИБС, ПИКС, ГБ, остеохондроз грудного отдела
      • •ИБС, прогрессирующая стенокардия
      • •Инородное тело роговицы
      • •Кишечная инфекция неясной этиологии
      • •Кома неясной этиологии. Клиническая смерть.
      • •Констатация 1
      • •Констатация 2
      • •Крапивница
      • •Лакунарная ангина
      • •Люмбоишиалгия
      • •Панкреатит
      • •Передоз. Кома.
      • •ПТИ
      • •Повторное ОНМК, сопор. Внеб. пневмония, ДН 3 ст
      • •Рак желудка
      • •Рожистое воспаление
      • •Сахарный диабет
      • •Симптомы и синдромы
      • •Соматоформная вегетативная дисфункция
      • •Сухая гангрена? Трофические изменения
      • •Токсикоз 1 половины беременности. Беременность 12-13 недель

www.emhelp.ru

Клиническая картина инфаркта миокарда

В типичном течении инфаркта миокарда условно выделяют следующие периоды:

1. Предынфарктный период.

2. Острейший период. Это время от периода возникновения болевого синдрома до появления признаков некроза. Обычно длительность этого периода от 30 минут до 3 часов.

3. Острый период. В это время образуется участок некроза и его миомаляция (длительность этого периода от 3 часов до 3 суток дней, иногда, при рецидивирующем течении, дольше).

4. Подострый период, во время которого происходит формирование рубца. Длительность его от 3суток до 3 недель.

5. Постинфарктный (поздний, рубцовый) период – от 3 недель до 3 месяцев.

Предынфарктный период

В понятие «предынфарктное состояние» включены ряд различных патологических состояний, при которых значительно повышен риск развития инфаркта миокарда.

Клинические формы этого периода: 1) впервые возникшая стенокардия; 2) прогрессирующая стенокардия напряжения; 3) вариантная стенокардия.

Дифференциальная диагностика с инфарктом миокарда в предынфарктный период должна заключаться в динамическом наблюдении за электрокардиограммой, ферментами крови (КФК, тропонином, ЛДГ, АСТ, АЛТ, и др., изменениями температуры, лейкоцитами крови, СОЭ).

Острейший период

Чаще всего характеризуется сильной болью, локализующейся в области грудины, эпигастрии, лопатки, шеи. Боль может быть колющей, распирающей, жгучей, чаще носит интенсивный характер, однако бывает и слабо выраженной, на которую не обращают внимания.

Начавшись, боль быстро достигает максимума и затем держится несколько часов и затем снижается. Иногда она носит волнообразный характер. Длительность ее от 20-30 минут до нескольких часов. Боль, продолжающаяся более 5-7 часов, вероятно, связана с возникновением эпистенокардитического перикардита.

Боль часто сопровождается слабостью, тошнотой, рвотой, болями в животе. Это наиболее характерно для инфаркта миокарда задней стенки. Вегетативные реакции проявляются в виде выраженной потливости, покраснения или побледнения лица.

При неосложненном инфаркте миокарда могут отмечаться приглушение тонов сердца, снижение или повышение артериального давления. Остальные данные обследования характеризуют сопутствующие заболевания и их осложнения. При ЭКГ обследовании в этот период обнаруживают признаки ишемии и повреждения миокарда. Примерно через 2-3 часа может сформироваться зубец Q, как признак некроза.

Острый период инфаркта миокарда

В этот период, как правило, прекращается боль. Продолжение боли характеризует рецидивирующее течение заболевания или развитие эпистенокардитического перикардита.

При обследовании отмечаются те же клинические симптомы, что и в острейшем периоде: приглушение тонов сердца, систолический шум на верхушке, шум трения перикарда, иногда тахикардия, нарушения ритма сердца.

Появляются признаки резорбционно-некротического синдрома: повышение температуры до субфебрильных показателей; лейкоцитоза до 10-12 тыс. в 1 мкл. Через 8-12 дней лейкоцитоз снижается, может повышаться СОЭ. Показатели ферментов крови в начале острого периода остаются увеличенными.

На ЭКГ отмечаются подъемы сегмента ST и начинается формироваться отрицательный зубец T. Может появляться зубец Q и снижаться зубец R.

studfiles.net

Топическая диагностика инфаркта миокарда

Локализация инфаркта

миокарда

Отведения, в которых выявляются патологические изменения

Перегородочный

V1, V2

Верхушечный

V3, V4

Переднеперегородочный

V1-V3

Боковой

I, AVL, V5, V6

Переднебоковой

I, AVL, V3-V6

Нижний

II, III, AVF

Заднебазальный

Реципрокные изменения в V1, V2: высокий, узкий зубец R, депрессия сегмента ST, иногда – высокий, заостренный зубец Т

ТЕСТОВЫЕ КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ:

1. Грудные отведения обозначаются:

а) I, II, III;

б) aVL, aVR, aVF;

в) V1-9;

г) A, D, I.

2. Чем обусловлена положительная направленность зубцов электрокардиограммы?

а) величиной суммарного вектора электродвижущей силы сердца;

б) направлением суммарного вектора ЭДС противоположно направлению тока по оси отведения;

в) совпадением направления суммарного вектора ЭДС с направлением тока по оси отведения;

г) направлением суммарного вектора ЭДС перпендикулярно оси отведения.

3. Продолжительность зубца Р составляет:

а) менее 0,04 с;

б) от 0,04 с до 0,06 с;

в) от 0,06 с до 0,01 с;

г) от 0,1 с до 0,12 с.

4. Продолжительность интервала РQ измеряют между:

а) от начала зубца Р до начала зубца Q;

б) от конца зубца Р до начала зубца Q;

в) от начала зубца Р до конца зубца Q;

г) от конца зубца Р до конца зубца Q.

5. Интервал PQ в норме составляет:

а) 0,06-0,1 с;

б) 0,1-0,12 с;

в) 0,12-0,20 с;

г) 0,21-0,30 с.

6. Продолжительность зубца Q составляет:

а) не более 0,01 с;

б) не более 0,02 с;

в) не более 0,03 с;

г) более 0,04 с.

7. Глубина зубца Q не должна быть больше:

а) 1/2 зубца R;

б) 1/3 зубца R;

в) 1/4 зубца R.

8. Продолжительность комплекса QRS составляет:

а) от 0,04 с до 0,06 с;

б) от 0,06 с до 0,01 с;

в) от 0,1 с до 0,12 с;

г) 0,12 с до 0,2 с.

9. В норме сегмент ST расположен:

а) на изолинии;

б) на 2 мм ниже изолинии;

в) на 2 мм выше изолинии;

10. В норме амплитуда зубца Т в отведениях от конечностей составляет:

а) 1-2 мм;

б) 3-4 мм;

в) 3-6 мм;

г) 8-10 мм.

11. Для левограммы характерно:

а) RI>RII>RIII;

б) RII>RI>RIII;

в) RIII>RII>RI.

12. Для правограммы характерно:

а) RI>RII>RIII;

б) RII>RI>RIII;

в) RIII>RII>RI.

13. Для нормограммы характерно:

а) RI>RII>RIII;

б) RII>RI>RIII;

в) RIII>RII>RI.

14. Для гипертрофии правого желудочка характерно:

а) высокий зубец RV1-2;

б) высокий зубец RV5-6;

в) глубокий зубец SV1-2;

г) глубокий зубец SV5-6.

15. Для гипертрофии левого желудочка характерно:

а) высокий зубец RV1-2;

б) высокий зубец RV5-6;

в) глубокий зубец SV1-2;

г) глубокий зубец SV5-6.

16. Для инфаркта миокарда в стадии повреждения характерно:

а) снижение сегмента ST;

б) повышение сегмента ST;

в) патологический зубец Q;

г) сглаженный зубец Т.

17. Для острой стадии инфаркта миокарда характерно:

а) снижение сегмента ST;

б) повышение сегмента ST;

в) сегмент ST приближается к изолинии;

г) патологический зубец Q;

д) отрицательный коронарный зубец Т.

18. Для подострой стадии инфаркта миокарда характерно:

а) снижение сегмента ST;

б) повышение сегмента ST;

в) сегмент ST на изолинии;

г) патологический зубец Q;

д) отрицательный коронарный зубец Т.

19. Наиболее достоверным ЭКГ-признаком инфаркта миокарда является:

а) формирование глубокого, равностороннего, заостренного («коронарного») зубца Т;

б) появление зубца Q шириной более 30 с и глубиной более 1/4 ам­плитуды следующего за ним зубца R в двух отведениях и более;

в) появление подъема или депрессии сегмента более 1 мм через 20 с от точки J в двух смежных отведениях.

20. ЭКГ-признаки инфаркта миокарда нижней стенки левого желудочка появляются в отведениях:

а) II, III, aVF, V1-V3;

б) II, III, aVF, V4-V5;

в) I, II, aVL, V5-V6;

г) II, III, aVF.

ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ: 1-а; 2- в; 3-в; 4-а; 5-в; 6-в; 7-в; 8-б; 9-а; 10-в; 11-а; 12-в; 13-б; 14-а, г; 15-б, в; 16-б; 17-в, г, д; 18-в, г, д; 19-б; 20-г.

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ:

1. Запись ЭКГ.

2. Анализ нормальной и патологической ЭКГ (ИБС, гипертоническая болезнь, пороки сердца).

САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА:

Индивидуальная работа студентов с ЭКГ по теме занятия (расшифровка ЭКГ).

ЛИТЕРАТУРА:

Основная:

1. Пропедевтика внутренних болезней / под ред. А.Л. Гребенёва. – М. :

Медицина, 2002, (5 издание).

2. Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография. – М. : Медпресс, 2000 (4 издание).

3. Курс лекций по пропедевтике внутренних болезней.

Дополнительная:

1. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии. – М. : Медицина, 5-е изд., 2006.

2. Струтынский А.В. Электрокардиография. Анализ и интерпретация. – М. : Медпресс, 1999.

http://www.nemb.ru (национальная электронная медицинская библиотека)

http://www.pubmed.ru (электронная мировая библиографическая база данных научных публикаций)

studfiles.net

Тема 3. Инфаркт миокарда.

Цель занятия:усвоение алгоритма решения основных задач в области диагностики, лечения, профилактики и реабилитации больных инфарктом миокарда.

Задачи:

Знать:

  1. определение инфаркта миокарда.

  2. классификацию инфаркта миокарда.

  3. патогенез инфаркта миокарда.

  4. варианты клинического течения инфаркта миокарда.

  5. диагностические критерии инфаркта миокарда.

  6. электрокардиографические признаки инфаркта миокарда.

  7. дифференциальный диагноз при инфаркте миокарда.

  8. осложнения инфаркта миокарда.

  9. исходы инфаркта миокарда.

  10. профилактику инфаркта миокарда.

  11. лечение инфаркта миокарда.

  12. неотложную помощь при инфаркте миокарда, кардиогенном шоке и острой сердечной недостаточности.

Уметь:

  1. выявить инфаркт миокарда путем физикального обследования, лабораторных и инструментальных методов исследования.

  2. установить предварительный диагноз у больных инфарктом миокарда.

  3. определять по ЭКГ локализацию и распространенность инфаркта миокарда.

  4. выполнять основные реанимационные мероприятия при инфаркте миокарда.

  5. оказать медицинскую помощь при инфаркте миокарда на догоспитальном этапе.

План изучения темы:

  1. Определение инфаркта миокарда.

  2. Классификация инфаркта миокарда.

  3. Патогенез инфаркта миокарда.

  4. Клинические варианты инфаркта миокарда.

  5. Диагностика инфаркта миокарда.

  6. Дифференциальная диагностика при инфаркте миокарда.

  7. Осложнения инфаркта миокарда.

  8. Лечение инфаркта миокарда.

  9. Профилактика инфаркта миокарда.

  10. Неотложная помощь при инфаркте миокарда, кардиогенном шоке и острой сердечной недостаточности.

Определение:

Острый инфаркт миокарда– острый процесс ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которого достаточны для развития постоянного повреждения (некроза) миокарда. (Рекомендации ВНОК, 2001 г.).

Острый коронарный синдром с подъемами сегмента ST.Это больные с наличием боли или других неприятных ощущений (дискомфорта) в грудной клетке и стойкими подъемами сегмента ST или "новой" (впервые возникшей или предположительно впервые возникшей) блокадой левой ножки пучка Гиса на ЭКГ. Стойкие подъемы сегмента ST отражают наличие острой полной окклюзии коронарной артерии. В большинстве случаев в итоге развивается инфаркт миокарда с зубцомQ. Целью лечения в данной ситуации является быстрое и стойкое восстановление просвета сосуда. Для этого используются тромболитические агенты (при отсутствии противопоказаний) или прямая ангиопластика (при наличии технических возможностей). (Рекомендации ВНОК, 2001 г.).

Острый коронарный синдром без подъемов сегмента ST.Это больные с наличием боли в грудной клетке и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии миокарда, но без подъемов сегмента ST. У них могут отмечаться стойкие или преходящие депрессии ST, инверсия, сглаженность или псевдонормализация зубца Т. ЭКГ при поступлении бывает и нормальной. Стратегия ведения таких больных заключается в устранении ишемии и симптомов, наблюдении с повторной (серийной) регистрацией электрокардиограмм и определением маркеров некроза миокарда (сердечных тропонинов и/или МВ-фракции креатинфосфокиназы). В большинстве случаев окончательным диагнозом будет инфаркт миокарда без зубцаQили нестабильная стенокардия. В лечении таких больных тромболитические агенты неэффективны и не используются. Лечебная тактика зависит от степени риска (тяжести состояния) больного. (Рекомендации ВНОК, 2001 г.).

Рецидивинфаркт миокарда–вариант болезни, при котором новые участки некроза миокарда возникают в сроки от от 72 ч. до 4 нед. после развития инфаркта миокарда, т.е. до окончания основных процессов рубцевания.

Повторныйинфаркт миокарда– появление новых участков некроза миокарда в сроки, превышающие 28 дней от начала предыдущего инфаркта. (МКБ Х).

Примечание: в зарубежной литературе обычно не разделяют рецидивирующие и повторные инфаркты, используя термин «recurrent» – возвратный, повторный, и иногда выделяя ранние и поздние повторные инфаркты миокарда.

Классификация инфаркта миокарда:

По распространенности:

  1. С зубцом Q(трансмуральный и крупноочаговый).

  2. Без зубца Q(мелкоочаговый).

По периодам (стадиям):

  1. Острейший (от нескольких часов до 2-3 суток при затяжном течении).

  2. Острый (обычно до 7 дней).

  3. Подострый (от 7 до 28 суток).

  4. Постинфарктный (от 29 суток и более от момента развития).

По локализации:

  1. Передний.

  2. Нижний (диафрагмальный).

  3. Задний.

  4. Изолированный инфаркт миокарда правого желудочка.

По характеру течения:

              1. С затяжным течением.

              2. Рецидивирующий.

              3. Повторный.

Эпидемиология:

В США в 2001 г. было зарегистрировано 1 миллион 680 тысяч пациентов, госпитализированных с острым коронарным синдромом. Примерно треть из них составляют больные острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. В РФ среди умерших в стационарах от болезней системы крообращения в 2001 году (177324 человека) доля умерших от острого инфаркта миокарда составила 20,7 %».

Клиническая картина:

Типиная – боль в груди продолжительностью более 20 минут при отсутствии определенной внесердечной или сердечной неатеросклеротической причины.

Атипичные варианты:

  1. Астматический.

  2. Гастралгический (абдоминальный).

  3. Аритмический.

  4. Церебральный.

  5. С атипичной локализацией боли.

  6. Бессимптомный.

Диагностика:

Сбор жалоб и анамнеза:

Оценка жалоб должна быть нацелена на боли и дискомфорт в грудной клетке и сопутствующие симптомы (одышку, сердцебиения, потоотделение, тошноту, рвоту, головокружение, слабость, чувство тревоги/страха), а сбор анамнеза – на выявление признаков предшествующей ишемии миокарда (указания в анамнезе на стенокардию, ранее перенесенные инфаркт миокарда, коронарное шунтирование, чрезкожные коронарные вмешательства). Должны учитываться наличие артериальной гипертензии, сахарного диабета, цереброваскулярной патологии, возможность острого расслоения аорты, риск кровотечения.

Физикальное исследованиенацелено на оценку общего состояния больного, характеристику показателей гемодинамики и поиск признаков, свидетельствующих о некоронарогенной природе заболевания (т.е. имеет дифференциально-диагностическое значение). Патогномоничных физикальных признаков инфаркта миокарда нет. При физикальном исследовании необходимо оценить тяжесть инфаркта миокарда и наличие осложнений.

Сбор жалоб, анамнеза и физикальное исследование не должны существенно задерживать лечебные мероприятия, в частности, проведение реваскуляризации.

Лабораторные методы исследования:

Биомаркеры некроза миокарда – сердечные тропонины, кретинфосфокиназа (КФК) и ее МВ-фракция, миоглобин, лактатдегидрогеназа (ЛДГ), аспартатаминотрансфераза (АСТ).

Для диагностики инфаркта миокарда в настоящее время рекомендованы только тропонины и МВ-КФК.

Кардиоспецифические тропонины (Iили Т) – метод выбора для диагностики некроза миокарда. Это сократительные белки кардиомиоцитов, не встречающиеся в других тканях и в норме в сыворотке крови не определяющиеся. Они появляются в сыворотке крови через 3 – 6 ч. после некроза миокарда и сохраняются в повышенной концентрации до 2 недель.

Миокардиальная фракция КФК (МВ-КФК) – обладает меньшей тканевой специфичностью по сравнению с тропонинами. Активность МВ-КФК начинает повышаться через 4 ч., достигает пика через 18 – 24 ч. и остается повышенной в течение 3 – 4 дней.

Определение общей КФК не рекомендуется из-за недостаточной специфичности.

Миоглобин – наиболее ранний, но неспецифичный маркер некроза миокарда, поэтому его определение имеет небольшое диагностическое значение.

Другие ферменты (ЛДГ, АСТ) не должны использоваться в диагностике инфаркта миокарда.

Всем больным с острым коронарным синдромом следует провести стандартный общий и биохимический анализы крови (скрининг на сахарный диабет, гиперхолестеринемию, оценка функции печени и почек). (Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных. Минздравсоцразвития РФ, 2007 г.).

Инструментальные методы исследования:

Электрокардиография. На ЭКГ могут выявляться признаки ишемии миокарда (изменения сегментаSTи зубца Т), и некроза миокарда (изменения комплексаQRS). У 10 % пациентов элевация сегментаSTне связана с инфарктом миокарда, почти половина больных инфарктом миокарда имеют неизмененную или малоинформативную ЭКГ.

Диагностические критерии острого инфаркта миокарда (Европейское общество кардиологов/Американская Коллегия Кардиологов):

Повышение и последующее снижение содержания в крови биохимических маркеров некроза миокарда (тропонинов или МВ-КФК) в сочетании с как минимум одним из следующих признаков:

  • клинической картиной ишемии миокарда,

  • появлением патологического зубца Qна ЭКГ,

  • ишемическими изменениями на ЭКГ (подъем или депрессии сегмента ST),

  • вмешательством на коронарных артериях (например, ангиопластика)

Другие инструментальные методы исследования:

    • Эхокардиография,

    • Рентгенография органов грудной клетки,

    • Сцинтиграфия миокарда с пирофосфатом технеция,

    • Коронарография,

    • Нагрузочные тесты перед выпиской.

Дифференциальный диагноз при остром инфаркте миокарда (Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных. Минздравсоцразвития РФ, 2007 г.):

Жизнеугрожающие состояния:

  1. Острое расслоение аорты.

  2. Тромбоэмболия легочной артерии.

  3. Прободная язва.

  4. Напряженный пневмоторакс.

  5. Разрыв пищевода с медиастинитом.

  6. Острый миокардит.

  7. Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Другие возможные причины болевого синдрома в грудной клетке:

  1. Гастроэзофагеальный рефлюкс.

  2. Спазм пищевода.

  3. Язвенная болезнь.

  4. Патология билиарной системы или поджелудочной железы.

  5. Остеохондроз шейного отдела позвоночника.

  6. Мышечно-скелетные синдромы.

  7. Гипервентиляция.

  8. Тиреоидит.

Лечение:

Цели:

  • Поддержание и/или восстановление (хотя бы частичное) проходимости пораженной коронарной артерии.

  • Увеличение кровотока через суженный просвет артерии.

  • Уменьшение потребности миокарда в кислороде.

  • Устранение клинических проявлений.

  • Профилактика осложнений и смерти.

Догоспитальный этап:

  • Обеспечение внутривенного доступа.

  • Ингаляции кислорода в течение первых 6 часов.

  • Адекватное обезболивание:

Нитраты (нитроглицерин или изосорбида динитрат) сублингвально или в виде спрея каждые 5 минут до 3 приемов, затем в/в инфузия со скоростью 5-10 мкг/мин.

Наркотические анальгетики (морфин в/в болюс 5-10 мг или промедол в/в болюс 5-10 мг).

  • Ацетилсалициловая кислота 300-325 мг разжевать.

  • Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда с подъемами сегмента ST.

  • Бета-адреноблокаторы внутрь или в\в.

Госпитальный этап:

Немедикаментозное лечение:

– покой (постельный режим в течение первых 12 ч с непрерывным мониторированием ЭКГ, более длительный постельный режим при продолжающихся болях в груди),

– отказ от курения,

– антигиперлипидемическая диета.

Медикаментозное лечение:

Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST:наркотические анальгетики (морфин), тромболитическая терапия (стрептокиназа, альтеплаза, проурокиназа), антиагреганты (ацетилсалициловая кислота; тиенопиридины – клопидогрель; блокаторыIIb/IIIaгликопротеиновых рецепторов тромбоцитов – абциксимаб, эптифибатид, тирофибан), бета-адреноблокаторы (первая доза – в/в, затем переход на пероральный прием), ингибиторы АПФ (при их непереносимости – антагонисты ангиотензиновых рецепторов – вальсартан, кандесартан), антикоагулянты (нефракционированный или низкомолекулярный гепарин), нитраты (нитроглицерин в/в в виде длительной инфузии), статины, недигидропиридиновые антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем – при неэффективности бета-блокаторов или противопоказаниях к их применению), транквилизаторы – для купирования синдрома тревоги.

Хирургическое лечение – баллонная ангиопластика со стентированием, коронарное шунтирование.

Острый инфаркт миокарда без подъема сегмента ST:наркотические анальгетики (морфин), антиагреганты (ацетилсалициловая кислота; тиенопиридины – клопидогрель; блокаторыIIb/IIIaгликопротеиновых рецепторов тромбоцитов – абциксимаб, эптифибатид, тирофибан), антикоагулянты (нефракционированный или низкомолекулярный гепарин), бета-адреноблокаторы (первая доза – в/в, затем переход на пероральный прием), нитраты (нитроглицерин в виде сублингвальных таблеток или спрея с последующей в/в инфузией), ингибиторы АПФ, статины, антагонисты кальция (амлодипиин, верапамил, дилтиазем – при неэффективности бета-блокаторов или противопоказаниях к их применению).

Хирургическое лечение – баллонная ангиопластика со стентированиеми, коронарное шунтирование.

Профилактика инфаркта миокарда:

Первичная:

  • прекращение курения,

  • нормализация липидного профиля,

  • адекватный контроль артериального давления,

  • нормализация уровня глюкозы у больных сахарным диабетом,

  • обследование пациентов, входящих в категорию высокого риска, с применением нагрузочных проб, а также выявление структурных изменений миокарда (например, гипертрофии левого желудочка, стеноза устья аорты).

Вторичная:рациональная медикаментозная терапия (применение ацетилсалициловой кислоты; бета-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ, статинов), реваскуляризация миокарда при необходимости, модификация факторов риска и диспансерное наблюдение.

Прогноз:

Смертность больных острым коронарным синдромом составляет 30 – 50 % за первый месяц; около половины этих смертей приходится на первые 2 часа заболевания, при этом большая часть больных погибает на догоспитальном этапе. Показатели общей смертности от острого коронарного синдрома существенно не изменились за последние десятилетия. Напротив, госпитальная летальность при остром инфаркте миокарда значительно снизилась: если до появления блоков интенсивной терапии в 60-е годы этот показатель составлял 25-30 %, то в «дотромболитическую» эру в середине 80-х гг. госпитальная летальность снизилась до 18 %, а в настоящее время на фоне современной терапии составляет 6 – 8 %. В Российской Федерации госпитальная летальность при остром инфаркте миокарда составляет 15 %.

Осложнения инфаркта миокарда:

Осложнения острейшего периода:

      1. Нарушения сердечного ритма (пароксизмальная желудочковая тахикардия, трепетание и фибрилляция желудочков).

      2. Острая сердечная недостаточность:

        1. Кардиогенный шок – истинный, аритмический и рефлекторный (болевой).

        2. Отек легких – альвеолярный и интерстициальный (сердечная астма).

Осложнения острого периода:

  1. Нарушения сердечного ритма и проводимости (пароксизмальная желудочковая тахикардия, трепетание и фибрилляция желудочков, трепетание и фибрилляция предсердий – мерцательная аритмия, атриовентрикулярные блокады).

  2. Острая сердечная недостаточность:

        1. Кардиогенный шок – истинный, аритмический и рефлекторный (болевой).

        2. Отек легких – альвеолярный и интерстициальный (сердечная астма).

  3. Разрывы сердца:

    1. Наружные (разрыв свободной стенки с развитием тампонады сердца).

    2. Внутренние (разрывы межжелудочковой перегородки и сосочковых мышц).

  4. Ранняя постинфарктная стенокардия.

  5. Острая аневризма сердца.

  6. Реактивный перикардит (pericarditisepistenocardicaКернига).

  7. Тромбоэмболические осложнения (в большом и малом круге кровообращения).

  8. Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта (парез желудка и кишечника, эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта с кровотечениями, реактивный панкреатит).

  9. Атония мочевого пузыря.

  10. Психические расстройства – соматогенные (симптоматические) психозы.

Осложнения подострого периода:

  1. Тромбоэндокардит с тромбоэмболическим синдромом.

  2. Постинфарктный аутоиммунный синдром Дресслера.

  3. Хроническая сердечная недостаточность.

  4. Формирование хронической аневризмы сердца.

  5. Пневмония.

  6. Психические нарушения – тревожно-депрессивные расстройства.

  7. Синдром передней стенки грудной клетки, синдром плеча.

Перечень знаний по итогам занятия.

Студент должен знать: патогенез, клинику, диагностику и принципы лечения неосложненного и осложненного инфаркта миокарда.

Перечень умений по итогам занятия.

Студент должен уметь:

  1. Выявить инфаркт миокарда путем физикального обследования, лабораторных и инструментальных методов исследования.

  2. Установить предварительный диагноз у больных инфарктом миокарда.

  3. Оказать медицинскую помощь при инфаркте миокарда на догоспитальном этапе.

Перечень практических навыков по итогам занятия.

Студент должен иметь навыки:

  1. Физикального обследования больных инфарктом миокарда.

  2. Расшифровки ЭКГ при остром инфаркте миокарда.

  3. Выполнения основных реанимационных мероприятий при инфаркте миокарда в условиях стоматологических учреждений.

  4. Диагностики инфаркта миокарда.

  5. Оказания неотложной помощи при инфаркте миокарда, кардиогенном шоке и острой сердечной недостаточности.

Вопросы для самостоятельной работы:

  1. Что такое инфаркт миокарда?

  2. Как классифицируется инфаркт миокарда по периодам, локализации и распространенности.

  3. Дайте характеристику типичному болевому синдрому при инфаркте миокарда?

  4. Какие атипичные варианты клинического течения инфаркта миокарда Вы знаете?

  5. Назовите три основных критерия диагностики острого инфаркта миокарда?

  6. Какой диагностический критерий при остром инфаркте миокарда является основным?

  7. Каковы основные электрокардиографические признаки инфаркта миокарда?

  8. Какие группы лекарственных препаратов используются для лечения больных инфарктом миокарда?

  9. Какие осложнения инфаркта миокарда Вы знаете в зависимости от периода заболевания?

  10. Дайте классификацию острой сердечной недостаточности по Killip.

Контроль конечного уровня знанийпроводится с помощью тестов и/или ситуационных задач.

Тестовый контроль по материалу темы (в тестовых заданиях необходимо выбрать один неправильный ответ):

  1. Для болевого синдрома при инфаркте миокарда характерны:

1) выраженная интенсивность боли

2) загрудинная локализация боли

3) боль сжимающего, давящего характера

4) боль уменьшается после приема нитроглицерина

5) часто боль сопровождается снижением АД, признаками шока

  1. Атипичные варианты инфаркта миокарда:

1) аритмический

2) нервно-психический

3) абдоминальный

4) астматический

5) цереброваскулярный

  1. Заболевания, с которыми необходимо в первую очередь дифференцировать инфаркт миокарда:

1) тромбоэмболия легочной артерии

2) расслаивающая аневризма аорты

3) плевропневмония

4) саркоидоз

5) перикардит

Ситуационные задачи по материалу темы:

Задача 1.

Больной А., 53 лет, в течение 16 суток находился на лечении в кардиологическом отделении по поводу острого инфаркта миокарда. При поступлении на ЭКГ: глубокий зубец QвIстандартном отведении и комплексQSс высоким подъемом сегментаSTв отведенияхV1 -V6. В последние дни самочувствие больного несколько улучшилось, боли в сердце не беспокоили. Однако на 16 - й день вновь возникли боли за грудиной и левее ее – выраженные, постоянные, без связи с физической нагрузкой. Появились также боли в левой аксиллярной области и под левой лопаткой, усиливающиеся при глубоких дыхательных движениях, сухой кашель. Температура повысилась до 37,7оС.

При аускультации сердца выслушивается «скребущий» систоло-диастолический шум. В легких в области проекции нижней доли слева – участок ослабления везикулярного дыхания. Там же определяются влажные мелкопузырчатые хрипы, а непосредственно во время вдоха и выдоха – слышен шум трения плевры. При рентгенологическом обследовании, которое ввиду тяжести заболевания проводилось в положении лежа, определяется участок инфильтрации легочной ткани в нижней доле левого легкого. В клиническом анализе крови: значительное ускорение СОЭ, умеренный лейкоцитоз без палочкоядерного сдвига.

Вопросы:

  1. Сформулируйте развёрнутый диагноз данного заболевания. О каком осложнении инфаркта миокарда идёт речь?

  2. Какие компоненты составляют осложнение, возникшее у больного?

  3. Патогенез этого осложнения? (выберите один или несколько правильных ответов)

1) развитие портальной гипертензии вследствие нарушения венозного оттока к сердцу;

2) развитие острой почечной недостаточности ввиду малого сердечного выброса;

3) сенсибилизация продуктами некроза с развитием иммунного воспаления плевры, перикарда и интерстициальной ткани легких.

  1. Какие изменения ЭКГ характерны для больных с данной патологией? (выберите один или несколько правильных ответов)

1) ЭКГ в форме синусоиды;

2) горизонтальная депрессия сегмента ST;

3) высокие подъемы сегмента STво многих отведениях.

  1. Врачебная тактика при лечении данного больного (общие принципы)?

Рекомендуемая литература:

Основная:

  1. Внутренние болезни / В.И. Маколкин, С.И. Овчаренко. – 5-е изд. – М.: Медицина, 2005. – 591 с.

  2. Внутренние болезни: Учебник: В 2 т. / Под. ред. А.И. Мартынова, Н.А. Мухина, В.С. Моисеева. – М.: МЕДпресс-информ, 2001.

Дополнительная:

  1. Основные классификации внутренних болезней / В.Ф. Виноградов, Л.Е Смирнова. Учебно-методическое пособие. – Тверь: «Фактор», 2006. – 72 с.

  2. Инфаркт миокарда / А.Л. Сыркин. – М.: Медицинское информационное агентство, 2003. – 466 с.

  3. Электрокардиография / В.В. Мурашко, А.В. Струтынский. – М.: «Мед. Пресс», 1998.

studfiles.net

Инфаркт миокарда

Такой диагноз устанавливают при наличии клинических и (или) лабораторных (изменение активности ферментов) и электрокардиографических данных, свидетельствующих о возникновении очага некроза в миокарде, крупного или мелкого. Если в случае возникновения инфаркта больной не будет в максимально короткие сроки госпитализирован в ОРИТ, возможно развитие тяжелых осложнений и велика вероятность летального исхода.

Крупноочаговый (трансмуральный) инфаркт миокарда обосновывается патогномоничными изменениями ЭКГ или специфическим повышением активности ферментов в сыворотке крови (определённых фракций креатинфосфокиназы, лактатдегидрогеназы и др.) даже при нетипичной клинической картине.

Перечисленные ферменты — это ферменты окислительно-восстановительных реакций. В нормальных условиях они обнаруживаются только внутри клетки. Если клетка разрушается (например, при некрозе), то эти ферменты высвобождаются и определяются лабораторно. Увеличение концентраций этих ферментов в крови при инфаркте миокарда получило название резорбционно-некротического синдрома[16].

Диагноз мелкоочагового инфаркта миокарда ставится при развивающихся в динамике изменениях сегмента SТ или зубца Т без патологических изменений комплекса QRS, но при наличии типичных изменений активности ферментов.

Постинфарктный кардиосклероз

Указание на постинфарктный кардиосклероз как осложнение ИБС вносят в диагноз не ранее чем через 2 месяца со дня возникновения инфаркта миокарда. Диагноз постинфарктного кардиосклероза как самостоятельной клинической формы ИБС устанавливают в том случае, если стенокардия и другие предусмотренные классификацией формы ИБС у больного отсутствуют, но имеются клинические и электрокардиографические признаки очагового склероза миокарда (устойчивые нарушения ритма, проводимости, хроническая сердечная недостаточность, признаки рубцовых изменений миокарда на ЭКГ). Если в отдалённом периоде обследования больного электрокардиографические признаки перенесённого инфаркта отсутствуют, то диагноз может быть обоснован данными медицинской документации, относящейся к периоду острого инфаркта миокарда. В диагнозе указывается на наличие хронической аневризмы сердца, внутренних разрывов миокарда, дисфункции папиллярных мышц сердца, внутрисердечного тромбоза, определяется характер нарушений проводимости и сердечного ритма, форма и стадия сердечной недостаточности.

Аритмическая форма

Аритмия сердца или признаки левожелудочковой сердечной недостаточности (в виде приступов одышки, сердечной астмы, отека легкого) возникают как эквиваленты приступов стенокардии напряжения или спонтанной стенокардии. Диагностика этих форм трудна и окончательно формируется на основании совокупности результатов электрокардиографического исследования в пробах с нагрузкой или при мониторном наблюдении и данных селективной коронарографии.

Диагностика

Клинические симптомы

Жалобы

Иррадиация боли при ИБС. Интенсивность цвета показывает частоту встречаемости иррадиаций в эту область.

Наиболее характерными жалобами при ишемической болезни сердца являются:

  • загрудинная боль, связанная с физической нагрузкой или стрессовыми ситуациями

  • одышка

  • Перебои в работе сердца, ощущение нарушения ритма, слабость

  • Признаки сердечной недостаточности, например как отёки, начинающиеся с нижних конечностей, вынужденное положение сидя.

Анамнез

Из данных анамнеза большое значение имеют продолжительность и характер болей, одышки или аритмии, связь их с физической нагрузкой, объём физической нагрузки, который пациент может выдержать без возникновения приступа, эффективность различных лекарственных средств при возникновении приступа (в частности, эффективность нитроглицерина). Важно выяснить наличие факторов риска.

Физикальное исследование

При физикальном исследовании возможно выявление признаков сердечной недостаточности (влажные хрипы и крепитация в нижних отделах лёгких, «сердечные» отёки, гепатомегалия — увеличение печени). Объективных симптомов, характерных именно для ишемической болезни сердца, не требующих лабораторного или инструментального обследования, нет. Любое подозрение на ишемическую болезнь сердца требует выполнения электрокардиографии.

Электрокардиография

ЭКГ — непрямой метод исследования, то есть он не говорит сколько клеток миокарда погибло, но позволяет оценить некоторые функции миокарда (автоматизма и с некоторыми допущениями — проведения). Для диагностики большинства других, помимо ИБС, но часто сочетающихся с ИБС патологических состояний миокарда (кардиомиопатий, гипертрофии миокарда и некоторых других заболеваний), ЭКГ несёт вспомогательную функцию, и необходимы также УЗИ и другие методы.

Некоторые электрокардиографические признаки острого инфаркта миокарда

Характерным признаком крупноочагового инфаркта миокарда (трансмурального) является наличие на ЭКГ патологического зубца Q.

  1. в I отведении:

  • есть патологический зубец Q (>0.03 c, амплитуда превышает 1/3 амплитуды зубца R)

  • есть отрицательный зубец T.

  • во II отведении есть патологический зубец Q (>0.03 c, амплитуда превышает 1/4 R-зубца)

  • в III отведении есть патологический зубец Q (>0.03 c, амплитуда превышает 1/2 R-зубца)

  • в отведениях V1,V2,V3 есть зубец QS или QR и при этом зубец T отрицательный.

  • в отведениях V4,V5,V6 есть патологический зубец Q (>0.04 c) и отрицательный зубец T.

    Зубец T позволяет в динамике определять стадию процесса. Например, во II отведении: в острейшей стадии инфаркта миокарда — он резко положителен (кривая Парди, «кошачья спинка»), в острой — отрицателен (обычно с меньшей амплитудой), в подострую стадию и стадию рубцевания T-зубец поднимается к изолинии, но чаще не достигает её (если имеется крупноочаговый инфаркт). Патологический зубец Q и слабо выраженный отрицательный зубец T, которые не изменяются в течение нескольких дней, — электрокардиографический признак рубца, в ткани миокарда.

    Подъем ST при остром инфаркте миокарда.

    Депрессия ST (отмечена стрелкой) — характерный признак ишемии миокарда. Приведена ЭКГ в грудных отведениях.

    Данные ЭКГ являются объективным инструментальным критерием наличия инфаркта миокарда, давности повреждения, и его локализации.

  • studfiles.net

    ЭКГ при ИМ

    ЭКГ - диагностика при подозрении на инфаркт миокарда

    И. Могельванг, М.Д. Кардиолог отделения интенсивной терапии Госпиталя Хвидовре 1988

    Ишемическая болезнь сердца (ИБС)

    Основная причина ИБС - обструктивные повреждения главных коронарных артерий и их ветвей.

    Прогноз при ИБС определяется:

    • числом значительно стенозированных коронарных артерий

    • функциональным состоянием миокарда

    ЭКГ дает следующую информацию о состоянии миокарда:

    • потенциально ишемизированный миокард

    • ишемизированный миокард

    • острый инфаркт миокарда (ИМ)

    • перенесенный инфаркт миокарда

    Далее ЭКГ дает информацию о:

    Информация, которая имеет значение для лечения, контроля и прогнозирования.

    1.НОРМАЛЬНАЯ КОРОНАРНАЯ АРТЕРИЯ, ЗДОРОВЫЙ МИОКАРД

     

    2.СУБЭНДОКАРДИНАЛЬНАЯ ИШЕМИЯ

     например, стенокардия напряжения

     

    3.ТРАНСМУРАЛЬНАЯ ИШЕМИЯ

     например, начальная фаза острого инфаркта миокарда

     например, вариантная стенокардия

     

    4.СУБЭНДОКАРДИАЛЬНЫЙ ИНФАРКТ

     

    5.ТРАНСМУРАЛЬНЫЙ ИНФАРКТ

    Левый желудочек

    При ИБС прежде всего поражается миокард левого желудочка.

    Левый желудочек можно разделить на сегменты:

    • Септальный сегмент

    • Апикальный сегмент

    • Латеральный сегмент

    • Задний сегмент

    • Нижний сегмент

    Первые 3 сегмента составляют переднюю стенку, а последние 3 - заднюю стенку. Латеральный сегмент, таким образом может быть вовлечен в инфаркт передней стенки, а также инфаркт задней стенки.

    СЕГМЕНТЫ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

    ЗАД: Задний СЕПТ: Септальный НИЖ: Нижний ПЕР: Передний АПИКАЛ: Апикальный ЛАТ: Латеральный

    ОТВЕДЕНИЯ ЭКГ

    Отведения ЭКГ могут быть униполярными (производные одной точки), в этом случае они обозначаются буквой "V" (по начальной букве слова "voltage").

    Классические отведения ЭКГ являются биполярными (производные двух точек). Они обозначаются римскими цифрами: I, II, III.

    А: усиленное

    V: униполярное отведение

    R: правое (правая рука)

    L: левое (левая рука)

    F: нога (левая нога)

    V1-V6: униполярные грудные отведения

    Отведения ЭКГ выявляют изменения во фронтальной и горизонтальной плоскостях.

    I

    Рука к руке

    Латеральный сегмент, перегородка

    II

    Правая рука -> левая нога

    III

    Левая рука -> левая нога

    Нижний сегмент

    AVR

    (Усиленное униполярное) правая рука

    Внимание! Возможна неправильная интерпритация

    AVL

    (Усиленное униполярное) левая рука

    Латеральный сегмент

    AVF

    (Усиленное униполярное) левая нога

    Нижний сегмент

    V1

    (Униполярное) у правого края грудины

    Перегородка/Задний сегмент*

    V2

    (Униполярное)

    V3

    (Униполярное)

    V4

    (Униполярное)

    Верхушка

    V5

    (Униполярное)

    V6

    (Униполярное) по левой средней аксиллярной линии

    Латеральный сегмент

    * - V1-V3 зеркальное изображение изменений заднего сегмента

    Отведения ЭКГ во фронтальной плоскости

    Отведения от ноги (II, III, AVF) выявляют состояние нижнего сегмента ("посмотрите вверх на диафрагму").

    Отведения от левой руки выявляют состояние латерального сегмента и перегородки.

    Отведения ЭКГ в грризонтальной плоскости

    V1-V3

     Показывает ПЕРЕГОРОДКУ в прямой проекции

     Показывает ЗАДНИЙ СЕГМЕНТ в обратной проекции (в зеркальном изображении по изоэлектрической линии)

    ЗЕРКАЛЬНОЕ ИЗОБРАЖЕНИЕ(со специфическим диагностическим значением, выявляемым в отведениях V1-V3, см. далее)

    Поперечное сечение правого и левого желудочков & Сегменты левого желудочка:

    ПЖ: правый желудочек ЛЖ: левый желудочек ЗПМ: задняя папиллярная мышца ППМ: передняя папиллярная мышца

    ЗАД: Задний СЕПТ: Септальный НИЖ: Нижний ПЕР: Передний АПИКАЛ: Апикальный ЛАТ: Латеральный

    Отношение между отведениями ЭКГ и сегментами левого желудочка

    * - Зеркальные картины

    Глубина и размеры

    КАЧЕСТВЕННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЭКГ

    КОЛИЧЕСТВЕННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЭКГ

    ЛОКАЛИЗАЦИЯ ИНФАРКТА: ПЕРЕДНЯЯ СТЕНКА

    ЛОКАЛИЗАЦИЯ ИНФАРКТА: ЗАДНЯЯ СТЕНКА

    V1-V3; ЧАСТЫЕ ТРУДНОСТИ

    Инфаркт и блокада ножек пучка Гисса (БНП)

    БНП характеризуется широким QRS-комплексом (0,12 сек).

    Блокаду правой ножки (БПН) и левой ножки (БЛН) можно различить по отведению V1.

    БПН характеризуется положительным широким QRS-комплексом, а БЛН - отрицательным QRS-комплексом в отведении V1.

    Наиболее часто ЭКГ не несет информации об инфаркте при БЛН в отличие от БПН.

    Изменения ЭКГ при инфаркте миокарда с течением времени

    Инфаркт миокарда и немая ЭКГ

    Инфаркт миокарда может развиваться без появлений каких-либо специфических изменений на ЭКГ в случае с БЛН, но также и в других случаях.

    Варианты ЭКГ при инфаркте миокарда:

    • субэндокардиальный ИМ

    • трансмуральный ИМ

    • БЛН

    • без специфических изменений

    ЭКГ при подозрении на ишемическую болезнь сердца

    Специфические признаки ишемической болезни сердца:

    В случае инфаркта:

    Нижнезадний ИМ

     Нижний ИМ

     Задний ИМ  

    II, III, AVF Зеркальная картина V1-V3

    Передний ИМ

     Латеральный ИМ

     Апикальный ИМ

     Септальный ИМ

    I, AVL, V4-V6 V3-V4 V1-V3

    Дифференциальный диагноз

    КЛЮЧ ЭКГ-ДИАГНОСТИКИ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

     

    1

    2

    3

    4

    5

    6

    7

    8

    9

    10

    11

    12

    I

    STL

     

     

     

     

    KopT

     

     

    STГ

     

     

    Q

    II

     

    STL

    KopT

    KopT

    KopT

     

    STГ

     

     

    Q

     

     

    III

     

    STL

    KopT

    KopT

    KopT

     

    STГ

     

     

    Q

     

     

    AVL

    STL

     

     

     

     

    KopT

     

     

    STГ

     

     

    Q

    AVF

     

    STL

    KopT

    KopT

    KopT

     

    STГ

     

     

    Q

     

     

    V1-V3

    STL

     

     

    ПД KopT

    ПД KopT

    KopT

     

    ПД KopT

    STГ

     

    ПДQ

    Q

    V1-V3

    STL

    STL

     

     

    KopT

    KopT

     

     

    STГ

     

     

    Q

    ПД KopT - подозрение на KopT

    Состояния:

    Символы ЭКГ:

    1. Ишемия переднего сегмента

    2. Ишемия нижнего сегмента

    3. Субэндокардиальный нижний ИМ

    4. Субэндокардиальный нижне-задний ИМ

    5. Субэндокардиальный нижне-задне-латеральный ИМ

    6. Субэндокардиальный пердний инфаркт (распространенный)

    7. Острый нижний ИМ

    8. Острый задний ИМ

    9. Острый пердний ИМ

    10. Трансмуральный нижний ИМ

    11. Трансмуральный задний ИМ

    12. Трансмуральный передний ИМ

    (распространенный) (септально-апикально-латеральный)

    * Зеркальная картина (зер) STГвидна не только при заднем ИМ, в этом случае это называется реципрокными изменениями. Для упрощения это выпущено в контексте. Зеркальное изображение STГи STLне возможно отличить.

    studfiles.net


    Twitter
    Нравится

    Поиск по сайту

    Email рассылка

    Узнавай первым

    об обновлениях на сайте по Email БЕСПЛАТНО! Как только на сайте появятся новые посты, видео или фото, Ты сразу же будешь извещен об этом одним из первых.

    Подробнее об этом

    Новое на форуме

    Нет сообщений для показа